Диссоциация: виды, норма, патология, континуум-гипотеза, диагностика

История. Основоположником научного изучения феномена диссоциации считается ученик Мессмера Пюисегюр, описавший явление сомнамбулизма. Позже Зигмунд Фрейд и Блейлер, работая в клинике Шарко, сосредотачивали свое внимание на диссоциативных и конверсионных симптомах женщин с истерией.

Системное изучение диссоциативных проявлений, построение концепции диссоциации, принадлежит Пьеру Жане (он изучал конверсии, амнезии, фуги, «последовательные существования», ввел понятие «альтернирующие личности»). Он связывал диссоциацию с действием травмы. Американские ученые Борис Сидис и Мортон Принц продолжили разработку концепции Жане.

В 30-е годы ХХ века диссоциация перестает быть объектом пристального академического изучения, но остается в поле внимания клиницистов (Абелес, Шильдер, Канцер). С начала 60-х годов интерес к данному феномену вновь возрос, так как росло количество зарегистрированных случаев диагноза диссоциативной патологии (множественное расстройство идентичности), ПТСР, психотравмы (Патнэм, Хилгард).

Определения.

«Большой толковый психологический словарь» (Ребер, 2000) определяет диссоциацию как процесс, который «обычно используется для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует независимо».

Каплан и Сэдок в книге «Пособие по клинической психиатрии» дается определение: «Диссоциация – разведение, разобщение связей, бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нарушению обычных взаимосвязей…».

Американская Психиатрическая Ассоциация определяет диссоциацию как «нарушение функций сознания, осознания подлинности своего эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается».

«Критический словарь психоанализа» (Райкрофт) дает следующее определение диссоциации: «1. Такое состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными; 2. Защитный процесс, ведущий к состоянию 1.».

Людвиг рассматривал диссоциацию как процесс, из-за которого определенные психические функции, которые в обычном состоянии интегрированы с другими функциями, действуют относительно обособленно или автоматически и находятся вне контроля сознания человека и процессов воспроизведения памяти.

Он охарактеризовал диссоциативные состояния:

Нарушением чувства времени;
Нарушением потери контроля над собственным поведением;
Изменением мышления, где доминируют архаические формы;
Изменением эмоциональной экспрессивности;
Изменением образа телесности;
Нарушением восприятия;
Изменением смысла и/или значимости актуальных ситуаций, имевших место в прошлом;
Чувством регрессии;
Высокой гипнабельностью.

Рассмотрев некоторые определения можно сделать вывод, что диссоциация – это сепарация интегрированных в норме психических функций. Вопрос масштаба сепарации представлен континуумом и «расщеплением».

Необходимо также сказать о термине «схизис» («расщепление»). Для наглядности и дифференцировки понятий «диссоциация» и «схизис» хочется привести (вольная интерпретация) высказывание Жане: «диссоциация и схизис – молярное и молекулярное расщепление. Молярное – истерическое, а молекулярное – шизофреническое». Думаю, подобная аналогия очень красочно «разводит» эти определения, определяя качественную и количественную характеристики процесса.

Гипотеза континуума. Изначально диссоциацию рассматривали как «описательный конструкт», в который входили психопатологические феномены со сходными проявлениями. Затем данные феномены смогли расположить на континууме «норма-патология». Так данный континуум получил название «диссоциативный континуум». На одной стороне этого континуума располагаются «нормальные» проявления диссоциации (абсорбция, забывчивость, рассеянность), а на другом – «тяжелые» проявления диссоциативной патологии (множественное расстройство идентичности, фуга, амнезии и др.). Середина представлена феноменами, «разброс» проявлений которых можно расположить на континууме по всей его протяженности: трансы, одержимость, сомнамбулизм, чувство «выхода из тела» и околосмертные переживания и др феномены, которые могут быть как самостоятельным симптомом или явлением в жизни человека, так и быть частью или предиктором тяжелых расстройств континуальной шкалы. Более подробно феномены, симптомы и тяжелые патологии мы рассмотрим во второй и третьей частях статьи.

На первый взгляд данная гипотеза кажется стройной и логичной, но практическое изучение большого количества пациентов обнаружило, что механизмы формирования патологической диссоциации отличаются от механизмов «нормальной» диссоциации. Исходя из этих данных возникает логичный вопрос: можно ли рассматривать единый континуум, если механизмы отличаются? Ответа на данный вопрос до сих пор нет. Различные теоретики и практики придерживаются разных лагерей, приводя аргументы «за» и «против». Это произвольный выбор каждого, кто обращается к теме диссоциации.

Данная таблица свидетельствует в пользу континуум-гипотезы. О методике DES (Dissociative Experience Scale) более подробно и ссылка на тест в конце статьи.

Функции диссоциации. Клиницисты (Франкенталь, Клафт, Шпейгель, Людвиг), работающие с людьми, перенесшими психотравму, и сами жертвы насилия отмечают адаптивный характер диссоциации (Франкл о событиях в концлагере), особенно, когда он является ответом на экстремальные психотравмирующие ситуации.

Людвиг выделил 7 адаптивных функций диссоциации:

Автоматизация определенных типов поведения;
Эффективность и экономичность предпринимаемых усилий;
Разрешение непереносимых конфликтов;
Бегство от гнета реальности;
Изоляция катастрофических переживаний;
Катарсическая разрядка некоторых чувств;
Усиление чувства слияния с толпой (подавление индивидуального Я ради достижения групповой идентичности, больше восприимчивой к суггестии).

Эти функции можно рассматривать и как «первичную» и как «вторичную» выгоды при терапии, воспринимать их как мишени терапии. Они могут быть своего рода «лазейками», через которые можно проводить психотерапию, погружаясь во внутренний мир клиента с диссоциативными симптомами.

Диссоциативные феномены (полюс «относительной нормы» и феномены, которые по своей выраженности могут располагаться на всем протяжении континуума).

Сюда относят: абсорбцию, рассеянность, анельгезии (конверсии), «чувство выхода из тела» или околосмертные переживания, одержимость, гипноидные и трансовые состояния, сомнамбулизм. Данные симптомы и состояния могут встречаться как в виде самостоятельных особенностей личности (симптомов), так и являться частью более крупных синдромов и расстройств личности, находящихся на противоположном полюсе диссоциативного континуума.

Феномены данной группы легли в основу Шкалы диссоциации (DES), о которой речь пойдет в конце статьи, где будет дана ссылка на данную методику. Вы можете оценить степень личной диссоциации в вашей жизни.

Рассмотрим некоторые из перечисленных состояний.

Абсорбция (тотальная «поглощенность» чем-либо). Это состояние внимания, характеризующееся тотальной «поглощенностью», вовлеченностью в какое-либо действие или процесс, включая напряженность сознания и вовлеченность в деятельность.

Данное состояние характеризуется:

Однонаправленностью сознания, внимания и деятельности;
Узким объемом внимания;
Высокой «поглощенностью» ситуацией или процессом;
Необычностью состояния сознания;
Прекращением любой внутренне инициируемой деятельности (в отличие от концентрации внимания, где Я прикладывает усилие и использует когнитивную переработку информации);
Реактивностью, а не вовлеченностью (растворение Я);
Тотальным недифференцируемым состоянием внимания и слиянием с внешним объектом.

Процесс наслаждения (состояние экстаза) чем-либо хорошо описывает состояние абсорбции, так как он подразумевает тотальное «слияние» с объектом наслаждения (экстатическое), без концентрации внимания и сознательного компонента. Это дифференцирует состояние абсорбции от простой сконцентрированности внимания.

Рассеянность. В рамках диссоциативных состояний рассматриваются два вида рассеянности:

Когда человек поглощен мечтательностью, грезами наяву;
Когда человек в состоянии «пустого взгляда».

Пример такого состояния: при чтении у человека приходит осознание, что им прочитано несколько страниц книги, и он абсолютно не помнит, что читал и смысл текста, пребывая в «своих мыслях». Знакомо?! Или второй пример, когда в дороге, смотря в окно на мелькающие деревья и телеграфные столбы, как бы «пропадаешь» из реальности на какое-то время.

Одержимость. Довольно часто встречающееся состояние, которое по своим проявлениям, может рассматриваться на протяжении всего континуума: от нормы, до патологии. Элленбергер, изучавший развитее современной динамической психиатрии, считает, что ее корнями являются древние практики экзорцизма, особенности культуры и религии. Выделяют два типа одержимости (Остеррейх, Элленбергер):

«Сомнамбулический» (истерический). Полная потеря своего Я. Человек – марионетка овладевшей им сущности. Как правило, сопровождается амнезией эпизода одержимости;
Сознательный. Самосознание остается сохранным, однако присутствует чувство, что в Я вторглась посторонняя сила, с которой субъект борется. Амнезии нет.

Сюда же относят состояния, возникающие в результате групповых религиозных обрядов и церемоний, состояния медиумов, шаманов и т.д.

Многие исследователи интересовались вопросом взаимосвязи между состоянием одержимости и психическими расстройствами. На этот счет существует много различных точек зрения и теорий. Авторитетные специалисты в области психологии и психиатрии (Паттисон, Третован, Енох, Винтроб) располагают состояние одержимости, как и другие диссоциативные состояния, вдоль всей протяженности континуума, на одном полюсе которого зафиксированы, по сути, нормальные и культурально приемлемые переживания, а на другом – крайние формы психопатологии.

«Выход из тела» и околосмертные переживания. Это состояния, когда человек воспринимает свое сознание (или душу) отделившимися от физического тела или находящимися вне его. Такие состояния часто наблюдаются в картине хронических и тяжелых диссоциативных расстройств (речь о которых пойдет в Части 2), таких как синдром деперсонализации и множественное расстройство идентичности.

У лиц, не страдающих тяжелыми психическими расстройствами, переживание «выхода из тела» часто возникает в состоянии физической релаксации и глубокого покоя (переживания очень реалистичны и похоже на сновидения).

К этой группе относят переживания во время клинической смерти, медитационные практики «выхода из тела», состояния в первые часы после психотравмы и насилия.

Согласно психологическим концепциям, феномен «выхода из тела» представляет собой состояние сознания, которое, по сути, является галлюцинаторным. Взгляд науки и некоторых видов культуры на этот вопрос является неоднозначным.

Гипноидные и трансовые состояния. Это состояния, возникающие как защитные от действий сильных подавленных (вытесненных) аффектов [сексуальных, агрессивных], воспоминаний о психотравме и т.д. Имеют непосредственное отношение к гистрионным формам расстройств (истерия), ПТСР, острым реакциям на стресс.

"В МКБ-10 транс определяется как диссоциативное расстройство, заключающееся в преходящем изменении сознания, которое отличается:

Утратой чувства собственной идентичности;
Сужением сознания в отношении восприятия непосредственного окружения или необычно суженной и избирательной фокусировкой на внешних раздражителях;
Ограничением повторяющегося репертуара движений и речи;
Все эти проявления – непроизвольны и нежелательны для субъекта, они не включены в религиозные или иные культурно приемлемые обычаи или представляют собой ситуативно нежелательные их продолжения;
Отсутствует связь с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами шизофренического или аффективного круга" [4].

Сомнамбулизм. В DSM-IV сомнамбулизм относится к рубрике «Расстройства сна» и отнесено к первичным расстройствам сна, в частности, к парасомниям. В МКБ-10 - в рубрику «Расстройства сна неорганической природы».

"Его характеризуют критерии:

Повторяющиеся эпизоды (два и более), в которых пациенты покидают постель во время сна, демонстрируя автоматизированные, в разной степени неосмысленные моторные акты;
Во время такого эпизода пациенты чаще всего имеют застывшее, пустое выражение лица, или относительно мало реагируют на усилия окружающих повлиять на их состояние или войти с ними в контакт, их трудно разбудить;
При пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод амнезируется;
Сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя в начале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки;
Отсутствуют признаки органического мозгового нарушения, включая эпилепсию и деменцию" [4].

Обычно сомнабулизм встречается у детей до 10 лет, при взрослении он исчезает. Если он остается во взрослом возрасте – это показатель психической травмы в анамнезе и предиктор психопатологических расстройств. При сложно организованном поведении во время эпизодов снохождения следует обратить внимание на наличие множественного расстройства идентичности. Ряд авторов (Патнем) указывают, что у большинства лиц с множественным расстройством идентичности в анамнезе наблюдался сомнамбулизм. Этим вызвано рассмотрение «Сомнамбулизма» в контексте диссоциативных патологий, хотя данный феномен не входит в группу «Диссоциативные расстройства» в классификаторах психических расстройств.

Мы рассмотрели начальный полюс континуума диссоциативных феноменов («норма») и его середину (между «нормой» и «патологией»), которая представлена и самостоятельными, так сказать «изолированными» явлениями в жизни человека, и являющимися частью патологии (симптомами) другого полюса, речь о котором пойдет в третьей части статьи.

Диссоциативные формы патологии (полюс «выраженной и хронической патологии»).

Сюда относят: психогенные амнезии, психогенные фуги, деперсонализационное расстройство, неуточненное диссоциативное расстройство, расстройство множественной личности (диссоциативное личностное расстройство), некоторые бредовые расстройства.

Психогенная амнезия. Это внезапная неспособность вспомнить важную личную информацию, настолько обширную, что она не может быть отнесена к простой забывчивости, при этом нарушение памяти не обусловлено соматическим состоянием и употреблением ПАВ. Как правило, забытая информация связана с идентичностью человека и касается его имени, возраста, семейного положения и т.д. При этом остается неповрежденной способность к воспроизведению общих сведений и знаний, что является основным признаком, отличающим психогенную амнезию от расстройств, обусловленных органическими причинами, при которых, прежде всего, забывается информация общего свойства, а способность воспроизведения личной информации утрачивается в последнюю очередь.

"Диагностические критерии диссоциативной амнезии по МКБ-10:

Частичная или полная амнезия травматических стрессовых импульсов;
При всей вариабельности проявлений амнезия носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной забывчивостью или симулятивным поведением" [4].

Обычно начало психогенной амнезии бывает внезапным и следует сразу после завершения травматического события. При этом человек иногда испытывает необычные соматические ощущения, головокружение, головные боли и чувство деперсонализации.

В профессиональной литературе выделяют 4 типа психогенных амнезий:

Локализованная. Человек не помнит ничего из происходившего в определенный период времени, обычно в первые часы после психотравмирующего события;
Избирательная. Человек забывает что-то, но не все из происходившего в определенный период;
Генерализованная. Человек полностью забывает историю своей жизни;
Континуальная. Человек не помнит ничего из собственного прошлого, что имело место до какого-то определенного момента.

Генерализованная и континуальная виды амнезии встречаются редко.

Следует указать, что сам человек с амнезией осознает факт того, что не может вспомнить важную личную информацию, чего нет при фуге.

Механизм амнестирования схож с механизмом конверсии, за тем исключением, что избегание травмирующей информации осуществляется не через соматизацию, а через вытеснение (репрессию).

Психогенная фуга. Состояние без органических нарушений, характеризующееся покиданием своего привычного места обитания с изменениями личностной идентичности, причем новая идентичность затормаживает и «выключает» исходную идентичность. Случайный посторонний человек, скорее всего, не заметит ничего странного и необычного в поведении человека в состоянии фуги.

В отличие от лиц с диссоциативной амнезией, человек в состоянии фуги не осознает, что не может вспомнить некую важную информацию о себе. Часто фуга может входить в состав множественного расстройства идентичности как симптом.

Критерии по DSM-IV:

Внезапный, неожиданный уход человека из дома или с работы с последующей неспособностью вспомнить произошедшее;
Смутное представление о личностной идентификации или присвоение (частичное или полное) новых идентификационных качеств.

Состоянию фуги по большей части непосредственно предшествует острое травматическое событие. По данным Американской Психиатрической Ассоциации (АРА), частота встречаемости данного расстройства заметно возрастает во время войн или природных катаклизмов (катастроф).

Деперсонализационное расстройство (и дереализация). Расстройство связано с изменением восприятия самого себя, чувства реальности в отношении себя, как будто погруженность в сон, отчужденность. Человек при этом может испытывать сенсорные нарушения (анестезии и парастезии), изменения восприятия размеров тела или отельных частей, ощущение пребывания «вне тела», чувство утраты контроля над функциями тела, чувство «психической пустоты».

Синдром деперсонализации часто связан с перенесенной в детстве психической травмой или насилием.

В МКБ-10 данный синдром включен в рубрику «Другие невротические расстройства» и ему соответствуют следующие критерии:

"Имеется не менее чем один из двух признаков: а) ощущение, что осознание себя, свои чувства и ощущения отделены, чужды, не пренадлежат себе, неприятно утрачены, ощущения подыгрывания в каком-то спектакле; б) ощущение недействительности окружающего, оно воспринимается как будто через пелену, пленку; объекты выглядят безжизненными, бесцветными, однотонными, искаженными, лишенными интереса, люди – актерами на какой-то сцене;
Сохраняется осознание того, что изменения во вне не вызваны другими лицами и силами;
Диагноз не ставится, если нарушение соответствует признакам других расстройств – состоянию органической спутанности, интоксикации алкоголем или другими ПАВ, шизофрении и аффективных психозов, тревожных расстройств, эпилепсии или отчетливого переутомления" [4].

Как правило, начало деперсонализационного синдрома является резким, а возвращение в нормальное состояние постепенным. Только около 10% пациентов с данным синдромом отмечают у себя устойчивое чувство деперсонализации. Нередко ощущение отстраненности от себя сопровождается дереализацией: чувством нереальности или отделенности от окружающего мира, однако такое состояние дереализации может возникнуть и независимо от деперсонализации.

Неуточненное диссоциативное расстройство. Это дополнительная диагностическая группа, охватывающая несколько диссоциативных феноменов, которые не соответствуют описанию основных вышеперечисленных диссоциативных расстройств. Вместе с ним для них свойственны диссоциативные изменения интегрированных в норме функций идентичности, памяти и сознания.

К таким расстройствам относятся:

Диссоциативное расстройство идентификации, при котором вторая личность никогда не принимает на себя полного контроля или отсутствует амнезия на важную информацию;
Дереализацию, не сопровождающуюся деперсонализацией;
Диссоциативные состояния в результате интенсивного внушения («промывка мозгов», захват заложников, вовлеченность в секту и др.);
Трансы (медиумические, гипнотические, аутогипнотические). Подобные состояния мы рассмотрели выше;
Состояния одержимости, в т.ч. культурно обусловленные (амок, лата, виндиго и др.);
Ступор, потрю сознания или кому, не связанные с соматоневрологическим заболеванием;
Фугу с сохранением памяти на свое прошлое и без перевоплощения в другую личность;
Синдром Ганзера (умышленная демонстрация соматической или психической патологии), сочетающийся с амнезией, дезориентировкой, нарушением восприятия, фугами и конверсионными симптомами.

Некоторые бредовые расстройства. Сюда относятся некоторые виды бредовых расстройств, включающих в свою основу диссоциативные процессы:

Синдром Капгра – убежденность в подмене двойником некоей персоны, как правило, близкого родственника, обычно являющегося ключевой фигурой в жизни человека, обладателя данного синдрома;
Индуцированный бред или бред на двоих. Передача бреда от одного человека к другому;
Синдром Котара – полное отрицание существования собственного Я человека. В более умеренных формах этот синдром либо проявляется как чувство измененности Я, похоже на деперсонализацию, либо приобретает черты безысходности или ненависти к самому себе.

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) или расстройство множественной личности (РМЛ). ДРИ является крайним случаем диссоциативной патологии, включающим все главные черты других основных диссоциативных расстройств. В клинической картине ДРИ встречаются симптомы и психогенной амнезии, и эпизоды фуги, и состояния глубокой деперсонализации.

Множественная личность – это хроническое расстройство, у которого нет определенных временных границ и может длиться всю жизнь, при этом конкретные проявления этого расстройства в той или иной степени зависят от продолжительности заболевания и индивидуальных особенностей больного.

ДРИ – одно из наиболее загадочных и необычных психических расстройств, хотя его диагностические критерии сейчас достаточно определены. Самостоятельные и автономные альтер-личности (2 и более), попеременно овладевающие контролем над поведением человека, вызывая зачарованность у одних специалистов и острую реакцию недоверия – у других. Факт существования альтер-личностей ставит под сомнение фундаментальные представления о единстве личности и сознания. В то же время у лиц с ДРИ, помимо специфичных для этого расстройства симптомов, встречается большинство симптомов, присутствующих в клинической картине других психиатрических расстройств.

Критерии по DSM:

Наличие двух и более отдельных идентичностей или личностных состояний;
Последовательный контроль поведения альтер-личностями;
Амнестирование больших «кусков» информации, которые невозможно списать на забывчивость;
Диссоциация не вызвана действием ПАВ и соматической патологией.

Подробно ДРИ, его причины, этиологию, клинику и психотерапию рассмотрим в отдельной статье.

Диагностический инструментарий.

Опросники деперсонализации;
Шкала диссоциации (Dissociation Experience Scale, DES) для оценки выраженности диссоциативных феноменов как на клинической, так и на нормальной популяции (https://www.psyoffice.ru/tests/208/ );
Шкала оценки измененности восприятия (Perceptual Alteration Scale, PAS) составлена на основе пунктов из MMPI;
Опросник диссоциативных переживаний (Questionnaire of Experiences of Dissociation, QED) состоит из 26 вопросов, касающихся широкого спектра диссоциативных феноменов;
Опросник перитравматической диссоциации (ОПД) состоит из 9-и вопросов, каждый из которых оценивается по 5-бальной шкале Ликерта. Предназначен для субъективной оценки диссоциативных симптомов, вызванных переживанием травмирующего события (https://www.psyoffice.ru/tests/210/ );
Интервью для диагностики диссоциативных расстройств (Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS). Жестко структурированное интервью, предназначенное для диагностики как диссоциативных расстройств, так и депрессии, пограничного расстройства и др.;
Структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств в соответствии с классификацией DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, SCID-D). Он позволяет диагностировать все расстройства диссоциативного спектра.

1. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб: Питер - 272 с.

2. Патнэм В. Фрэнк. Диагностика и лечение расстройства множественной личности. – М.: «Когито-центр», 2004. – 440 с. (Клиническая психология)

3. Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э.Р.С., Стил К. призраки прошлого: структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. – М.: «Когито-центр», 2016. – 496 с. (Клиническая психология)

4. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Практическое руководство по применению МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М.: Мега-Про, 2010 – 132 с.

Получить консультацию можно обратившись:

По тлф. 8-923-146-08-18

Skype: Alexey Mossin

e-mail: [email protected]