Понятие соматизации в современной науке и основные объяснительные модели

Проблема влияния духа на тело волновала многих философов и ученых, начиная еще со времен Древней Греции, а в настоящее время приобрела статус фундаментальной проблемы междисциплинарного характера, активно изучающейся психологией, медициной, философией, и другими науками. Особенно остро данная проблема проявила себя в медицине, создавая сложности в диагностировании и объяснении соматических жалоб пациентов, в основе которых не существует соответствующих болезней или физических расстройств, а лучшим объяснением могут быть лишь психиатрические расстройства. До сих пор множество общих симптомов в первичной медико-санитарной помощи остаются необъяснимыми, а 25-40% пациентов на амбулаторном лечении имеют симптомы, которые не объясняются органическими заболеваниями. Эти соматические симптомокомплексы особенно сильно распространены в таких направлениях, как неврология, гастроэнтерология и кардиология [Kroenke, Mangelsdorff, 1989]. Всестороннее изучение данного явления стало предметом психосоматики, а само проявление соматических симптомов, для которых нет органической основы, получило название соматизации [Shaw, Creed, 1991].

Термин соматизация был впервые предложен еще в 1943 году австрийским психоаналитиком и учеником З. Фрейда – Вильгельмом Штекелем, для обозначения истероформных соматических нарушений, как способа выражения бессознательного внутреннего конфликта вовне телесно [Холмогорова, Гаранян, 2000]. Данный термин приобрел высокую популярность в литературе 1980-х и 1990-х годов, однако в современном научном обществе он стал достаточно часто подвергаться критике, порой даже наравне с критикой «истерии» З. Фрейда [Sharpe, Carson, 2001]. Во многом на это повлияло широкое применение термина «соматизация» для обозначения явлений конверсии и попыток трактовать с его помощью самые разные заболевания, как результат сложной душевной динамики и «тайных посланий» о неразрешенных конфликтах от бессознательного. С развитием науки и более глубоким изучением данного вопроса, ученые отошли от столь грубо широкой трактовки «соматизации», однако на смену конверсии и идей фрейдизма, как призмы рассмотрения изучаемого нами явления, пришла не менее популярная теория стресса. Во второй половине 20-го века, с развитием сексуального просвещения, количество истероидных расстройств стало уменьшаться, но им на смену пришли особенности ускоренного темпа жизни постиндустриального общества и постоянные стрессы, а на их фоне увеличение психосоматических заболеваний [Wirsching, Stierlin, 1983], что не могло не спровоцировать рост разносторонних концепций, пытающихся объяснить данный феномен. Их главными характерными признаками были выделены: устойчивость к какому-либо медикаментозному лечению и тенденция к хронизации.  Именно с данного момента «соматизацию» начинают описывать как процесс реальных органических изменений, возникающих в результате воздействия определенных стрессов, с которыми индивид не смог справиться психологически.

В клинической психологии различают три группы психосоматических расстройств:

• конверсионные симптомы, которые предполагают бессознательную демонстрацию болезненных симптомов, которых объективно нет (истерический паралич, «ползание мурашек», психогенная слепота и глухота, психогенная рвота, болевые феномены);
• функциональные синдромы (органные неврозы), при которых патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются, однако у больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, сопровождающихся внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением;
• психосоматические заболевания (психосоматозы), в основе которых лежит физическая реакция на конфликтное переживание, сопровождающееся изменениями и патологическими нарушениями в органах. К данной группе заболеваний относят «большую семерку» психосоматических заболеваний: бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертензия, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенная болезнь желудка и язва двенадцатиперстной кишки [Любан-Плоцца, Пёльдингер, Крёгер, 1996]. В настоящее время к этим заболеваниям так же относят ишемическую болезнь сердца, психосоматический тиреотоксикоз, сахарный диабет 2 типа, ожирение и соматоформные расстройства поведения.

Классификация пациентов с медицински необъяснимыми симптомами в DSM-IV и МКБ-10 приведена ниже.

В МКБ-10 соматоформные расстройства включены в главу F-4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», а в отечественной медицине самым распространённым аналогом соматоформного расстройства является очень часто злоупотребляемый в затруднительных случаях врачами общей практики диагноз – многосимптомный комплекс нарушений работы вегетативной нервной системы (ВСД), затрагивающий практически все органы и системы организма [Вейн,1981], и, согласно МКБ-10, относящийся к блоку болезней нервной системы «Другие расстройства вегетативной нервной системы (G90)» (G90.8). Именно данное расстройство теснее всего связано с неврозами, как первостепенной причиной нарушений адекватности, приспособленности и целостности поведения человека, характеризующееся такими симптомами как астенические, депрессивные, фобические и ипохондрические проявления.

Среди основных теорий и моделей, оказавших наибольший вклад в развитие психосоматики, понимание соматизации, являющихся важными для раскрытия проблематики данной исследовательской работы, можно выделить следующие [Бройтигам и др., 1999; Исаев, 2000; Кулаков, 2003; Любан-Плоцца и др., 2000; Малкин-Пых, 2007; Сандомирский, 2005]:

• психоаналитическое направление, описавшее психодинамические механизмы возникновения психосоматических заболеваний (Ференци, Дойч, Витковер, Джеллиффе, Шур, Амон, Александер и др.). Не смотря на сохранившуюся тенденцию трактовать психосоматические заболевания в данном направлении как выражение «заболевания» структуры Я и бегства личности в ложную идентичность, именно в данном направлении в 1934 году Александером были сформированы первые принципы, легшие в основу концепции специфичности, в одном из которых говорилось о том, что хроническая дисфункция внутренних органов вызывается подавлением эмоций и потребностей. Так же Александер выделил актуальные по сей день три фактора этиологии психосоматических заболеваний: биологический фактор, заключающийся в унаследованной или рано приобретенной органной или системной недостаточности; фактор раннего сформированного типа психологической защиты и способов поведения в конфликтной ситуации; фактор актуальной жизненной ситуации [Карвасарский, 2005]. Вейллант, гарвардский психиатр и психоаналитик, раскрывает в своей теории важность понимания индивидуальных реакций на стресс, заключающихся в сформированности (зрелости) у личности психологических защитных механизмов [Vaillant, 1977], обеспечивающих психобиологический гомеостаз при воздействии стрессоров, и разрушение которых приводит, в том числе, и к нарушению физиологических функций (регрессия организма на более низкий уровень функционирования). Эту же идею соматизации, как первичной психологической защиты, активно развивают многие современные представители психоаналитического направления [Мак-Вильямс, 2015], подчеркивая такие свойства механизмов психологической защиты как бессознательность и мгновенность действия, направленность на снятие эмоционального напряжения, – являющихся свойственными соматизации;
• концепция профиля личности или характерологическое направление (Данбар, Фортуна, Стоквис R. Rosenman и М. Friedman и др.), в русле которого развились идеи психосоматического профиля личности. Основатель данной концепции, Данбар, отметила из своего опыта работы, что большое число пациентов, больных одной нозологией, имеют определенный сходный набор личностных характеристик, т.е. личностный профиль. Данные личностные профили строились Данбар по показателям групповых (семейная история и др.) и индивидуальных (образование, поведенческие паттерны и пр.) характеристик [Dunbаr, 1938]. Как правило, у данных профилей был ряд общих черт, заключавшихся в сильном уходе пациентов в фантазирование, недостаточной эмоциональной включенности в объективную ситуацию, скудность описания собственного эмоционального состояния или полное его отсутствие;
• теория стресса (Кэнон, Селье, Вольф и др.), представляющая собой первую психофизиологически ориентированную модель изучения психосоматических расстройств. В 20-е годы У. Кэнон разрабатывал теорию эмоций, где стенические отрицательные эмоции рассматривались как защитные реакции «борьбы или бегства», имея под собой биологическую целесообразность, в виде подготовки организма к интенсивной мышечной активности (активизация симпатического отдела ВНС, учащение дыхания и др.) для сохранения собственной жизни (вступив в схватку с угрозой или сбежав от нее). В современных же условиях человека окружают в подавляющем большинстве психоэмоциональные стрессовые ситуации [Бодров, 1995], нежели физические угрозы, что приводит к тому, что происходящие ответные физиологические сдвиги в организме личности не получают интенсивного физического выражения в действии, что приводит к накоплению неотреогированных эмоций [Cannon, 1929]. Г. Селье определял «стресс» в ранних работах как «общее адаптационное напряжение» [Selye, H. 1936], подразумевая под этим неспецифический ответ организма на любое изменение условий среды, требующее соответствующего приспособления. Именно его теория стресса положила начало экспериментально-психологическим и клинико-физиологическим исследованиям последствий эмоционального стресса, устанавливающим влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии, в том числе изучение стресса и адаптационных реакций. Г. Вольф, как последователь Селье, специфичным для психосоматических заболеваний считал реакцию конкретного организма на стресс, определяемую, прежде всего, наследственным фактором, а психологические, физиологические и поведенческие изменения неизбежно сопутствующими друг другу реакциями [Wolf, 1946];
• концепция алекситимии (Сифнеос, Тейлор, Нейммиах и др.), рассматривающая алекситимию как один из факторов риска развития психосоматических заболеваний и представляющую собой психологический симптомокомплекс, выражающийся в нарушении способности вербализации аффекта [Коростелева, Ротенберг, 1993] и проявляющийся на когнитивном, аффективном и поведенческом уровне (трудности в идентификации и описании чувств, скудность воображения, общая ригидность и др.) [Семенова, 1993].

На настоящее время существует огромное количество разных теорий, пытающихся объяснить психосоматические расстройства, от нейробилогических, как теория «функциональной асимметрии мозга», до психоиммунных, системных социальных теорий, включая разные интегральные модели. К сожалению, полный обзор их всех возможен только при написании уже отдельной теоретической работы, посвященной исключительно данной проблеме. Главной же целью, преследуемой в рассмотрении представленных концепций и моделей, является попытка показать существующую неоднозначность определения и трактовки понятия «соматизация».