Соматоформные психосоматические расстройства

Соматоформные психосоматические заболевания.

Психосоматические заболевания – это группа болезненных состояний возникающих при взаимодействии психических и соматических (т.е. телесных) факторов. Что может приводить к различным проявлениям психических проблем в телесных заболеваниях, психологическим переживаниям о соматических заболеваниях или развитием хронических болезней под влиянием психогенных факторов. Как говорят: «Все болезни от нервов».

При соматоформных расстройствах обнаруживаются физические болезненные симптомы, которые напоминают соматическое заболевание, но при этом они не образуют никакой целостной картины известного органического заболевания. Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики.

У многих пациентов, направляемых к терапевтам и хирургам, отмечаются хронические соматические жалобы, которые невозможно понять или объяснить имеющейся органической патологией. Если физические проявления и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики. Даже когда возникновение и сохранение симптомов тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности.

Соматоформные расстройства выделяются среди других заболеваний в отношении их значимости для личности и затрат на медицинское обслуживание. Например, по данным английских исследователей, не менее чем у половины больных, обращающихся в отделение гастроэнтерологии территориальной больницы общего профиля, не обнаруживают соматического заболевания, соответствующего их жалобам. Часто после выписки они возвращаются к своим врачам общей практики, надеясь на возможность редуцирования симптоматики, но дальнейшие исследования показывают, что в большинстве случаев у них остаются соматические симптомы и отмечается снижение уровня жизнедеятельности.В связи с тем, что такие расстройства являются распространенными и тяжелыми нарушениями, к их лечению чаще должны привлекаться психиатры или клинические психологи. 

1.Клиническое описание заболеваний.

Соматоформные расстройства характеризуются физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. Известно 5 типов соматоформных расстройств:

1) расстройство в виде соматизации: является хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиций медицины, и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача. Для постановки этого диагноза, требуется, чтобы болезнь продолжалась в течение нескольких лет, начавшись в возрасте ранее 30 лет. Соматические симптомы не должны быть обусловлены лекарственными веществами, наркотиками или алкоголем; они также должны быть достаточно неприятными, вынуждая больного принимать лекарства и обращаться к врачу или изменять свой образ жизни.

Расстройство в виде соматизации было сначала известно как истерия, термин, который появился в 1850 г. Это расстройство называлось также синдромом Брике, по имени французского психиатра, который описал больных с соматическими жалобами, но без наличия реальных признаков соматического заболевания. Соматизация обнаруживается у 1—2% женщин, хотя в некоторых исследованиях приводятся более низкие цифры. Оно встречается намного чаще у женщин, чем у мужчин, и имеет отрицательную корреляцию с социальным положением, проявляясь более часто среди малообразованных, бедных людей и тех, кто имеет более низкий профессиональный статус.

В некоторых исследованиях имеется определенный нейрофизиологический базис для расстройств в виде соматизации. Больные с этим видом расстройства высказывают множество соматических жалоб и излагают длинную, сложную историю физического заболевания. Наиболее частые жалобы на тошноту и рвоту (не такие, как при беременности), затрудненное глотание, боли в руках и ногах, поверхностное дыхание, если не прилагать специальных усилий, амнезия, а также осложнения при менструации и беременности. Типичным является также убеждение человека, что он или она больны большую часть своей жизни. Значительно выражены психологические страдания и нарушены межличностных отношения.

Наибольшую роль среди психиатрических нарушений играют тревога и депрессия. Нередко бывает опасность суицидов, но фактически они совершаются редко. Более часто, чем можно ожидать, у больных соматоформным расстройством наблюдаются З других психиатрических проявления: антисоциальные личностные расстройства, алкоголизм и наркомания. История болезни с изложением соматических жалоб у таких больных обстоятельная, неясная, неточная, непостоянная и дезорганизованная. Они описывают свои жалобы в драматической, эмоциональной и преувеличенной манере живым и красочным языком. Эти больные путают временную последовательность и не могут отчетливо отличить текущую симптоматику от прошлой истории болезни. Часто они одеты в духе эксгибиционизма, но могут быть скромны и очаровательны. Их рассматривают как зависимых, эгоцентричных, жаждущих признания и похвалы и склонных к манипуляции окружающими.

2) конверсия: При конверсионном расстройстве наблюдается изменение или утрата какой-либо функции тела в результате психологического конфликта или потребности. Подобные нарушения со стороны тела нельзя объяснить за счет какой-нибудь известной медицине болезни или определенных патофизиологических нарушений. Больные конверсионным расстройством не осознают, какая психологическая основа обусловливает их нарушения, поэтому они не могут управлять ими произвольно. Существует связь психологических факторов с данными нарушениями, о которой можно думать на основании временной связи между психосоциальным стрессом, который, по-видимому, вызывает психологический конфликт или потребность и начало обострения симптоматики.

Конверсионные расстройства наблюдаются у женщин от 2 до 5 раз чаще, чем у мужчин; они могут возникать в любом возрасте. Однако наиболее часто они наблюдаются у подростков и взрослых людей молодого возраста, в более низких социально-экономических группах, у сельских жителей и менее образованных лиц. Имеются некоторые данные о наличии в некоторых семьях большего числа больных конверсией у родственников маленьких детей, страдающих конверсией. Согласно психоаналитической теории, конверсия обусловлена вытеснением бессознательного внутрипсихического конфликта и превращения тревожности в соматический симптом. Конфликт возникает между инстинктивным импульсом (например, агрессивным или сексуальным) и запретом против его выражения. Благодаря этим симптомам достигается некоторая возможность выразить запрещенное желание или частично отреагировать возбуждение. Этого оказывается достаточно, чтобы справиться с непереносимыми импульсами. Таким образом, конверсионный синдром имеет символическую связь с бессознательным конфликтом.

Конверсионные симптомы обусловливают также способность больных сообщить о своих потребностях в том, чтобы их специально исследовали и лечили. Таким образом, они могут выполнять функцию невербальных методов управления окружающими и манипулирования ими. Некоторые врачи считают, что конверсионное расстройство имеет нейрофизиологическую основу, поскольку у больных часто обнаруживаются нарушения со стороны центральной нервной системы, например, легкие церебральные нарушения, проявляющиеся в ослаблении вербальной коммуникации и памяти, эмоциональной неадекватности, внушаемости, настороженности и расстройстве внимания.

3) соматоформное (психогенное) болевое расстройство: здесь основным патологическим проявлением является боль, тяжелая и длительная, которую нельзя объяснить никакими известными соматическими заболеваниями. В результате тщательного обследования не удается обнаружить никакого органического фактора или патофизиологических расстройств (например, соматической болезни или повреждения тела), которые могли бы обусловить боль.

Соматоформные болевые расстройства могут быть разными, например, боль в нижней части спины, головная боль, атипичные боли лица, а также хронические болевые ощущения в тазовых органах. Боли могут быть посттравматическими, невропатическими, неврологическими и пр. Предполагается, что соматоформные боли обусловлены психологически, несмотря на то, что в настоящее время имеется мало фактов, подтверждающих это предположение. Диагноз соматоформного болевого расстройства ставится в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Пик начала заболевания приводится на возраст 40-50 лет, поскольку толерантность к боли снижается с возрастом. Более часто оно наблюдается среди рабочих.

В рамках психодинамической теории боль имеет бессознательное значение, которое начинается у младенцев и маленьких детей. Это способ, с помощью которого можно добиться любви, избежать наказания и искупить вину, а также компенсировать чувство чего-то скверного. Среди используемых механизмов защиты можно отметить смещение, замещение и вытеснение. Отождествление наблюдается, когда больной принимает на себя роль объекта любви, который также имел боль, например, родителя. В соответствии с теорией обучения субъекты, испытывающие боль, получают подкрепление, когда их поощряют, и тормозятся, когда их игнорируют или наказывают. Например, болевые симптомы могут становиться более интенсивными, когда окружающие проявляют заботу и внимание, оказывают денежную помощь. Непереносимая боль трактуется как способ манипулирования окружающими и приобретения преимуществ в межличностных отношениях (например, чтобы добиться преданности от члена семьи или стабилизации семейных отношений).

Подобное вторичное облегчение является особенно значимым для этих больных. Кора головного мозга может тормозить залпы афферентных болевых импульсов. Основной чертой соматоформного расстройства в виде боли является ощущение тяжелой и продолжительной боли в течение по меньшей мере 6 мес, которое не имеет адекватного объяснения с точки зрения медицины. Боль часто не соответствует анатомическим особенностям нервных структур, но иногда может сильно напоминать болевые симптомы при какой-нибудь известной болезни. Часто у больных соматоформным болевым расстройством имеется длинная история болезни, включающая вмешательство терапевта и хирурга и посещение многих врачей, а также лечение различными препаратами. Они особенно настаивают на том, что им необходима помощь хирурга. Действительно, больные всецело охвачены болью, ссылаясь на нее, как на источник всех своих несчастий.

Часто у пациентов имеет место злоупотребление наркотиками и алкоголизм. Тяжелая депрессия наблюдается у 25—50% больных с соматоформными болевыми расстройствами, а пониженный фон настроения или депрессивные симптомы — у 60 —100% этих больных. Некоторые исследователи считают, что хроническая боль почти всегда является вариантом депрессивного расстройства, что это замаскированная депрессия с расстройством в виде соматизации. Наиболее выраженными расстройствами, наблюдающимися у этих больных, являются пониженная энергия, потеря аппетита, снижение сексуального желания, бессонница и раздражительность.

4) ипохондрия: Этот вид расстройств представляет собой чрезмерную озабоченность своим здоровьем и охваченность тревогой в связи с ним. Ипохондрия является нереалистической трактовкой соматических симптомов и ощущений, что приводит к охваченности страхом или убеждением в наличии серьезного заболевания, даже если нет никакой соматической болезни, которая могла бы объяснять эти физические симптомы или ощущения. Этот страх или убежденность в болезни удерживаются, несмотря на адекватные убеждения.

Ипохондрики жалуются на множество симптомов, включающих структуры, органы и системы организма. Наиболее частыми жалобами являются жалобы на нарушения со стороны желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Ипохондрики также полагают, что они страдают серьезным заболеванием, которое не удается обнаружить, и их нельзя убедить, что это не так. Убежденность сохраняется, несмотря на отрицательные результаты лабораторных исследований, благоприятный исход в течение длительного времени и соответствующее разубеждение со стороны врача. Но это убеждение не имеет фиксации, как при бреде, и оно также не бывает неприемлемым в условиях данной культуры.

В общемедицинской практике ипохондрия встречается в 3— 14% от числа всех больных. Распространенность ее среди населения неизвестна. Показано, что ипохондрия приблизительно в равной мере встречается у мужчин и женщин. Максимальная частота заболевания приходится на возраст четвертого — пятого десятилетия жизни; однако она может встречаться в любом возрасте, особенно у подростков и лиц в возрасте старше 60 лет. Рассматривая природу ипохондрии через призму психодинамаческой теории мы сможем увидеть следующее. Агрессивные и враждебные желания по отношению к окружающим переводятся в физические жалобы. Гнев ипохондрика берет начало в переживаниях прошлого, отверганиях и потерях, но выражается в настоящем в виде просьб к другим людям о помощи и сочувствии, а затем все это отвергается как неэффективное.

Ипохондрия рассматривается также как защита от вины, чувства внутреннего неблагополучия, выражение низкой самооценки и признак повышенного беспокойства о самом себе. Боль и соматическое страдание являются, таким образом, искуплением и расплатой и могут восприниматься как желаемое наказание за прошлые провинности (как реальные, так и воображаемые) и ощущение своей испорченности и греховности. Ипохондрия может иметь социокультурное происхождение. Она рассматривается как обращение к роли больного субъектом, который сталкивается с предполагаемой и неразрешимой проблемой. Роль больного обеспечивает выход из ситуации, поскольку больной может избежать пагубных обязательств, а также не выполнить неприятных обязанностей.

Имеются некоторые данные, что ипохондрики преувеличивают и усиливают соматические ощущения, например, то, что нормальный человек воспринимает как давление в животе, ипохондрик воспринимает как боль в животе. Соматическое заболевание может вызывать у больного предрасположенность двумя путями. Во-первых, ипохондрические реакции часто следуют за тяжелой, угрожающей жизни болезнью (например, после выздоровления от сердечного инфаркта). Во-вторых, у лиц, страдающих ипохондрией, отмечается большее число болезней в детском возрасте и более длительная история соматических заболеваний.

5) дисморфофобия тела: Больные с дисморфическим расстройством тела, считают, что у них нарушена форма каких-либо частей тела, или они дефектны, хотя их внешность объективно не изменена. Однако убежденность таких больных не имеет бредового характера. Больные с дисморфическим расстройством тела воображают, что у них какой-то дефект во внешности, наиболее часто он связывается с лицом, носом, волосами, грудью или половыми органами. Страдания больного усиливаются в социальных ситуациях.

Вторичные симптомы включают депрессию, бессонницу и сильную тревогу. Эти лица имеют нормальную внешность, хотя если она слегка изменена, они чрезмерно преувеличивают это. Этиология дисморфического расстройства неизвестна. У некоторых больных ощущения основываются на более тяжелых психических расстройствах, например, такие ощущения бывают при шизофрении, расстройствах настроения или тяжелых расстройствах личности. С точки зрения психодинамического подхода, некоторые личности придают определенной части тела высокий уровень бессознательной значимости, который можно проследить вплоть до события, случившегося в раннем детстве. Важными защитными механизмами являются вытеснение, диссоциация, деформация, символизация и проекция.