Нервная анорексия и булимия

Здравствуйте, моя внучка поправилась на 12 кг, ей 15 лет и теперь школу пропускает, говорит, что ее обзывают толстой, жирной. Не так давно весила 44 кг, а стала 56 кг, теперь как поест, так пальцы в рот и рвет. Еще раньше весила 62 кг . Потом села на диету и за полгода похудела на 18 кг. Но стали волосы выпадать и перестали приходить месячные и так продолжалось в течение года. Мы на коленях умоляли ее покушать, водили к психологам к врачам. Она начала кушать мясо, то есть белок, врачи так сказали, чтобы организм восстановился. Теперь она нас обвиняет, потому что не может остановиться в еде, как приступы обжорства. Менструации восстановились, а моральная или психологическая часть - нет. Мы с ее мамой ей говорим, что любим ее какая она есть. Сейчас суициды у молодежи и мы боимся за нее. Если можно помогите нам, мы будем благодарны за ваши рекомендации.

Мой ответ:

Здравствуйте. На сегодняшний день нервная анорексия и булимия стали настоящими психическими эпидемиями среди девочек-подростков. По данным некоторых авторов, в западных странах до 12,5 процентов девушек от 13 до 17 лет страдают данными расстройствами. Чаще всего присутствуют, как и в описанной Вами ситуации, смешанные формы, когда анорексическое поведение, в виде жестких ограничений в еде, вплоть до полного отказа от еды и прогрессирующей потери массы тела, легко меняется на булимические срывы, с неконтролируемыми, импульсивными поглощениями обильных количеств пищи и последующим вызыванием рвоты. И при том и при другом болезненном состоянии, девушек беспокоит выраженный страх поправиться (даже при истощении), заставляющий активно контролировать вес, путём применения изнуряющих диет, истощающих спортивных нагрузок и выработки ритуалов по избавлению от съеденной пищи, путём искусственно вызываемой рвоты или применением слабительных.

В обществе бытует обманчивый стереотип, что булимическое переедание связано со слабоволием, а анорексические ограничения в питании просто навязаны модой на стройную фигуру. Но не всё так просто...

С детства у таких пациенток на любое внешнее выражение ребенком потребности в ласке и любви окружающие люди, родители и бабушки отвечают предложением пищи и ставят свое проявление любви к ребенку и его здоровье в зависимость от того, ест ли он. Этот стиль отношений ведёт к недостатку психической силы, в результате чего фрустрации (неудачи и разочарования) не могут переноситься и должны лишь стираться за счет «подкрепления» (еды). У таких девочек наблюдается очень тесная бессознательная привязанность к матери, часто доминирование матери или бабушки в семье, отец либо отсутствует, либо играет лишь подчиненную роль. Мать своей чрезмерной заботой задерживает готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассивно-подчинённой позиции. Переедание объясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха и комплекса неполноценности. Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. В отдельных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией или стрессом. За счет регрессивного (возврат на более ранние формы эмоционального реагирования) приравнивания значений любви и питания человек с нарушением пищевого поведения утешает себя едой за отсутствие любви к себе. Еда является замещением материнской заботы, защитой от депрессии. Для ребенка еда — это больше, чем просто питание, это самоутверждение, снятие напряжения, материнская поддержка.

Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, что от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием и успешностью. Эти девушки являются перфекционистками (стремятся все делать на «отлично»), они склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям, могут присутствовать импульсивность, хаотичность, готовность рисковать, они имеют низкую и неустойчивую самооценку и не удовлетворены собственным телом; ставят себе нереалистичные цели и впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь, эти пациентки строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение — резкий разрыв, как правило имеют неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильное кормление, скандалы и т. п.). Самооценка отличается чувством внутренней пустоты, бессмысленности и пессимистического фона, ведущих к чувству беспомощности, стыда и вины. Восприятие себя и идеальное представление о себе резко расходятся. Слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.

Питание меняет свое значение. Голод искаженно воспринимается как угроза, контроль над телесными функциями приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения, утешающего самоудовлетворения, которое, однако, действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая сомнению в собственной способности справиться со своей жизнью. Рвота вызывается, чтобы поддерживать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса (отката в детство), а также расщепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни.

При анорексии грубо нарушено восприятие своей фигуры или массы тела, присутствует преувеличенное внимание к своей фигуре или к телу или отрицается то, что масса тела снижена. У пациенток выявляется двойственность (амбивалентность) в отношении своего полового созревания, проявляющаяся в характерном для подросткового периода, стремлении вести аскетический образ жизни, внутреннее и внешнее дистанцирование от половых ролей и от возникающих потребностей и интенсивный поиск других занятий, например, погружение в учебу.

Для личности пациенток с анорексией характерна особая развитость в интеллектуальной сфере и ранимость — в эмоциональной. Прослеживаются сенситивность (эмоциональная сверхчувствительность) и недостаточная контактность. Во многих случаях еще до начала болезни обнаруживается социальная изоляция.

Пациентки производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. Как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки. Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт или появление вторичных женских половых признаков, менструального цикла, которые больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; также может наблюдаться сильное соперничество с сёстрами и братьями, страхах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода братьев/сестёр из родительского гнезда.

У пациенток с анорексией выявляется амбивалентный (двойственный) конфликт близости и дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь её. С одной стороны, пациентки направляют против себя самоуничтожающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы расстаться с матерью, воспринимаемые ими как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в том числе мать, и с помощью пищевого поведения установить контроль над родственниками. Во многих семьях подобных больных пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, вызывающей преимущественно негативные реакции.

Отказ от пищи как оральный протест направлен в первую очередь на отдаленную, но в то же время не предоставляющую ребенку свободу мать. Амбивалентна и цель протеста: с одной стороны, он служит тому, чтобы понудить к любовной заботе, с другой — пища отвергается на основании стремления к автономии. Отрицание всех оральных (зависимых) потребностей, сознательно-волевая часть личности пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвержения всех оральных побуждений ("торжество чистого духа над телесностью").

Нервную анорексию называют хронической формой самоубийства и в случае отсутствия лечения восемь процентов пациенток могут погибнуть. Отказ от пищи можно понимать как защиту от всего инстинктивно-телесного. Навязчивое похудание понимается как бегство от женственности, отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. Отказ от пиши служит также защитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «не хотят иметь толстый живот». Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых.

Семейные отношения пациенток с анорексией часто определяются атмосферой перфекционизма, тщеславия и ориентировки на социальный успех. Для них характерен семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи. Процесс взаимодействия резко определяется контролирующими и гиперопекающими импульсами. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфера в семье постоянно напряженная, однако вовне демонстрируется закрытая картина согласия и гармонии. Может присутствовать вовлеченность детей в родительские конфликты. Симптоматика анорексии понимается как борьба за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии. В таких семьях каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой в свою очередь отвергает навязываемое себе отношение. Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отрицаются на вербальном (словесном) уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии находится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто.

Часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как скрыто или явно подавляются матерями. Это снижает их ценность, воспринимаемую семьей, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развёртывания их доминирующих позиций. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные предстоящие конфликты относятся к благоприятным прогностическим критериям.

Для того чтобы справиться со сложной проблемой смешанной нервной анорексии и булимии необходимо начать со следующих правил:

В семье должны быть налажены конструктивные, союзнические и партнёрские отношения сотрудничества. Тема еды и контроля питания должна перестать быть сверхценной и навязчиво тревожной. Контроль приёма пищи постепенно делегируется (передаётся) самой пациентке.
Нужно отказаться от навязчивого контроля веса, путём взвешивания на весах, т.к. это невротизирует и поддерживает нереалистический взгляд на себя и своё тело, соразмерный с прибавляемыми граммами и вызывающий паническую тревогу. Необходимо выработать иные критерии оценки своей внешности, основывающиеся на хорошем самочувствии и телесных ощущениях.
Крайне важно изменить взгляды на развитие женственности тела и воспринимать формирующиеся женские формы, как проявление привлекательности, красоты и здоровья.
Семье необходимо учиться открыто и искренне выражать свои позитивные чувства и поддерживать друг друга. А также контролировать негативную экспрессию в виде злости, разочарований и агрессии.
Выход из болезни происходит волнообразно, поэтому периоды спадов настроения и возвратов нарушений пищевого поведения, обязательно сменятся на периоды успехов и стабильного эмоционального и телесного самочувствия и самообладания.
Психотерапия нарушений пищевого поведения должна быть систематической, планомерной и связанной с реконструкцией реалистичного самовосприятия и отношений со своей телесностью и естественными потребностями.

Желаю Вашей внучке и семье успехов в нелёгком деле преодоления нарушений пищевого поведения и становления здорового питания и самооценки. С уважением, доктор Ермаков.