Азбука работы с детьми

Кандидат медицинских наук,

психотерапевт А.В. Ежов

Учитывая внимание социума к проблемам детского возраста мне бы хотелось сфокусироваться на вопросе первичного этапа диагностического интервью и фокусах внимания в работе с детской психопатологией. Для удобства и лучшего структурирования материала мы будем пользоваться привычной формой для нашего первого опыта обучения – букварем. Итак, АБВГД в работе с детской психопатологией:

А в чем собственно проблема? На начальном этапе диагностики предпочтительно сфокусироваться на тех жалобах, которые «приносит» терапевту ребенок и его семья. Симптомы расстройств в детском возрасте обычно затрагивают несколько сфер, прежде всего это:

Расстройства эмоций и настроения – тревога, страхи, панические атаки, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство.
Трудности в отношениях – проблемы привязанности (резистентный, отчужденный или дезорганизованный тип). Наиболее драматичным примером нарушений социальных отношений, пожалуй, можно назвать аутистические расстройства. (см. слайд №1 "Типы привязанности")

Проблемы с поведением – агрессия и деструктивность, антисоциальное поведение, такое как воровство, поджоги и злоупотребление психоактивными веществами. (см. слайд №2 "Алгоритм диагностики")

Задержки развития. Сферы развития, особенно важные для детской психиатрии – это речь и язык, регуляция внимания и активности, игровая деятельность, моторные навыки, контроль над мочевым пузырем и кишечником, а также достижения в учебе, особенно в чтении, письме и математике. (см. слайд №3. "Медицинская модель развития")

Подробно о каждом из перечисленных проявлений, критериях диагностики, причинах возникновения мы будем говорить на семинаре.

Болезнь ли это? В детской психиатрии особенно заострены две полярности: гиподиагностика по принципу «это же ребенок, вырастет пройдет» или гипердиагностика, когда у родителя слишком большие ожидания и много тревожных проекций по поводу ненормальности ребенка или сам специалист патологизирует нормальные проявления детского возраста и в любом непоседливом ребенке видит гиперактивность, а в фантазиях о воображаемом друге детскую шизофрению. 

Для того чтобы внести ясность в этот вопрос можно опираться на общие критерии диагностики МКБ-10 и ДСМ-4. Насколько сильно и влияют ли вообще указанные в первом пункте проблемы на социальное функционирование. Прежде всего это касается:

Жизни в семье
Учебы в школе
Дружеских отношений
Занятий в свободное время

Так же важно учитывать субъективное страдание ребенка. Депрессивные, тревожные или дети, подвергшиеся насилию, могут делать то, что от них ждут взрослые, создавая внешнюю картину абсолютного отсутствия проблем, испытывая при этом значительные внутренние муки.

Кроме этого необходимо оценить, влияют ли эти проблемы на окружение, то есть какой объективный ущерб они причиняют физическому здоровью, психоэмоциональному состоянию и имуществу семьи, социума, школы и т.д.

Власть в семье: у кого она? Это важный вопрос, который судя по моему опыту супервизии нечасто попадает в фокус внимания специалистов, работающих с детьми, вместе с тем дети, будучи финансово, юридически и прежде всего психологически зависимыми от родителей имеют ограниченное влияние на процесс терапии. Стоит задуматься над вопросом: кому в семейной системе принадлежит РЕАЛЬНАЯ власть? Это касается финансов, контроля времени, эмоций, коммуникации в семье и семейной идеологии. Кто реально контролирует эти аспекты семейной жизни? Мама, которая привела ребенка или отец, который остался дома и решает на что она будет тратить деньги и считает, что вообще «вся эта психология развод для лохов» и в нашей семье «сумасшедших никогда не было». Предлагаю вам поразмышлять над сценарием сопротивления со стороны этой части семейной системы, когда вы предложите консультацию детского психиатра в случае возникших сомнений.

          В качестве стратегии и избегания типичных ошибок следует воздержаться от вовлечения терапевта в семейные коалиции («я спасу эту несчастную женщину с ребенком от властного тирана»), не вступать в открытый конфликт и конфронтацию, а открыто признать эту власть и сделать эту силу союзником.  

Генез. Это ответ на вопрос какие факторы являются источником проблемы ребенка и поддерживают ее? Редко случается так, что только одна причина является источником возникших сложностей. Здесь стоит фокусироваться на  трех «П»

Предрасполагающих: генетическая уязвимость, неблагоприятное окружение, социальные и финансовые трудности семьи, особенности темперамента ребенка, типа его нервной деятельности и т.д.

Провоцирующих: патогенные воздействия, травмы, пусковые события, стрессоры приводящие к нарушениям.

Поддерживающих факторах: первичная и вторичная выгода ребенка, заинтересованность семейной системы в поддержании симптома как способа сохранения стабильности (развод невозможен, пока ребенок болен, например), качество диагностики и помощи специалистов и т.д.

К примеру, одна из распространенных проблем: ребенок часто не ходит в школу из-за болезней. Это может быть следствием слабого иммунитета, финансовых сложностей родителей и недостаточно сбалансированного питания. В качестве провоцирующих факторов, например, выступает сезонность болезней, конфликт в школе со сверстниками. Ребенок болеет, болезнь затягивается. Здесь появляются поддерживающие факторы в виде невнимания школы к проблемам учебной и психологической адаптации часто отсутствующего ученика, у сверстников появляются новые друзья за время пропуска, из-за чего ребенок еще меньше хочет в школу. Родители начинают интенсивно заботиться и из последних сил стараются скрасить болезнь подарками и будучи тревожными и ипохондрически организованными оттягивают момент возвращения в школу – «вот еще одна эпидемия пройдет и тогда можно отпустить». Их социальная активность смещается в сторону заботы о нуждах ребенка, доходы падают. Формируется порочный круг.

Дополнительные ресурсы – мы привыкли в ходе диагностики фокусироваться на недостатках, я предлагаю на этом этапе отметить положительные вещи, которые делают родители и их ребенок. Если родители начнут чувствовать, что вы не против них, они значительно вероятнее примут план терапии, который вы рекомендуете, в том числе и предложения об изменениях с их стороны.

Единая концепция – в заключении стоит обратить внимание на то какую объяснительную модель и использует семья.  Люди истолковывают эмоциональные и поведенческие трудности детей в зависимости от своего культурного, профессионального и интеллектуального багажа. Является ли проблема результатом сглаза и порчи или это «что-то с головой» в любом случае для успешной терапевтической работы вам необходимо находится в едином концептуальном поле, чтобы ваша работа не напоминала известный анекдот:

- «Петька, приборы?

- Двадцать. 

- Что двадцать?

- А что приборы?»

Не стоит работать наугад, основываясь на стереотипном мнении о социальном классе и культуре семьи, единственный возможный способ выяснить, что думают родители – это задать им открытые вопросы и внимательно выслушать их ответы. После того, как вы спросили семью о предъявляемой жалобе, вполне логичным будет перейти к вопросам о том, как они представляют себе эту проблему, из-за чего, по их мнению, она возникла, и как они думают, ее можно изучать и лечить.

          Больше практической информации о вопросах диагностики и лечения детской психопатологии вы узнаете на пятом модуле проекта «Психиатрия для психологов». Присоединяйтесь!