|
|
ПМР - техника расслабления (из цикла "Инструменты")Автор статьи: Шевцов Алексей Владимирович
Опыт применения психотерапевтической техники в наркологии. Прогрессивная мышечная релаксация
НИИ наркологии МЗ РФ Шевцов Алексей Владимирович, к.м.н.
В наркологии по-прежнему высока потребность в простых, доступных и эффективных методиках для работы с зависимыми пациентами. Наши пациенты все так же неуравновешенны, пессимистичны и неуспешны. Низкая самооценка, быстрая истощаемость, частые неудачи и актуализация патологического влечения к алкоголю вновь и вновь толкают их на поиски веществ, которые могут сделать ситуацию хотя бы временно терпимой. Этот порочный круг не разрывается запретительными методиками и может быть лишь немного приглушен приемом психотропных лекарств. К моменту обращения к врачу у наркологических больных имеется привычный способ реагирования на любой конфликт или проблему. Этот способ оттачивается годами, а чаще десятилетиями. Поначалу это только адаптация к новым нагрузкам на новой работе, изменившимся отношениям в семье, постоянно приходящим мыслям о невостребованности, накапливающейся тревоге о недопустимости ошибок в новом обществе. На первых порах (для наших пациентов до 10- 15 лет) алкоголь действительно становится универсальным и действительно помогающим транквилизатором. Его свойства:
С вступлением в действие определенных биологических механизмов (развитие зависимости) к этим эффектам прибавляются и другие:
На наш взгляд, без изменения этих серьезных факторов (а мы привели далеко не все) не стоит ожидать сколько-нибудь длительных ремиссий. Часто современные наркологи подходят к этому комплексу проблем, имея в арсенале только методики запугивания (пусть и довольно разнообразные, но все же имеющие лишь одно направление). В этом случае они должны отдавать себе отчет, что получить хоть какую-то эффективность можно, только переложив ответственность за исход лечения на пациента. Но даже этот результат будет лишь полной заслугой пациента, часто вопреки стараниям врача. Сделать это очень просто. Любому наркологу не раз приходилось слышать формулировки, а иногда и произносить их: «он должен захотеть сам», «мы вылечим только физическую зависимость, а дальше уж сам», «мы не волшебники», «чудес не бывает», и пр. Подобным образом врач полностью перекладывает ответственность за результат лечения на больного. Он может это делать сознательно или неосознанно. Выход из этой непростой ситуации давно нашли многие практики наркологии. Либо через дополнительное психологическое и психотерапевтическое образование, либо используя свой личный многолетний опыт, они пришли к довольно стандартизированным личным методикам. Внешние признаки такой работы - длительность, индивидуальность, качество. Очень часто эти методы имеют прямое отношение к рациональной психотерапии. Так что же происходит на 1,5-2 часовых консультациях? О чем говорят врачи своим пациентам? Как они добиваются результатов, отличных от общестатистических? По нашему глубокому убеждению, многие ответы на поставленные вопросы может дать психотерапия. Личные предпочтения, вкус и особенности лечебной тактики каждого врача помогут ему разобраться в предлагаемых методиках, и решить, что именно и как он будет использовать. На суд уважаемых коллег предлагаем методы из личной практики, давшие результаты не в одном десятке случаев. Но сначала нам придется несколько углубиться в терминологию используемых понятий. В отечественной наркологической литературе часто приходиться встречать термин «рациональная психотерапия». Действительно, рациональная психотерапия является самым распространенным психотерапевтическим методом. Многие врачи-наркологи уверены, что при любом контакте с пациентом (от сбора анамнеза, объяснения характера и осложнений алкоголизма до проведения запретительной методики) они используют элементы рациональной психотерапии. Провести четкие границы между отдельными видами психотерапии невозможно потому, что оценка влияния, которое один человек (тем более врач) оказывает на психику другого, крайне сложна. Она слагается из целого ряда элементов. Однако, очень часто здесь смешиваются два различных понятия, или два различных вида психотерапии - рациональная и разъяснительная. Здесь обнаруживается, прежде всего, незнание самих врачей, путающих многие приемы психотерапии (Б.Е. Егоров, 2003). Совершенно по-другому расценивают этот термин врачи психотерапевты. Более того, и в психотерапии имеется несколько значений этого понятия. Как известно, количество различных модальностей (подвидов) в настоящее время в психотерапии превысило 700. Многие авторы подразделяют это количество на модальности, проводящиеся в особых состояниях сознания (гипноз, символдрама, психосинтез и др.) и модальности рациональные. То есть все остальные, которые проводятся в ясном сознании, например в виде бесед, консультаций, сессий, групповой терапии. Собственно метод (а сейчас это и считается модальностью) рациональной психотерапии предложил еще в начале прошлого века швейцарский невропатолог Дюбуа. Он полагал, что многие нервно-психические расстройства, в частности неврозы, являются следствием неправильных представлений, ошибочных умозаключений, а поэтому излечиваются преимущественно посредством логических доказательств и переубеждений больного. «Рациональной психотерапией, - писал Дюбуа, - я называю ту, которая имеет своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно, а именно путем убедительной диалектики». Современный человек получает массу разрозненных знаний о своей болезни, как из медицинских, так и из других источников. Смешиваясь с житейскими и социальными понятиями, эти знания порождают ложные суждения, которые нередко создают у человека основу неправильной оценки своей болезни, или ее мнимых признаков. Как в случае переоценки, так и недооценки своей болезни, человек нуждается в психотерапевтической коррекции, которую следует именовать разъяснительной. Роль разъяснительной психотерапии в свое время высоко оценивал В.М. Бехтерев. Разъяснительная психотерапия - это беседы, лекции с пациентами о сущности их заболевания. Она предполагает активность пациента и носит дидактическую направленность (didaktikos - греч. - поучительный). В случае, когда больной по тем или иным причинам не соглашается с врачом в вопросах, связанными с болезнью или причинами ее возникновения, применяется рациональная психотерапия (цит. по Б.Е. Егоров, 2003). Нас же интересуют простые, не требующие дополнительного образования от врача психотерапевтические методики, которые можно использовать в условиях наркологического стационара или диспансера. В наркологическую практику прочно введено понятие рациональной психотерапии, и мы не видим большого смысла во введении новых терминов. Для пояснения авторской позиции по изложенному вопросу уточним, что под рациональной психотерапией понимаем психотерапевтические техники, проводимые в обычном (ясном) состоянии сознания. Мы полагаем, что именно разработка и предложение подобных методик входит в основные цели научной наркологии и психотерапии. Требования, предъявляемые нами к методам психотерапевтического воздействия:
Всем этим требованиям отвечает метод прогрессивной мышечной релаксации (далее ПМР), несколько упрощенный нами. Метод как вариант аутогенной тренировки предложен чикагским врачом Эдмундом Джекобсоном в 1922 году. Следует отметить, что в 20-30 годы прошлого века эти методы Джекобсона и Шульца (наиболее известный способ аутогенных тренировок) не разделялись и рассматривались как варианты «лечения посредством деконтрактации». С нашей точки зрения, метод позволяет справляться с эмоциональным напряжением без дополнительной лекарственной нагрузки. Под эмоциональным напряжением мы понимаем состояние постоянной и даже чрезмерной активности у пациентов таких переживаний как тревога, чувства вины и стыда, а также влечение к приему психотропных средств. Оно наблюдается у наших пациентов, начиная с последнего приема психоактивного средства вплоть до становления ремиссии, а также в периоды обострения патологического влечения к алкоголю. Джекобсон исходил из общеизвестного факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечнополосатой мускулатуры, а успокоение - их релаксацией. Естественно было предположить, что расслабление мускулатуры должно сопровождаться снижением нервно-мышечного напряжения. Под релаксацией Джекобсон понимал не только релаксацию мышц, но и состояние, противоположное психической (эмоциональной) активности. В разработке данной техники мы использовали также методические рекомендации А.В. Алексеева «Система АГИМ (ауто-гипно-идео-моторика)» (Москва, 1995), с успехом применявшиеся в спортивной медицине. Техника лечения. Лечение начинается с беседы с больным, в процессе которой врач объясняет механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации. На этом этапе можно применить некоторые суггестивные механизмы. Например, рассказать о том, что восстановление организма, активация его внутренних ресурсов гораздо активнее происходит в состоянии релаксации. Роль больного здесь - научиться самостоятельному расслаблению, научиться «отпускать» свой организм. В рассказе необходимо отметить связь релаксации мышечной и эмоциональной. У расслабленного эмоционально человека, например, спящего, расслаблены все мышцы. И наоборот, человек, достигший мышечного расслабления, расслабится и психически. Далее пациента просят в положении лежа (можно сидя) напрячь мышцы рук, а затем резко расслабить. Основная цель напряжения - почувствовать активизированные мышцы, почувствовать как их много, «поиграть» ими. Необходимо заострить внимание пациента на том, что в покое и активности телесные ощущения сильно различаются, на их контрасте. Даже после двукратного упражнения пациент отметит необычные тепловые ощущения в конечностях. Врач может отметить физиологическую понятность этих ощущений - тепловая волна - это теплая артериальная кровь, поступающая в расширенные после резкого расслабления сосуды. Здесь необходимо разъяснить пациенту важность ощущения этой волны, так как это и есть главный признак релаксации, и наиболее необходимый момент для восстановления всего организма. Все мышцы тела условно делим на пять групп - руки, ноги, туловище, шея, лицо. В этой же последовательности продолжаем чередовать состояния активности и расслабления, обращая внимание на контраст в телесных ощущениях. Упражнения с ногами лучше делать поочередно. После двукратного напряжения и расслабления в правой ноге нужно предложить пациенту сравнить ощущения в разных ногах. Ощущения в правой ноге будут заметно отличаться от ощущений в левой ноге, еще не участвовавшей в упражнении. Напрягать мышцы туловища можно следующим образом. Принимается положение «стойки смирно»: живот втянуть, грудь вперед, слегка меняя положение корпуса с основной целью активизировать и почувствовать как можно больше мышц. Расслабление рекомендуется осуществлять резко, «как выдернуть веревку», «сдуться», внимательно ощущая контраст впечатлений. Следующая группа - мышцы шеи. Исследования психической усталости у студентов и педагогов в МГУ им. Ломоносова в начале 70-х годов, показали, что при умственном утомлении наиболее напряженными становятся мышцы шеи. Таким образом, расслабляя и согревая их, мы как бы «открываем канал, по которому утомление начинает уходить из головного мозга». Можно предложить медленно подтянуть плечи к ушам так, чтобы хорошо ощутить напряжение под подбородком и в затылочной области, немного покачать головой, а затем мгновенно сбросить его. Прислушаться к ощущению растекающегося расслабления, которое возникнет в силу контраста с только что проделанным напряжением, хорошо его запомнить. Далее - мышцы лица. Напрягаются они просто - нужно нахмуриться, зажмуриться, плотно сжать губы и зубы, построить гримасы. Как и с другими группами мышц, напряжение длится несколько секунд на глубине вдоха, затем мгновенно сбрасывается на фойе спокойного выдоха. С каждой группой мышц мы обычно упражняемся 2-3 раза. Таким образом, общая длительность упражнения не превысит 5-10 минут. Обычно пациенты с большим удовольствием делают эти упражнения, часто с удивлением наблюдая самостоятельный контроль неких телесных переживаний. Обычно под конец упражнения они полностью сосредоточены на проприоцептивных ощущениях. В этот момент особенно важно сделать акцент на том, что полученное состояние и есть состояние и мышечной, и психической релаксации. Если пациент затрудняется описать разницу в ощущениях покоя и активности, можно предложить напрячь дважды одну ногу и предложить сравнение со второй. Напряжение рекомендуется в полсилы или чуть больше. Непосредственно перед расслаблением можно рекомендовать немного усилить напряжение. Акцент в этом состоянии следует перемещать на то, чтобы пациент ощутил как можно большее количество мышц, и, особо, на контраст активности и покоя. Таким образом, собственно самовнушения, предложенного Джекобсоном, в данной технике осталось немного. Но эта потеря с лихвой окупается тем, что пациенты с удовольствием применяют этот метод самостоятельно, по несколько раз в день. Главная цель, достигаемая этим элементарным упражнением, это отвлечение пациента от собственных эмоциональных переживаний и получение им навыков самоконтроля. Косвенным образом упражнение взаимодействует с патологическим влечением к психоактивным средствам, усиливая и дополняя собственные механизмы сопротивления заболеванию. Врач может рекомендовать ПМР для 3-5-кратного применения в день. Например, при пробуждении, при перерывах в работе (для амбулаторных пациентов), в транспорте (не все группы мышц). Более всего этот метод подходил пациентам с выраженной ориентацией на телесные ощущения (спортсмены, личности с эпилептоидной акцентуацией, а также лица с криминальным анамнезом), то есть тем, кто с большим недоверием относится к вербальным воздействиям врачей. По мнению Джекобсона, снимая посредством произвольного самовнушения напряженность определенной группы мышц («дифференцированная релаксация»), можно избирательно влиять на отрицательные эмоции. При подключении аутогенной тренировки с определенными формулами внушения эффект от подобных упражнений только повышается. В нашей стране такими работами активно занимались А.В. Алексеев, А.Т. Филатов, A.M. Свядощ и многие другие. Заинтересовавшихся отсылаем к этим многочисленным исследованиям. Уважаемые коллеги, особенно начинающие доктора! Больным всегда лучше заниматься, чем не заниматься, это известно давно. Потратив свое время на подобные упражнения с пациентом, Вы неизменно выиграете в эффективности. В настоящей статье приведена основа техники. Применив ее на практике несколько раз, Вы обязательно найдете какие-либо интересные решения и дополнения. Она дешева, проста, элементарна и, несомненно, может разнообразить Ваш арсенал практических воздействий на пациентов.
Список литературы
Ваш психотерапевт, Шевцов Алексей Владимирович, кмн. Напишите мне на почту [email protected] обязательно отвечу. Мой сайт http://docshevtsov.wix.com/start
Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|
