О структурировании терапевтического процесса

Клиент чаще всего обращается к терапевту в ситуации для себя сложной. И хаос, который характеризует эту ситуацию, является результатом того, что клиенту трудно справиться с изменившимися обстоятельствами жизни, со своими чувствами. Ясность и порядок в таких случаях терапевтичны. Кроме того, клиент, приходя в терапию, как правило, встревожен и волнуется – поймут ли его, помогут ли… Перед ним много непредсказуемости. А структурирование терапевтического процесса создаёт некую определённость и защищённость, на которую он может опереться.

Структурирование – это то, что помогает терапии стать терапией, выделяя её из обычной жизни.  С первых моментов встречи с клиентом терапевт начинает заботиться об условиях терапии, о её эффективности, в том числе и через структурирование. Для терапевта процесс структурирования работы уже на первом этапе помогает увидеть клиента, почувствовать его жизненный мир и трудности. Ведь в обсуждении условий работы непременно проявляется (в той или иной степени) отношение клиента к жизни, к своим возможностям и ограничениям.

И первое, что структурирует взаимодействие, содержание и процесс между терапевтом и клиентом – это терапевтический контракт.

Контракт:

• время
• место
• оплата
• взаимодействие за рамками терапии
• цель
• ответственность

Контракт. Время.

Клиент должен знать, сколько длится терапевтический час. Обычное время терапевтического часа – 60 или 50 минут. Время своего терапевтического часа определяет терапевт. С первых минут важно разделить/поделиться ответственностью с клиентом за время терапии, сделать заботу о времени общей: часы, как правило, видит не только терапевт, но и клиент; терапевту следует четко произнести, например: «у нас с вами 60 минут» или «мы начинаем – на часах…, завершим нашу встречу в…». Можно определить временные границы каким-то другим способом. Если терапия не вписывается в определенные изначально границы (сессия задерживается) – это является проблемой терапевта, т.к. именно он отвечает за структурирование времени, и этот момент стоит обсудить с супервизором. И если клиент опаздывает на встречу, она не продлевается (это сообщается клиенту и обсуждается с ним).

Периодичность встреч. В кругу наших коллег чаще всего принято встречаться с клиентом один раз в неделю. На наш взгляд, в такой периодичности присутствует хороший временной баланс между жизнью и терапией, что позволяет клиенту осмыслить происходящее на сессиях, что-то попробовать в своей реальной жизни из обсуждаемого на терапии.

Встречи с клиентом чаще, чем один раз в неделю являются скорее исключением из правила. Важно задаться вопросом в каждом конкретном случае «почему это так» или «чего ради, зачем это так». Когда клиент находится в кризисной ситуации, количество встреч в неделю может быть больше. Встречи реже, чем один раз в неделю -  целесообразны на завершающем этапе терапии. Более редкими (реже, чем один раз в неделю) встречи, могут быть по предложению клиента из-за его ограниченных финансовых ресурсов, специфике работы и других объективных причин. В любом случае, периодичность и её влияние на терапевтический процесс обсуждаются терапевтом с клиентом. Это возможность обсуждения элемента контракта, бытия в ситуации «здесь-и-теперь» и совместного обнаружения типичных для клиента паттернов или моделей поведения, анализа их конструктивности в конкретной ситуации.

Длительность терапии. Не всегда терапевт с клиентом знают, как долго будет длиться терапия. Особенно в том случае, когда клиент прежде не имел терапевтического опыта. Длительность зависит от сложности проблемы клиента и поставленной терапевтической цели, от динамики отношений между терапевтом и клиентом, от возможного для клиента темпа перемен.

Клиент может чувствовать, сколько встреч (или какой период времени) ему понадобится. Терапевт предполагает, сколько может понадобиться встреч на тот или иной запрос клиента. Видение по этому вопросу у терапевта и клиента может различаться. Поэтому в диалоге, в совместной работе и обсуждении её динамики важно прийти к общему мнению. Первоначально можно договориться о первом ориентировочном этапе (3 – 10 сессий) для исследования проблемы клиента и определении направления работы. Если есть сомнения о целесообразности длительных отношений, имеет смысл заключать контракт на определенный период, например, 20 встреч. В определенных случаях полезно оставлять контракт по длительности открытым.

Контракт. Место.

Кабинет терапевта – место, где проходят встречи с клиентом. Главная характеристика для этого пространства – безопасность: важно, где расположен кабинет, есть ли хорошая звукоизоляция. Постоянство места - немаловажное обстоятельство. Перемена места терапии может усиливать тревогу клиента. Особенно в начале терапии, когда отношения недостаточно глубокие.

Контракт. Оплата.

До начала консультации клиент должен знать, сколько стоит сессия (обычно об этом сообщается клиенту при записи на встречу). У терапевта оплата может быть, как фиксированной, так и могут быть предложены определённые границы оплаты (нижняя и верхняя – в зависимости от посильности для клиента). Сумма может обсуждаться в начале процесса. Подробно об определении суммы можно посмотреть здесь: http://www.psyoffice.ru/article/dengi_v_terapii_1/

Деньги – это одно из условий, которые отличают взаимодействие в дружеских или родственных отношениях от терапевтических отношений, которые тоже близкие, но при этом профессиональные. Клиенты задают вопросы об оплате или порой делятся своими переживаниями: «мне кажется, что Вы мне помогаете потому, что я Вам плачу», «я не вполне верю Вам, т.к. между нами деньги», «увы, даже поддержку в своей жизни я вынуждена получать, оплачивая это деньгами». Это очень важные и значимые моменты в терапевтических отношениях. Конечно, они касаются истории каждого конкретного клиента. Важно, чтобы через обсуждение сомнений и подобных переживаний клиента укреплялись терапевтические границы. Отвечая на вопрос «за что оплата», мы вместе с клиентом ещё раз возвращаемся к теме смысла терапии для этого конкретного клиента, к обсуждению наших отношений, наших терапевтических целей. Об обсуждении перемены суммы, об оплате пропущенных встреч и других моментах, связанных с деньгами в терапии, можно посмотреть:  

http://www.psyoffice.ru/article/dengi_v_terapii_3/

http://www.psyoffice.ru/article/dengi_v_terapii_2/

Контракт. Взаимодействие за рамками терапии.

Важно обсудить, как может осуществляться связь клиента с терапевтом вне рамок терапии. Среди обсуждаемых вопросов: в каких случаях может возникнуть эта необходимость, может ли клиент звонить терапевту и до какого часа, писать на электронный адрес или смс-сообщения, в каком случае терапевт будет отвечать на письма или сообщения.  

Контракт. Цель.

Работа над терапевтической целью структурирует содержание и процесстерапии и придаёт работе направленность. Терапевт и клиент в диалоге выделяют проблему, из которой проистекают трудности, актуальные и переживаемые клиентом сейчас, те трудности, с которыми он обратился в терапию. После прояснения проблемы начинается работа над терапевтической целью. Этот этап может занимать не одну, а несколько встреч или даже этап (например, до 20 встреч). В ходе терапии цель может меняться, корректироваться. О некоторых аспектах этого процесса можно посмотреть здесь: http://www.psyoffice.ru/blog/terapevticheskaia_zhel/

http://www.psyoffice.ru/article/terapevticheskaia_chel/

Контракт. Ответственность.

Среди терапевтов есть мнение, что клиент отвечает за содержание, а терапевт – за процесс. В этом утверждении много правды. И абсолютно верно, что работа с ответственностью структурирует процесс терапии. Клиент, который приходит в растерянности и хаосе, через включение своей активностью в процесс терапии имеет больше возможностей освоить и свою реальную ситуацию. Терапевту с самого начала очень важно не брать на себя лишнюю ответственность, тем самым не ослабляя клиента. Так, клиент может ожидать, что терапевт изменит ситуацию клиента быстро и каким-то волшебным образом. Ожидания клиента могут быть разными, и непродуктивными в том числе, терапевту важно не включаться ни в исполнение этих ожиданий, ни в оценку или споры о них. Важно помогать клиенту постепенно отказаться от них как от непродуктивных для него.  Взять ответственность клиенту терапевт помогает, когда стимулирует клиента выбирать. Например, «Вы сказали об этом…, этом…, этом …. А что из сказанного – главное?» Или: «С чего начнем встречу? Что Вы выбираете, как тему для обсуждения прямо сейчас?» Ответственность клиента возрастает, когда он открывает с помощью терапевта своё авторство в создании и разрешении обсуждаемой жизненной трудности. Немаловажно в этом направлении фокусировать клиента на осознании его роли в том, что происходит в терапии: «Что в Вас помогает/мешает нашему процессу? Благодаря чему в Вас произошли перемены?». И если в начале терапии клиент порою считает, что его обижают, злят, к нему цепляются, то терапевт может помочь обнаружить источник этих переживаний в самом клиенте, вместе исследуя, как он обижается, что его злит и на что он цепляется. Работа с ответственностью структурирует взаимодействие, содержание и процесс терапии.

У любого процесса, любой дороги есть начало, середина и завершение. Участникам терапии важно осознавать, задаваться вопросом, где они сейчас, на каком этапе пути. И жить в терапии соответственно каждому этапу.

В итоге стоит отметить, что структура создает границы безопасного пространства, в рамках которого может быть много свободы для продуктивного терапевтического взаимодействия.

Авторы: Татьяна Иванова, Наталья Иванова