Границы ответственности психолога

Границы ответственности психолога.

     Уважаемые коллеги! Позвольте поделиться итогами первого модуля «Психиатрии для психологов», который прошел в Москве 30.10 -1.11.16

    Особенность этого курса прежде всего в том, что мы организовали интернет-трансляцию и онлайн чат для обсуждения вопросов, возникающих по ходу семинара, а так же нами была создана скайп-конференция, для того, чтобы участники могли отработать практические упражнения для закрепления теории. Итак, в тезисной форме я позволю расставить некоторые акценты первого модуля.

      Первый день был посвящен знакомству и исследованию границ личной ответственности и компетентности в выборе клиентов для работы.

      Хорошая новость: это упражнение выполнили все. Я имею в виду то, что участники обладают достаточным профессионализмом и рефлексией, чтобы понимать уровни клинических нарушений, степени тяжести, риск в работе, чтобы сформировать свое собственное представление о том, с какой категорией пациентов они могут работать, где будет оптимальным совместное ведение с психиатром, а где есть противопоказания и серьезные ограничения для нестационарной, амбулаторной  психотерапии.

     Для многих важным открытием было следующее: не существует однозначных границ компетентности психолога. Выбор складывается из общеизвестных представлений о показаниях и противопоказаниях – "психолог не может работать с психозом", "для работы с детьми нужна специализация", так и личных, субъективных ограничениях – «мне трудно с агрессией в терапии», «я не могу работать с зависимыми из-за риска срыва» и т.д.

          Мы достаточно много уделили внимания личному опыту, связанному с ограничениями в практике. Я признателен участникам за открытость и возможность обсудить это в ходе семинара. Как оказалось, у каждого есть личная или семейная история, которая в той или иной степени влияет на выбор в работе  с определенными категориями пациентов. Мы живые люди, и у каждого есть свои сложные зоны. На мой взгляд важно знать о них, быть в контакте с ними, чтобы не формировать две полярные позиции: контрфобическую тропность по принципу «буду работать с тем, чего боюсь» или наоборот фобическое избегание. Такие попытки контроля на мой взгляд более вписываются в защитное отреагирование и ухода из терапевтической позиции, чем в признание этого опыта, контакта с ним и творческого использования в терапевтическом процессе.

      Любопытным было обнаружение «сквозных» диагнозов.  В частности, депрессия, зависимости, суицидальные тенденции «мигрировали» из колонки «возьму в работу» к «буду вести вместе с психиатром» до «не возьму в терапию, направлю к психиатру». Мне как ведущему было важно услышать, что участники могли внятно обосновать этот выбор. Так, например, много в этом выборе зависело от степени тяжести состояния, причин возникновения, фазы расстройства. Почувствуйте разницу: острая депрессия, тяжелой степени с психотическими симптомами, двигательными расстройствами, физиологическими нарушениями  или депрессия как проявление характера, со специфическими для этой типологии защитами, негативным восприятием себя, окружения, обесцениванием своего опыта, селективным вниманием к собственным недостаткам и т.д. В первом случае это показания для госпитализации в психиатрический стационар с назначением медикаментозного лечения, во втором к длительной психотерапии,  возможно на старте с назначением поддерживающего лечения, но психотерапия в этом случае основа, фармакотерапия здесь как поддержка на старте и вопрос целесообразности надо решать в каждом отдельном случае.

       Термин «пограничный» так же встречался в трех категориях. Это отражает на мой взгляд несколько моментов. Во-первых, путаницу связанную с понятием пограничности, так как обычно в эту категорию складывается все неясное и хаотичное, что есть у пациентов, в особенности если есть импульсивность, эмоциональная неустойчивость и важно провести концептуальное различие между пограничной организацией личности, эмоционально-неустойчивым (пограничным) характером и отдельными симптомами, которые типичны, но не всегда связаны с диагнозом «Эмоционально-неустойчивое расстройство личности. Пограничный тип». Этому вопросу был посвящен второй и третий день семинара в рамках работы со структурным диагнозом О. Кернберга.  

       Но также это отражает саму клиническую специфику: у одного и того же пациента симптоматика в определенных условиях терапии и жизненных ситуациях может соответствовать как мягкому уровню невротических расстройств, так и зашкаливать до тяжелых проявлений стационарной психиатрии. Зачастую эти пациенты могут производить впечталение тяжело нарушенных, вплоть до психотического уровня, своей  интенсивной тревогой, импульсивностью, искаженным восприятием реальности, где аффективно заряженные фигуры ближнего окружения описываются как преследующие, что может выглядеть как острая параноидная симптоматика. Однако в условиях стационара, с четким распорядком дня, твердыми и ясными границами со стороны персонала можно заметить быструю (иногда в течении 1-2 суток) позитивную динамику в состоянии, редукцию тревоги, улучшение тестирования реальности, изменение отношения к близким, что редко бывает с психотическими пациентами за такой короткий срок.  

      Или другой пример: психоз. Большинство участников сделали выбор в сторону отказа от работы с данной категорией и направления к психиатру. Некоторые указали, что готовы работать с данной категорией пациентов совместно с психиатром и даже испытывают профессиональный и личный интерес к «инаковости и необычности» данных пациентов. Здесь при прояснении та же картина.   Острый психоз с бредом, галлюцинациями, возбуждением является  однозначным противопоказанием к психотерапии. Пациент с психозом в фазе ремиссии, на мой взгляд нуждается в психотерапевтической поддержке, кроме назначаемой ему фармакотерапии.

      Я в частности хочу вспомнить одну из распространенных форм сопротивления терапии - «негативной терапевтической реакции». У данной категории пациентов она проявляется в сознательном и неосознанном саботаже поддерживающего лечения в форме прямого отказа принимать лекарства, забывания принять препарат или в виде более «изощренных» форм, таких как организация себе финансовых, семейных и других жизненных трудностей, которые делают «объективно» невозможным поддерживающее лечение.  Зачастую мы так же сталкиваемся с проявлением системного семейного сопротивления, когда семейная система заинтересована в сохранении своих патологических форм адаптации и поддержании симптомов у идентифицированного пациента, как единственный способ сохранить статус кво семьи и оставить ролевые и иерархические позиции неизменными.

      Я сомневаюсь, что загруженный историями болезни, отчетами, выписками, назначениями психиатр будет уделять этим фоновым процессам достаточно внимания. Между тем именно эти феномены подрывают эффективность терапии и нуждаются в прояснении, проверке и конфронтации с ними. Мне кажется это вполне вписывается в задачи психотерапии, почему бы психологу с этим не работать?

     На мой взгляд группа прошла в хорошей рабочей атмосфере, участники открыто делились своими мыслями, чувствами, личным и профессиональным опытом. Надеюсь, что следующие встречи пройдут так же креативно и интересно.      

     Присоединяйтесь, коллеги! Будет полезно и интересно!!! Следующая встреча состоится 18-20.12.16 и будет посвящена неврозам, депрессии и суцицидальному поведению. Подробности на psy4psy.ru