Психотерапия личностных расстройств.

Основные подходы к психотерапии пограничного и шизотипического личностных расстройств.

к.м.н. Ермаков А.А.

Терапия пограничного личностного расстройства (ПЛР) и шизотипического личностного расстройства (ШТЛР) строится на следующих принципах:

1. Личностные расстройства имеют хроническое течение, они характеризуются определённой симптоматикой, имеют периоды обострений и декомпенсации, предсказуемые специфичные осложнения и определяют нарушение социального, профессионального и межличностного функционирования в течение всей жизни [Sacks M. N., 1995].
2. Личностные расстройства не являются определёнными дискретными заболеваниями, каждое со своей уникальной патофизиологией, но синдромами, включающими множественные дименции (плоскости) личности, каждая из которых может иметь специфичное психосоциальное происхождение и развитие или биологический темперамент.
3. На некоторых плоскостях личности сосредоточено основное внимание в плане лечения: импульсивно-агрессивное поведение, парасуицидальное поведение (включающее не только попытки суицида, но также самоповреждающее поведение).
4. Психофармакологические средства направлены на нейротрансмиттерный базис личностных плоскостей (когнитивно-перцептуальная) [Kelly T. et al., 1992; Fankenburg F. R., Zanarini M. C., 1993; Chance S., 1988], аффективной дисрегуляции (настроение, тревога) [Parsons B. et al., 1989; Zanarini M. C., 1988; Сhristensen H. et al., 1987; Griest J. et al., 1995], контроль импульсивного поведения [Montgomery S. A., 1982; Chengappa K. N., et al., 1995]).
5. Биология нейротрансмиттеров является общей для расстройств первой и второй осей психических нарушений (например, лёгкое когнитивное нарушение мышления по типу псевдобредовых идей, характерное для пограничного и шизотипического личностных расстройств, является биологически родственным тяжелому когнитивному расстройству при шизофрении) [Кензин Д. В., 1999].

Психодинамически ориентированная поддерживающая психотерапия может иметь успех. Установление доверительных, лишенных формальности отношений с терапевтом имеет положительный результат. Эмпатия, проявляемая терапевтом, имеет первостепенное значение. Так как вербальное общение имеет ограниченное значение для пограничных пациентов, даже сеанс, проведённый в полном молчании, может иметь большое значение, чем формальный разговор [Короленко Ц. П. с соавт., 1999]. В среднем, для возникновения эмоционально-позитивных отношений и установления условий для терапевтического альянса требуется несколько месяцев. Позитивным может также считаться уже тот результат, если пациент не прервал лечение по истечению одномесячного срока [Masterson J., 1976; Sacks M. H., 1995; Dukic T. et al., 1981].

По Kernberg’у (1996) признаки «пограничной организации личности», т. е. проявление общей неспособности контролировать импульсы и переносить тревогу и отсутствие каналов сублимации в той или иной мере присутствует при тяжелых личностных расстройствах. Примитивная природа переноса «пограничного» пациента, особенно стремление контролировать терапевта, навязывать ему свою роль, соответствующую образу «Я» или образу объекта в данном активизировавшемся примитивном переносе развивает у стремящегося чувствовать эмпатию терапевта способность осознавать собственные примитивные эмоциональные реакции, что позволяет более свободно исследовать перенос, в то же время терапевт не должен удовлетворять трансферентные потребности пациента и интерпретировать эти потребности полно и последовательно [Kernberg O. F., 1996].

С точки зрения генетического аспекта и аспекта развития – взаимосвязь между различными типами и степенью психопатологии и неудачами в достижении нормальных стадий интеграции интернализированных объектных отношений и «Я», психозы связаны с недостатком дифференциации Я- и объект-репрезентаций, вследствие чего стираются не только границы между Я- и объект-репрезентациями, но и границы Эго. В отличии от психозов пограничные состояния характеризуются дифференциацией Я- и объект-репрезентаций и, следовательно, сохранением способности тестировать реальность, но при этом пограничные пациенты не способны синтезировать «Я» как интегрированную концепцию и интегрировать концепции значимых других. Преобладание механизмов расщепления и связанных с ними диссоциированных или отщеплённых множественных Я- и объект-репрезентаций характеризует структуру Эго при таких состояниях и объясняют защитную фиксацию на уровне недостаточно интегрированного «Я» и неудачу в интеграции «Супер-Эго» [Kernberg O. F., 1975].

На более глубоком уровне контролируемая активизация примитивных объектных отношений переноса, отчасти отыгранных вовне в период появления относительно стабильного манифестного негативного переноса или в периоды резкого переключения с идеализирующего переноса на обесценивание, делает возможным консолидацию базового доверия либидинальных Я- и объект-репрезентаций и позволяет достичь частичной идентификации с терапевтом. Эта  идентификация резко отличается от диссоциированной примитивной идентификации с терапевтом, основанной на нарциссической идеализации или на действии механизма расщепления, когда весь мир делится на «абсолютно хорошие» и «абсолютно плохие» объекты. Прямая стимуляция более адаптивного выражения, как защитных действий, так и удовлетворения импульсов, постепенно приносит общее улучшение баланса импульсов и защит. Неспецифические эффекты любого вида терапии оказывают своё влияние; аффективная способность терапевта к холдингу и когнитивная к «контейнированию» – чрезвычайно важны для пациентов со слабым Эго [Kernberg O. F., 1996].

Некоторые авторы считают классический психоанализ опасным для определённой категории лиц с пограничным расстройством в плане возможности развития трансфер-психозов. Характер нарушения объектных отношений и степень интеграции super-ego может иметь определённое прогностическое значение [Kernberg O. F., 1977].

В настоящее время вместо классического психоанализа используется психоаналитически ориентированная психотерапия. Основными целями этого метода являются установление позитивного трансфера, улучшение интегративных способностей ego, обучение зрелым объектным отношениям, реальная оценка жизненных ситуаций и использование зрелых механизмов психологической защиты [Hartocollis P., 1977; Howard B. et al., 1978].

В последние годы в США большой популярностью пользуется метод диалектической поведенческой терапии (Dialectical Behavior Therapy; DBT), метод, предложенный Marsha Linehan в начале 90-х годов. DBT – это систематизированный когнитивно-поведенческий подход, специально разработанный для терапии пограничных пациентов с выраженными чертами суицидального и самоповреждающего поведения [Linehan M., 1993].

Список используемой литературы.

1. Кензин Д. В. Суицидальное поведение при пограничном личностном расстройстве в условиях современной России. – Диссертация на соиск. уч. ст. к. м. н. – Новосибирск, 1999. – стр. 86.

2. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. – Новосибирск, 1999. – С.418.

3. Chance S. Surviving Snicide: A Journey to resolution // Bulletin of Menninger clinic. – 1988. – Vol. 52. – P. 30-39.

4. Chengappa K. N., Baker R. W., Sirri C. The successful use of clozapine in ameliorating severe self mutilation in a patient with borderline personality disorder //  Journal of Personality Disorders. – 1995. – Vol. 9. – P. 76-82.

5. Сhristensen H., Hadzi-Pavlovi D., Andrews G., Mattic R. Behaviour therapy and tricyclic medication in the treatment of obsessive-compulsive disorder // Journal of consultative clinical psychology. – 1987. – Vol. 55. – P. 701-711.                    

6. Dukic T., Stojanovic L. Terapija granicnih Staanja kod adolescenata // Psihijatrija danas. – 1981. – Vol. 1. – P. 81-90.

7. Frankenburg F. R., Zanarini M. C. Clozapine treatment of borderline patients: A preliminary study // Comprehensive psychiatry. – 1993. – Vol. 34. – P. 402-405.

8. Griest J., Chouinard G., Duboff E., Halaris A., Kim S. W., Koran L., Liebowitz M., Lydiard R. B., Rasmussen S., White K., Sikes C. Double-blind parallel comparison of three doses of sertraline and placebo in outpatients with obsessive-compulsive disorder // Archive of general psychiatry. – 1995. – Vol. 52. – P. 289-295.

9. Hartocollis P. Borderline personality disorders. New York: International Universities Press, inc. – 1977. – P. 71-85.

10. Howard B., Sadavoy J., Silver D. Staff counter-transference to borderline patients on an inpatient unit // American journal of psychotherapy. – 1978. – Vol. 32. – № 4. – P. 521-532.

11. Kelly T., Solff P. H., Cornelius J. R., George A., Lis J. Can we study (treat) borderline patients? Attrition from research and open treatment // Journal of personality disorders. – 1992. – Vol. 6. – P. 417-433.

12. Kernberg O. F. Borderline conditions and pathological narcissism. – New York: Jason Aronson. – 1975. – P. 125-164.

13. Kernberg O. F. Structural change and its impediments // Hartocollis P. Borderline personality disorders. – New York: International Universities Press, inc. – 1977. – P. 275-306. 

14. Kernberg O. F. The structural diagnosis of borderline personality organization // Hartocollis P. Borderline personality disorders. – New York: International Universities Press, inc. – 1977. – P. 87-121.

15. Kernberg O. F. Severe Personality Disorders. – New Haven and London: Yale University Press. – 1996. – P. 127-211.

16. Linehan M. Cognitive-behavioral treatment for borderline personality disorder. – New York: Guilford Press. – 1993. – P. 276-285. 

17. Masterson J. F. Psychotherapy of the borderline abult, a developmental approach. – New York: Brunnel/Mazel, Publishers. – 1976. – P. 192-215.

18. Montgomery S. A., Montgomery D. Pharmacologic prevention of suicidal behavior // Journal of affective disorders. – 1982. – Vol. 4. – P. 291-298.

19. Parsons B., Quitkin F. M., McGrath P. J. et al. Phenelzine, imipramine and placebo in borderline patients meating criteria for atypical depression // Psychopharmacology bulletin. – 1989. – Vol. 25. – P. 524-534.

20. Sacks M. N. Core readings in psychiatry. – New York: American Psychiatric Press. – 1995. – P. 897.

21. Zanarini M. C. Pharmacotherapy of Borderline Outpatients // Comprehensive psychiatry. – 1988. – Vol. 29. – P. 372-378.