|
|
Сомнологические расстройства в практике врача-психотерапевтаАвтор статьи: Третьяк Леонид Леонидович
Сомнологические расстройства в практике врача-психотерапевта Сомнологический центр «Академия» Клиника «Точка опоры» Третьяк Л.Л. Расстройства сна являются распространенной группой жалоб при неврозах, а также тревожных и депрессивных расстройствах, которые, в свою очередь составляют основной спектр нозологических форм, определяющих обращение к врачу-психотерапевту. В связи с этим становятся актуальными как вопросы алгоритмизированной диагностики инсомнии, так и вопросы дифференцированного, и в том числе психотерапевтического лечения данных состояний. Традиционно большинство исследователей избегает употребления термина «бессонница» для описания расстройств сна (Вейн А.М.,2003), из-за негативных коннотаций, и неточного отражения природы данных нарушений, предпочитая уже устоявшийся термин «инсомния».Термин «инсомния» объединяет расстройства, характеризующиеся либо нарушением засыпания (т.н. «ранняя бессонница»),сложности поддержания сна(«средняя и поздняя бессонница»),а также снижение качества сна, несмотря на наличие адекватных условий. О хронической инсомнии говорят в случае если расстройства сна сохраняются на протяжении более четырех недель. Отдельно выделяют «условную» инсомнию - если время засыпания составляет более 30 минут, либо соотношение времени сна и общего времени, проводимого в постели составляет менее 85% (Silber M.,2005). Частная психотерапевтическая практика определяет большую важность первичной консультации. Перед консультантом в данном случае стоит несколько приоритетных задач - первичная клиническая диагностика, разработка индивидуального диагностического алгоритма, диагностика личностной типологии, уровня личностной организации, защитно-совладающего стиля, а также формирование и усиление терапевтического альянса. Формирование альянса, наряду с диагностикой, является второй по приоритетности задачей первой консультации психотерапевта при наличии расстройств сна. Большинство клиентов настороженно относятся к диагностике, опасаясь необоснованного назначения дорогостоящих методов исследования, что, к сожалению, стало распространенной практикой в негосударственных клиниках. Не всегда охотно воспринимается и рекомендация курса психотерапии, даже в случае подробного обоснования его необходимости специалистом. Несмотря на усилия специалистов по пропаганде и разъяснению роли и места психотерапии в комплексном лечении невротических расстройств, сохраняется нереалистическое восприятие психотерапии как услуги. По данным Федерального центра по психотерапии средняя продолжительность «курса» психотерапии в России составляет 1-3 встречи, в то время как западные специалисты даже в рамках гарантированного страховой медициной курса рекомендуют 90 встреч, ограничивая минимальный курс 10-15 встречами. У ряда пациентов сохраняется настороженное отношение к необходимости приема медикаментов, в связи с опасениями необратимых побочных эффектов и развития зависимости, примерами которых пестрит пространство интернет-порталов и тематических блоггов. В связи с этим, смысловая нагрузка первой встречи при обращении пациента с расстройством сна в условиях частной практики резко возрастает. Образно говоря, консультант должен уже на первой встрече с клиентом дать в общих чертах ответы на самые неотложные вопросы клиента –
Общие принципы диагностики инсомнии Первичная диагностика осуществляется психотерапевтом на основе клинического метода, путем дифференциальной диагностики расстройств выступающих в качестве «фона» для пациента и определяющих причину вторичной инсомнии. Наиболее часто (до 48 % обращений) расстройства сна в нашей практике выявлялись в рамках невротических состояний (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз, невротическая депрессия). Расстройства сна при неврозах имеют ряд характерных особенностей – отмечается четкая связь манифестации расстройств сна с конкретными психогенными факторами, ситуациями длительного психического напряжения, на фоне невротической гиперестезии, характерны удлинение периода засыпания, в качестве причины часто напрямую указывается наличие навязчивых мыслей, отражающих содержание актуального конфликта. В качестве второй по распространенности причины выступали расстройства настроения-депрессии непсихотического уровня в рамках реккурентной депрессии, дистимии, циклотимии. Расстройства сна у пациентов данной группы характеризовались преобладанием ранних пробуждений с чувством тревоги, тоски, наличием депрессивных руминаций, отражающих идеи малоценности, и переживание бесперспективности существования. У большинства пациентов эндогенные депрессивные расстройства характеризовались стертостью компонентов «аффективной триады». Как правило, у пациентов данной группы отмечалось смещение активности на вечерние часы, сочетание ранних пробуждений и «средней бессонницы», неудовлетворенность качеством сна, снижение продуктивности деятельности в течение дня, эпизоды резко выраженной дневной сонливости. Третьей по распространенности причиной(15%) расстройств сна у обследованных нами пациентов являлись последствия органических поражений ЦНС (последствия перенесенных черепно-мозговых травм, нейроинфекции, постинсультные состояния). Для данных расстройств было характерно наличие стойких нарушений, преобладание «средней бессонницы», стертые проявления психоорганического синдрома в виде выраженной эмоциональной лабильности, снижения памяти на текущие события и выраженные расстройства вегетативной сферы. У 7% пациентов в качестве основного заболевания был установлен диагноз «шизотипическое расстройство». Характерными особенностями нарушений сна у пациентов данной группы являлись: откладывание времени засыпания, сон с частыми пробуждениями, инверсия суточного ритма с переносом активности на вечерние и ночные часы в сочетании с дневной сонливостью и аутизацией, склонность к диссоциированному сну с последующим отсутствием чувства отдыха, наличие гипнагогических галлюцинаций в анамнезе. Лишь у небольшого(18%) обследованных пациентов нами определялись показания для проведения полисомнографического обследования. В качестве таковых мы рассматривали нарушения сердечного ритма, признаки синдрома «сонного апноэ», «синдром беспокойных ног» наличие клинически выраженной эндокринной патологии (ожирения, сахарного диабета). В некоторых случаях (2 наблюдения) данные полисомнографии позволили выявить дополнительные признаки, характерные для депрессивных расстройств (в частности, специфическое сокращение латентности фазы «быстрого сна», или «REM-фазы» сна). Электроэнцефалографическое обследование нами назначалось с целью уточнения характера пароксизмальных расстройств, а также определения «удельного веса» резидуальной органической симптоматики в этиопатогенезе затяжных невротических состояний (с преобладанием обсессий). В то же время, предварительное диагностическое заключение в обязательном порядке в доступной форме сообщалось пациенту уже на первой встрече, все дополнительные диагностические мероприятия также подробно обосновывались. Важными элементами первичной консультации являлась беседа, направленная на раскрытие внутренней картины болезни, иногда сочетавшаяся с техникой рефрейминга симптома или идентификации с ним. Применение этих минимальных вмешательств позволяло уже на первой встрече перевести пациента в активно-сотрудничающую, «клиентскую позицию»,и сформировать модель осознанного сотрудничества с врачом-психотерапевтом, основанную на поиске и осознавании связи проявлений инсомнии и системы отношений клиента, открытости симптоматики психогенным влияниям. Обоснование и принципы немедикаментозной терапии расстройств сна К патогенетическим интервенциям при расстройствах сна стоит отнести специализированную патогенетическую психотерапию и психофармакотерапию. Назначение психофармакотерапии проводится по показаниям, в случае легких и умеренных по выраженности депрессий. В случае невротической этиологии вторичной инсомнии приоритет отдается немедикаментозным методам. К сожалению, не обоснованный и не ограниченный во времени прием транквилизаторов бензодиазепинового ряд остается распространенной порочной практикой при расстройствах сна невротической этиологии. Зачастую, наряду с терапией собственно инсомнии, специалистам психотерапевтического профиля приходится параллельно заниматься коррекцией сформировавшейся зависимости о бензодиазепинов (феназепам, реланиум, нозепам, нитразепам). Данные препараты принимаются пациентами на протяжении нескольких лет, и в больших дозах, изначально назначаются специалистами общесоматического профиля, в качестве симптоматической терапии. В связи с этим, при неврозах приоритет отдается неспецифическим немедикаментозным вмешательствам. Обычно это вмешательства реализуется во время второй, либо еще во время первичной консультации (если позволяет время сеанса). Большинство мероприятий данного этапа традиционно реализуется при помощи техник поведенческой психотерапии. У многих пациентов с расстройствами засыпания формируется сверхценное отношение ко сну, фиксация на моменте засыпания, которая мешает нормальной последовательности релаксации и естественной смене фаз сна. Данная фиксация проявляется в описанных В.Франклом феноменах тревожного ожидания засыпания (гиперрефлексии) и сверхценного намерения заснуть быстро и непременно спать долго (гиперинтенция).Ряд пациентов формирует завышенные ожидания к качеству и длительности сна(обязательно спать не менее 8 часов, а то и 9 часов подряд и обязательно без пробуждений).При этом любые отклонения от данных требований воспринимаются крайне болезненно, ошибочно оцениваются как рецидив инсомнии. Проводится разъяснительная беседа, формируются более толерантные установки к оценке качества сна. К дополнительным техникам относят сон-рестриктивную терапию (мероприятия, сокращающие время пребывания в постели без сна), осваиваются элементарные приемы аутогенной тренировки, прогрессивной мышечной релаксации, систематической десенсибилизации. Формируется исследовательская установка, пациенту предлагается вести дневник сна и самостоятельно регистрировать допущенные нарушения гигиены сна. Дневник сна ведется каждое утро в промежутках между сессиями, и обсуждается только во время самих сессий. Данные двух метаанализов(Morin C., Culbert J., Schwartz S.,1994; Murtagh D., Greenwood K.,1995) показывают высокую эффективность поведенческих техник в условиях комбинированной терапии уже в течение короткого курса терапии(4-6 сессий). В нашей практике мы отдавали предпочтение техникам эриксоновской гипнотерапии. Выбор метода определялся личностными особенностями пациента и стилем защиты-совладания. Рекомендация курса эриксоновского гипноза производилась в случае пожилого возраста пациента (более 50 лет), отсутствия мотивации к раскрывающей терапии и самоисследованию, наличия коморбидной психосоматической патологии, преобладания вегетативного, соматического компонента тревоги и преобладания примитивных защитных механизмов (отрицания, диссоциации, всемогущего контроля, алекситимии). Однако при этом пациенту все равно отводилась активная роль. Курс состоял из традиционных 10 встреч- первые пять были посвящены научению трансовым техникам и релаксации во время транса, вторые пять встреч - на терапевтические интервенции с использованием специализированных метафор, направленных на трансформацию защитного репертуара(Япко М.,2002) и раскрывающую терапию. Сеансы гипнотерапии чередовались с сеансами раскрывающей терапии (в соотношении 2 сеанса гипноза,1 сеанс раскрывающей терапии). В качестве основного метода раскрывающей психотерапии нами использовалась гештальт-терапия, с фокусировкой на фокальном конфликте. Длительность первого терапевтического сеанса (вторая встреча) составляла 1,5 часа. В течение данного сеанса осуществлялись подстройка и классическое присоединение к ведущим лингвистическим паттернам пациента, сенсорным модальностям и наведение с использованием приемов множественной диссоциации, составных внушений, диссоциации сознательных и бессознательных процессов .Во время вводной беседы терапевт акцентировал внимание пациента на необходимости доверия бессознательному, автоматической активности, к которой в норме и должен относится процесс засыпания, несостоятельности преувеличенного личностного контроля с использованием характерных метафор и утилизацией личного опыта самого пациента. Во время первого наведения с использованием техники диссоциации нами также использовалась классическая техника «левитации руки». Ее применение служило трем основным целям: демонстрация пациенту наличия ресурсов бессознательного в форме автоматического движения, утилизации культурально-обусловленных «чудесных ожиданий» и диагностики степени внушаемости и гипнабельности пациента. В дальнейшем самостоятельная индукция диссоциативных состояний использовалась в процедуре самогипноза. В течение каждого сеанса терапевт настаивал на естественности и воспроизводимости трансового состояния, и с 5 сессии пациент научался практике самогипноза, на основе специально разработанной «методички-памятки». Использование данных техник было эффективно у резистентных пациентов, в том числе и со сформировавшейся зависимостью от бензодиазепинов. В дальнейшем самогипноз становился методом профилактики стресса для самого пациента. В трех случаях мы использовали техники гипноза при частых ночных пробуждениях для увеличения глубины сна с использованием утилизации успешных случаев самопроизвольного засыпания. Пациент научался эффективно использовать время после пробуждения с индукцией транса путем самогипноза, проработкой и утилизацией внутреннего диалога (перевод диалога в образы) и последующим засыпанием. Рекомендация курса раскрывающей психотерапии производилась на основании преобладания психического компонента тревоги, наличия мотивации к самоисследованию, преобладания зрелых механизмов психологической защиты (интеллектуализации, зрелого вытеснения, изоляции, рационализации). В качестве ведущего метода у данной группы пациентов нами использовался гештальт-подход. Перевод проблематики из плоскости соматического языка в плоскость отношений личности осуществлялся при помощи техники «идентификации с симптомом». Пациенту также предлагалось осознавать свои переживания в момент предшествующий засыпанию, вербализуя их в классической гештальтистской технике «от первого лица в настоящем времени». Также пациенту проясняется логика «парадоксальной теории изменений»(Beisser A.,1974)- основного подхода к любым изменениям в гештальт-подходе. Применялась также классическая техника работы с фантазиями и сновидениями. Клиническая иллюстрация О.А.,1949 г.р. обратилась с жалобами на нарушение засыпания, пробуждения среди ночи, ночные кошмары, раздражительность, утомляемость. Диагноз: «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (А 41.2.).В ходе третьей терапевтической сессии О.А. сообщила о беспокоившем ее повторяющемся сновидении, в результате которого у нее случались ночные пробуждения. Содержанием данного сновидения были события катастрофы на электростанции. Она видела во сне потоки воды, летящие в машинный зал турбины, сцены собственной гибели и просыпалась среди ночи в холодном поту. Накануне сессии ее состояние сильно ухудшилось, так как именно в это время произошла катастрофа на Саяно-Шушенской ГЭС и по телевизору постоянно демонстрировались кадры катастрофы. Пациентке было предложено рассказать события сна в настоящем времени и от первого лица. Она увлеченно пересказывала катастрофические сцены сновидения. Терапевт обращал внимание на ее возбуждения, фокусировал внимание на чувствах. Подобного рода фантазии в гештальт-терапии рассматриваются как форма проекции в будущее актуальных вытесненных желаний. Обратив внимание на ее актуальные чувства (в которых отмечались элементы радостного возбуждения) терапевт поделился данной гипотезой с пациенткой. На четвертой сессии основным пациентка сообщила, что много думала о настоящем периоде своей жизни, для которого стали актуальны два ключевых события - ее скорый выход на пенсию и начало самостоятельной жизни детей («синдром опустевшего гнезда»). Размышляя над высказанной терапевтом гипотезой, она связала события своего сна, свое раздражение по поводу ситуации на работе, и воспоминания о роли матери, которая буквально авторитарно навязала ей специальность в области электроэнергетики. Она вспомнила, что в последнее полугодие стала активно переживать «бессмысленность жизни», и много фантазировала о том, как бы изменилась ее жизнь, если бы она сменила профессию. Терапевт поддержал ее в «безумном» желании пробовать реализовать себя в моделировании одежды, проекте собственного ателье. Совершив первые шаги в направлении своего желания, она отметила практически полное исчезновение повторяющегося сна и навязчивых мыслей о катастрофе. Таким образом, в ходе психотерапии постепенное движение происходит с симптоматического уровня к патогенетическим интервенциям. Общие принципы фармакотерапии расстройств сна Патогенетическая фармакотерапия вторичной инсомнии направлена на лечение основного заболевания, а также нормализации фаз сна. В условиях частной практики повышаются требования пациентов к переносимости препарата, минимизации побочных эффектов, удобству приема и дозирования. Как правило, после первой консультации в случае невротической этиологии расстройства нами назначались наиболее безопасные препараты, способствовавшие нормализации засыпания, уменьшению тревоги, восстановлению циркадных ритмов, усилению естественных механизмов развития сна. Задачами неспецифической фармакотерапии были снижение уровня возбудимости при отходе ко сну, усиление естественных механизмов развития сна, минимизации риска формирования зависимости, диагностика плацебо-реактивности пациента. В случае указания на нарушение ритмов сна вследствие ночных смен (десинхроноза) и задержки времени отхода ко сну нами назначался широко известный препарат мелатонина (мелаксен) в дозе 3 мг на ночь в течение 21 дня. Время приема, по нашему опыту, подбиралось индивидуально - от получаса до 4 часов до предполагаемого времени засыпания. Задержка времени отхода ко сну по нашему мнению, является одним из наиболее ранних признаков преневротического состояния и участвует в механизмах развития неврастении. Попытка невротической гиперкомпенсации за счет уменьшения времени длительности сна, неспособность дозировать усилия, характерная для экспансивных и стеничных личностей, способствует более быстрому присоединению астеновегетативных нарушений. В случае впервые выявленной инсомнии невротического генеза крайне редко нами назначались гипнотики- донормил – курсом 1 неделю. В качестве средства неспецифической седативной и нейропротективной терапии в случае сосудистой этиологии расстройств сна при наличии органического фона нами назначался глицин в дозе 2-3 таблетки под язык в течение 14 дней. С целью неспецифической седативной терапии нами назначались препараты растительного происхождения в течение первых 14 дней лечения в обязательной комбинации с психотерапией. Назначение транквилизаторов, широко используемых в стационарной практике с целью коррекции расстройств сна, нами производилось также крайне редко по ряду причин. В качестве основных можно указать риск формирования зависимости у пациентов, не готовых к курсу длительной патогенетической терапии, рационализирующих свое сопротивление к психотерапии стоимостью услуг, отсутствием времени и прочими причинами. В 5 наблюдениях мы сталкивались с пациентами, у которых наряду с расстройствами сна обнаруживались признаки выраженной зависимости от бензодиазепинов (в 3 случаях от феназепама, в одном от реланиума, и еще в одном - от альпразолама). В 3 случаях мы сталкивались со злоупотреблением барбитуратами(в составе барбовала).Длительность употребления составляла от 2 до 8 лет, разовая доза составляла до 3 мг феназепама ежедневно на протяжении 3-4 лет. Изначально препараты назначались терапевтами и неврологами, а затем самовольно использовались пациентом в качестве симптоматической терапии. Наиболее часто в лечении вторичной инсомнии на фоне тревожных и депрессивных состояний нами использовались антидепрессанты с выраженным седативным действием - леривон и тразодон. В качестве показания к назначению леривона нами рассматривались- преимущественно средняя бессонница(частые пробуждения),легкий и средний уровень депрессии, пожилой и старческий возраст, наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, в случае риска развития психотических расстройств. В 2 случаях резистентной к предшествующей терапии хронической инсомнии на фоне приема леривона нами отмечалось уменьшение времени засыпания и нормализация полисомнографической картины, уменьшение выраженности REM-фазы сна. В качестве основного заболевания в данном случае у пациентов диагностировалось шизотипическое(1 наблюдение) и органическое тревожное(1 наблюдение) расстройство. Леривон назначался в дозе 30-60 мг в сутки курсом в 16 и 20 недель с постепенным повышением дозы и в сочетании с психотерапией(10 встреч с регулярностью 1 раз в 2 недели). Тразодон (триттико) назначался нами наиболее часто. Препарат отличался высокой переносимостью, обеспечивал хорошую переносимость лечения пациентами. В качестве показаний для его назначения нами рассматривались – тревога засыпания при неврозах, наличие легких и умеренно выраженных депрессивных расстройств, наличие вегетативных нарушений в форме дистонии с периодическими подъемами артериального давления, синдром зависимости от бензодиазепинов, мужской пол пациентов фертильного возраста. В случае монотерапии реккурентной депрессии(5 наблюдений) улучшение достигалось в течение 7 дней, полная редукция инсомнии - на 25-30 день приема в дозе-150-300 мг. в сутки. В случае невротической этиологии инсомнии и преобладания трудностей засыпания сокращение времени засыпания на 20 минут наблюдалось в течение 1 недели, устойчивая редукция инсомнии - на 14 день приема препарата в дозе 100-150 мг(10 наблюдений). В 5 случаях с помощью применения тразодон удалось преодолеть бензодизепиновую зависимость. В 3 случаях полный отказ от феназепама стал возможен на 8 неделе комбинированной терапии, «стаж» приема составлял в среднем 3±1 года, максимальная суточная доза триттико составляла 450 мг/сутки. К безусловным преимуществам препарата в условиях частной психотерапевтической клиники можно отнести - легкую переносимость, минимальную выраженность побочных эффектов (о возможности развития ортостатической гипотензии все пациенты предупреждались заранее),удобство дозирования(пациент начинает прием всего с 50 мг, трети таблетки, что снижает опасения в начале приема, увеличивает чувство субъективного контроля), быстрое (в течение 3-7 дней) уменьшение времени засыпания, отсутствие влияния на потенцию (у молодых мужчин), прогнозируемость наступления эффекта и минимизация побочных эффектов (что позволило эффективно применять его у 3 пациентов с коморбидным генерализованным тревожным расстройством, имевшим опыт приема рексетина, паксила и циталопрама с поcледующим длительным отказом от фармакотерапии). По данным сравнительных двухнедельных исследований применение триттико продемонстрировало значительно более высокую эффективность в отношении сокращения времени засыпания в сравнении с золпидемом (Walsh et al.,1998). Кроме того, препарат позволяет добиться быстрой (в течение 14 дней) редукции инсомнии при неврозах (в особенности при невротической депрессии), что позволяет эффективно комбинировать его назначение с психотерапией, являющейся основным методом терапии данных расстройств. Пациенты, страдающие затяжными неврозами, зачастую имеют противоречивые установки в отношении фармакотерапии - ожидают быстрого эффекта, и в то же время их беспокоит страх зависимости от медикаментов. Применение триттико коротким курсом - в течение 14-21 дня - позволяет эффективно разрешить это противоречие без риска формирования зависимости, угрозы альянсу и снижения самоэффективности пациента. Таким образом, на наш взгляд, лечение инсомнии в условиях частной психотерапевтической практики включает ряд необходимых мероприятий и требует комбинированного индивидуального подхода, с оптимальным и патогенетически обоснованным сочетанием неспецифической терапии и каузальных методов лечения.
Список литературы
Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|