О диагностике в практике медицинского психолога

В диагностической практике медицинского психолога постоянно используется два  стандартных формата обследования: нейропсихологический и патопсихологический, которые позволяют качественно оценить уровень и степень психических нарушений.

В них входит диагностика:

1. высших психических функций (ВПФ),
2. эмоционально-волевой сферы,
3. личностной сферы пациента.

Высшие психические функции (ВПФ) это:

• восприятие (зрительный, слуховой, соматосенсорный гнозис),
• внимание (произвольное, непроизвольное; различные функции внимания),
• память (зрительная, слухо-речевая; кратковременная и долговременная),
• речь (импрессивная и экспрессивная),
• мышление (различные компоненты ассоциативного процесса).

Нейропсихологическое обследование позволяет выявить структуры головного мозга, пострадавшие в результате данных нарушений (а также, бассейн кровоснабжения той или иной мозговой артерии), что может использоваться в неврологической практике, может быть ценной информацией для врачей-неврологов, нейрохирургов, нейропсихологов.

В данном обследовании используется около 15-20 проб/тестов.

Среднее время работы 1,5-2 часа. Иногда требуется дополнительная часовая встреча для полноценной диагностики нарушений.

Показания для диагностики:

1. последствия черепно-мозговой травмы,
2. последствия инсульта
3. пациентам с онкологией головного мозга
4. энцефалопатии различного генеза (происхождения): токсического (отравления хим.веществами, алкоголем), гипертонического (при повышенном артериальном давлении), травматического (последствия травм), нейроинфекций, врожденной патологии головного мозга и тп.  

Нейропсихологическое обследование можно проводить и в период нахождения пациента в клинике или в ранний период амбулаторного долечивания после стационара. Такая диагностика позволяет уже на ранних этапах (2-6 месяцев после черепно-мозговой травмы или инсульта), в той или иной степени, спрогнозировать дальнейшее течение заболевания. Позволяет понять, какой вид психических процессов требует максимального внимания при восстановлении нарушений; какие реабилитационные мероприятия, упражнения будут эффективны для этого. 

Далее назначаются встречи для коррекции речевых, психических или даже двигательных нарушений для скорейшего восстановления пациента (в занятия входят упражнения, в том числе по разработке мелкой моторики, координации движений, мышечной силы и т. п., которые активируют те участки мозга, которые могут компенсировать дефект).

Число занятий варьирует от 3 до 15, они могут быть «разбросаны» с периодичностью от нескольких раз в неделю до одного раз в месяц, с рекомендацией явиться через полгода или год. Все зависит от тяжести нарушений, прогноза течения заболевания.

Второй вид обследования — патопсихологическое — позволяет оценить не столько структурные, а патологические функциональные нарушения в психической сфере. В этом виде заключений также  проводится диагностика всех психических процессов (восприятия, памяти, мышления, речи, эмоционально-волевой и личностной сферы пациента). Во многом эти виды обследований схожи, однако, существуют определенные отличия в технике проведения обследования, применяются различные пробы, разные критерии оценки.

В данном обследовании используется около 15-20 проб/тестов.

Среднее время работы 1-2 часа. Иногда требуется дополнительная часовая встреча для полноценной диагностики нарушений.

Чаще всего патопсихологическое исследование применяется в психотерапевтической или психиатрической практике. 

Показания для диагностики:

1. здоровые люди, имеющим временные психологические проблемы,
2. клиенты/пациенты, имеющие нарушения невротического или даже психотического уровней.
3. пациентам с черепно-мозговыми травмами, с ДЦП, энцефалопатиями различного генеза, с эпилепсией, после инсультов, и в связи с онкологией головного мозга (где не требуется диагностики точного очага поражений);
4. больным алкоголизмом,
5. пациентам с психосоматическими заболеваниями,
6. после перенесенных операций,
7. с последствиями травм (электротравмы, переломы и т.п.), т.е. пациентам с широким кругом заболеваний.

Кроме того, в нем нуждаются пациенты, у кого есть подозрение на психическое заболевание - для дифференциальной диагностики подобных нарушений (какие виды нарушений можно лечить у психиатра, какие — у психотерапевта, какие — у психолога).

После патопсихологической диагностики, которая часто проводится на первой встрече,  даются рекомендации по дальнейшей коррекции, назначается количество встреч с медицинским психологом (если это клиент может проходить коррекцию у психолога, а не у психотерапевта или психиатра).

Таким образом, патопсихологическое исследование более универсальное. Его можно рекомендовать широкому кругу пациентов/клиентов психолога, психотерапевта, психиатра, врачей различных специальностей, имеющих те или иные психологические проблемы.

Нейропсихологическое заключение рекомендовано пациентам неврологических/ нейрохирургических отделений, чья патология головного мозга требует установления точной локализации дефекта, восстановления пострадавших психических функций. 

 Образец патопсихологического заключения

Отношение к обследованию адекватное. Контакт свободный. Мотив участия в экспертизе: вначале формальный (пассивен, ведом), ближе к концу работ проявляет заинтересованность в получении обратной связи (сотруднический мотив). Без признаков установочного поведения.

Цель исследования: психические нарушения (когнитивные и эмоционально-волевые расстройства).

Методики: патопсихологические методики для исследования когнитивных процессов, методика Люшера, объективная шкала HDRS для оценки депрессии, тревоги, шкала CES-D.

Особенности внешности и поведения. Опрятен, ухожен. На обследовании в сопровождении матери (гиперпротекция). Внешние признаки дисплазии (телосложение, строение лицевого черепа и тп.), с учетом чего при первичном контакте ожидается большая степень психического дефекта. Со слов, в школе, техникуме учился хорошо. Профессию, как таковую не имеет, активных планов по трудоустройству нет (пытался найти работу через биржу труда – отказ работодателей). Дезадаптирован в социуме (по рассказам матери замкнут, практически все время проводит дома, проявляет нарушение памяти – с трудом актуализирует события прошлого, забывает даты, рассеян, хотя хорошо помнит многие формулы и тп.).

В поведении, речи проявляет явную заторможенность, медлительность. Мимика/пантомимика маловыразительная, малоподвижная, скованная. В пробе «кулак-ребро-ладонь» проявляется тремор, рассогласованность моторики. Пациент апатичен, вял. Доминирующий эмоц.фон сам расценивает как нейтральный, спокойный, однако, выглядит подавлено, удручённо. Демонстрирует низкую ситуативную тревожность. Речь невнятная, но без явных нарушений произношения, замедленная по темпу. Письмо – в замедленном темпе, почерк явно не страдает. Чтение – снижен темп. Активный словарь невелик. Инструкции усваивает не сразу (из-за мотива участия в экспертизе, в дальнейшем – компенсируется); темп работ средний, плавный. Обстоятелен, склонен к детализации, при смене мотива экспертизы на сотруднический растет продуктивность, возможен эффект врабатываемости. Обучаем. Критику/коррекцию со стороны психолога принимает, использует. Критичность снижена легко. 

Жалобы: на боли в ногах (от стоп до колен) ноющего характера, бессонницу (нарушение засыпания), головные боли (иногда). При расспросе отмечает, что после опер.вмешательства стал нервным, но переживания скрывает, все «носит внутри себя».

Из анамнеза: черепно-мозговая травма в 2009г. За год улучшения в самочувствии не отмечает.

Данные обследования (по критериям оценки в медико-социальной экспертизе: 0 - отсутствуют нарушения; 1-незначительные, 2 - умеренные, 3 - выраженные; 4 - значит. выраженные нарушения функций).

Восприятие (с нарушением функций 1 ст.). Восприятие цифр, букв не страдает; наложенных фигур, зашумленных фигур - страдает легко (снижена скорость узнавания, склонен к парагнозиям, требует подсказки, времени для правильного гнозиса). Узнавание недостающих деталей – 0 ошибка из 9 (субтест WAIS).  «Немой циферблат» - 2 ошибки из 6.

Внимание (с нарушением функций 1 ст.). Объем внимания, кратковременной слухо-речевой памяти не снижен = 6 единиц (норма 5-7). Объем зрительной памяти не снижен = 7 единиц +1 конфабуляция (9 абстрактных фигур) (норма 5-7). Данные по таблицам Шульте: 45с, 45с, 50с, 48с, 49с. Сред.время – 47,4с. (норма до 40с.). Индекс врабатываемости – 0,95 (норма до 1), индекс псих.устойчивости – 1 - снижена псих.устойчивость (норма до 1). Обратный отсчет по Крепелину (100-7) выполняет без ошибок в высоком ритме (2-5 сек. - норма). Пробу Мюнстерберга выполнил за 3 мин.33 сек – 22 слова (норма – за 2 мин. 24 слова, т.е. легко снижена избирательность внимания). Концентрация не снижена; улегко страдает переключаемость, избирательность и распределение внимания.

Память (с нарушением функций 1 ст.). Мнемограмма: 6,6,7 (и 1 конфабуляция),7; в ретенции – 5 слов (и 2 конфабуляции). Персеверация единичная. Точность страдает легко. Опосредование несколько улучшает показатели. Опора на письмо (запоминание фразы) результативна. Смысловая память преобладает над механической. Нарушения долговременной памяти мозаичные незначительные. Слухо-речевая память менее выражена, чем зрительная.

Мышление (с нарушением функций 0 ст.). Абстрактно-логическое. Уровень интеллекта выше полученного образования (клинически, спец.диагностика не проводилась). Обобщает на категориальном уровне; с опорой на существенные признаки. Выполнение 4-го лишнего – хорошая продуктивность. Темп ассоциативного процесса средний. Динамика мышления – без признаков инертности, тугоподвижности. Критичность мышления не страдает. Мотивационный компонент сохранен.

Эмоционально-волевая сфера (с нарушением функций 2 степ). По шкалам HDRS: т = 15 – наличие симптомов тревоги, д = 10 баллов – малый депрессивный эпизод.  По шкале CES-D = 19 баллов (легкое депрессивное расстройство). По методике Люшера: 6!, 6! – умеренная тревожность на неосознаваемом уровне. К эмоц. поддержке чувствителен, принимает. На уровень продуктивности это оказывает влияние (признаки невротического состояния). Вербализация эмоций нарушена легко; легкая алекситимия. Личностные нарушения 1-2 ст. Самооценка устойчиво снижена. Тип отношения к заболеванию (по классификации опросника Бехтеревского института - ЛОБИ): меланхолический (удручение болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение; пессимистические взгляды на всё вокруг) с чертами апатического (безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения; пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны).

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ: незначительные психические нарушения (незначительные когнитивные нарушения; умеренные эмоционально-волевые и личностные нарушения за счет анозогнозии, легкие речевые нарушения – эфферентная моторная афазия) в рамках экзогенно-органического патопсихологического симптомокомплекса

Проведена психокоррекционная беседа с пациентом, с его матерью. Психологический прогноз неопределенный с учетом личностных свойств, возможность компенсации — за счет сохранных психич.функций. Установка на реабилитацию отсутствует. Показания к консультации психиатра – нет, психотерапевта, психолога — да.

Мед. психолог Косова А.Н.