Работа с психосоматическим симптомом в парадигме гештальт-подхода.

Малейчук Геннадий Иванович

В основе психосоматического подхода лежит представление о связи тела и психики. О существовании такого рода связи знали очень давно. Об этом уже писали древнегреческие философы, рассуждая о природе болезни. Сократ говорит, что нет телесной болезни отдельно от души. Ему вторит Платон, утверждая, что нет отдельно болезней тела и болезней души. Оба считают, что болезнь и страдание – последствия неправильного мышления. Истинная причина болезни и страдания всегда мысль, мысль ложная. Тело само по себе заболеть не может – оно лишь экран, проекция сознания. Поэтому нет смысла латать экран. Болезнь – это лишь выражение, форма «проблемы». Это только возможность, которой пользуется жизнь, чтобы сказать нам, что где-то неладно, что мы не те, кто мы есть на самом деле. В этих рассуждениях древних философов содержаться важные идеи представления о человеке как о единой целостной системе, возрождающиеся в настоящее время в парадигме холистического подхода, к которому, как известно, относиться и гештальт-терапия.

В современной традиционной медицине идея связи психики и тела представлена в выделении отдельного рода заболеваний – психосоматических. Это расстройства обуслословленные психологической причиной, но имеющие соматическое проявление. Круг этих заболеваний первоначально включал семь нозологических форм: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, стенокардия, язвенная болезнь 12-перстной кишки, язвенный колит, нейродермит, полиартрит. В настоящее время их уже значительно больше. Кроме того, в международной классификации психических заболеваний МКБ-10 выделяют соматоформные расстройства (ось F45), уже само название которых говорит о том, что они соматические по форме проявления, но психологические по происхождению. К ним относятся: соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство и целый ряд соматоформных вегетативных дисфункций – сердца и сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, мочеполовой системы и др. Как видно из текста, и психосоматические и соматоформные расстройства являются психологическими по происхождению, но соматическими по предъявлению жалоб. Важнейшей же их отличительной особенностью является то, что соматоформные расстройства функциональны, что позволяет работать с ними психотерапевтически, в то время как психосоматические расстройства имеют органические изменения со стороны органов и для их лечения применяются медицинские методы. Мы же не будем разделять эти расстройства, учитывая общую природу их происхождения – психогенную, что дает нам возможность для работы и с теми и другими применять психотерапию. Кроме того, мы не будем использовать формальное деление этих расстройств по нозологическому принципу а будем говорить об их конкретных проявлениях, рассматривая эти проявления как психосоматические симптомы. Таким образом, психосоматическим симптомом в тексте мы будем называть только тот, который имеет психогенную природу. 

В традициях гештальт-подхода сложились следующие представления о психосоматическом симптоме:

Симптом – это остановленная эмоция. Не проявленная эмоция становится разрушительной на телесном уровне.

Симптом – это следствие длительного эмоционального напряжения низкой интенсивности. Симптом трансформирует ситуацию из острой в хроническую.

Симптом – это превращенная форма контакта, организующий фактор в поле «организм-среда». Любой симптом когда-то был творческим приспособлением, превратившись впоследствии в стереотипный, ограничивающий паттерн.

Симптом - это сплав ретрофлексии и соматической проекции отчужденных переживаний на определенную часть тела.

Работая с симптомом, гештальттерапевт придерживается следующих стратегий:

- Холизма - идеи о целостности и взаимообусловленности а) психического и соматического б) организма и среды;

- Феноменологии – обращения к миру внутренних феноменов клиента, его субъективных переживаний по поводу своих проблем и затруднений, позволяющий смотреть на них глазами клиента, обращаться к так называемой внутренней картине болезни.

- Эксперимента – активного исследования и преобразования сложившихся способов взаимодействия клиента со средой с целью получения нового уникального опыта.

Во взглядах на формирование психосоматического симптома в рамках гештальт-подхода большое внимание уделяется эмоциям: неспособности выделять и идентифицировать эмоции и невозможности их выражать, отреагировать. Следовательно, универсальным запуском патогенетического процесса является отказ от переживания. (О.В. Немеринский)

В норме процесс взаимодействия человека со значимыми для него фигурами внешнего мира осуществляется в следующей последовательности: ощущение – эмоция (чувство) – объект чувства – отреагирование. Например «Я злюсь на того-то». Как известно, чаще всего в основе образования психосоматического симптома лежит запрет на агрессию.

В случае же нарушения творческого приспособления со средой происходит прерывание в одном из звеньев вышеназванной цепочки:

1. Ощущение - нечувствительность к телесным проявлениям;

2. Эмоция - отсутствие чувств (алекситимия);

3. Объект чувства - отсутствие объекта для выражения чувств (интроекты, запреты. «Нельзя злиться на …»)

4. Отреагирование - невозможность отреагировать чувство (интроекты, запреты, травмы. «Нельзя проявлять злость …»).

На мой взгляд, точка прерывания в данной цепи - «ощущение – чувство – объект чувства – отреагирование» - является диагностически значимой, так как определяет стратегию работы с симптомом. 

Как известно, терапия начинается с диагностики. Технически в случае психосоматического симптома это означает поиск прерванного звена и восстановление нормального функционирования всей цепи. В качестве механизмов прерывания выступает интроекция (не могу, боюсь, не имею права) и ретрофлексия (поворот против себя). Отреагирование эмоций становится невозможным и их энергия в качестве объекта отреагирования избирает собственное тело (проекция на орган). Контакта же с реальным объектом не возникает. Чувство 1) не выполняет функцию контакта 2) разрушает собственное тело, накапливаясь, выражаясь в телесном напряжении, боли. Со временем такой способ контакта становится привычным, стереотипным, а боль из острой переходит в хроническую. Так возникает психосоматическое заболевание.

Важной особенностью психосоматического симптома является описанная в литературе, ситуация невозможности, в которой две противоположные тенденции блокируют друг друга и человек оказывается парализованным. В итоге, симптом оказывается своеобразным спасительным клапаном, позволяющим канализировать невыраженную энергию. Чаще всего мне приходилось в работе встречаться с существованием одновременно таких эмоций как вина и злость. Одновременное существование этих эмоций не позволяет проявиться в полной мере ни одной из них. Чувство вины не может интенсивно переживаться из-за чувства злости, проявление же злости блокируется чувством вины. Это и есть ситуация «клинча», в которой единственно возможным выходом будет возникновение психосоматического симптома. Подобного не происходит в том случае, когда мы имеем дело не с психосоматическим клиентом, а с невротическим или же пограничным, где будет ярко представлен один из полюсов, при заблокированном другом. В частности, у клиента с невротической организацией будет выражен полюс вины, у пограничного – агрессии.

Поскольку, симптом – это сплав интроекции, ретрофлексии и соматической проекции, то работа с ним состоит в выводе его на границу контакта и работа с этими механизмами прерывания контакта.

Задачей терапии в этом случае будет создание возможности для разворачивания ретрофлексии и доведение действия до завершения, хотя бы символически.

Здесь мы можем выделит следующие фазы работы:

1. Осознание ощущений. (Что это за ощущение, где оно локализовано? Например, задержка дыхания…)

2. Осознание сдерживаемого чувства. (Какое чувство содержит данное ощущение? Например, «задерживая дыхание, я испытываю страх…»).

3. Осознание адресата чувства. (К кому направлено это чувство? Например, «это мое чувство к …», «я испытываю его когда…»).

4. Осознание интроекта, запрета (Как именно клиент останавливает себя? Что нарушает спонтанность, насколько осознаваем запрет? Например, «Что произойдет, если ты выразишь это?»).

5. Отреагирование (Первоначально хотя бы мысленное. «Что хотел бы сделать, сказать?»).

6. Осознание себя с этим чувством. («Что с тобой произошло, когда ты это произнес?», «Как тебе с этим?»)

Рабочая схема, используемая в гештальт-подходе – «ощущение - чувство-объект чувства – отреагирование», на мой взгляд, объясняет используемое в современной медицинской систематике деление всех психогенных расстройств на психосоматические и невротические. Именно в первом случае можно говорить о психосоматической симптоматике, где в качестве мишеней выступают проблемы на телесном уровне. Во втором же случае мы имеем дело с симптоматикой невротического уровня, в большей степени затрагивающую вегетативную и психическую сферу. В частности, для расстройств психосоматического уровня типичным будет прерывание в первом и втором звене рассматриваемой цепочки – «ощущение – чувство». И здесь становится понятным почему такой феномен, как алекситимия характерен именно для психосоматических расстройств (но не невротических). Алекситимия, как известно, заключается в неспособности больного находить слова для выражения чувств. И здесь дело не в малом словарном запасе, а именно в слабой дифференцированности эмоций (см. концепцию диференциации Боуэна), что собственно и приводит к такого рода нечувствительности. И если для соматоформных расстройств еще возможна чувствительность к ощущениям, и в некоторых случаях даже гиперчувствительность к ним (например, для ипохондрического расстройства), то для собственно расстройств психосоматического круга, уже характерна недоступность и для этого. В медицине, да и в жизни достаточно типичны примеры такой нечувствительности к телесным сигналам, когда у больного, до момента попадания в больницу с серьезной проблемой (например, инфаркт или прободная язва) отсутствовали жалобы на свое здоровье. Что касается круга невротических расстройств, то для них, как известно, не характерна алекситимия. В данном случае сбой происходит на участке «объект чувства – отреагирование». Здесь сложности у клиента возникают не в отсутствии чувств, а в невозможности обнаружить вектор их направленности и адресно их отреагировать.

Учитывая вышесказанное о психосоматическом симптоме, можно представить следующий алгоритм работы с ним:

1. Четкое обозначение симптома, чаще всего проявляющегося в жалобах на боли, дисфункции конкретных органов и систем.

2. Осознавание тождества личности и симптома (идея о целостности): «Симптом – это я…». Здесь происходит превращение частичной проекции в проекцию тотальную путем идентификации с симптомом. При этом происходит проявление и переживание клиентом проецируемых качеств, желаний, чувств. 

3. Выведение симптома на границу контакта, текст от имени симптома: «Я головная боль…» (идея о феноменологии): «Расскажи, нарисуй, покажи свой симптом …». Как только симптом выходит на границу контакта, он перестает быть статичным, начинает двигаться.

4. Анализ симптома как послания:

а) какие потребности и переживания «застыли» в этом симптоме? К кому обращены эти слова?

б) Зачем этот симптом. От чего он удерживает, от каких действий, переживаний спасает? Симптом в гештальт-терапии рассматривается как способ саморегуляции, особая форма контакта. Чаще всего непрямой, «рэкетный» способ удовлетворения потребности.

5) Поиски другого, прямого, более эффективного способа удовлетворения потребности (идея эксперимента). 

6) Ассимиляция, проверка жизнью.

На этапе работы с симптомом на границе контакта достаточно эффективным является применение рисуночных техник. Рассмотрим возможности рисунка в работе с симптомом.

Рисунок – это то, что находится на границе контакта, принадлежит как внутреннему, так и внешнему.

Плюсы рисунка:

- клиент более свободно себя выражает (свои страхи, представления, фантазии) («я же не художник»);

- мир чувств легче выражается посредством цвета, красок, чем словами (особенно это важно для алекситимиков);

- рисование менее контролируется сознанием;

- рисунок – это обращение к более раннему опыту выражения себя. Он более эмоционален и менее органичен социальными нормами, чем речь;

- это процесс непосредственного творения, изменение мира здесь и теперь;

- это действие, позволяющее реализовать в символической форме свои желания и чувства;

- поле рисунка позволяет создать особое пространство, которым пациент управляет, может изменять;

- болезнь (симптом) оказывается на границе контакта в виде метафорического выражения проблемы.

Рисование болезни (симптома) позволяет выделить фигуру болезни, вынести её из себя и исследовать фон и взаимодействие, в котором она существует.

Работа с рисунком позволяет клиенту оперировать с симптомом, осознавая и изменяя его: будучи нарисованным, он становиться осознанным, понятным. Опыт работы с ним способствует интеграции клиента.

Пространство рисунка – это то, на что клиент, рисуя, проецирует себя. Элементы рисунка рассматриваются как части «Я» человека. Таким образом, создавая рисунок, клиент создаёт модель своего внутреннего мира, модель, насыщенную символами и образами. Работая с образами рисунка, клиент работает как бы с собой и те изменения, которые он вносит в рисунок, происходят и в его внутреннем плане (клиента). В процессе создания рисунка мы проецируем, выносим что-то из себя, т.о. это уже является работой с ретрофлексией, чувство уже спроецировано, стало внешним, выраженным, определённым, доступным анализу, поиску объекта, к которому оно направлено. 

Здесь та же терапевтическая схема: ощущение – чувство – объект – выражение – интеграция, но первые два звена уже представлены в рисунке.

В качестве конкретных техник работы с симптомом с помощью рисунка можно предложить следующие:

***

Нарисовать свой симптом. Идентифицироваться с ним и придумать рассказ от его имени. Кто он? Для чего? В чем его польза? какие чувства он выражает? К кому?

***

- Нарисовать отца и мать разным цветом

- Нарисовать себя разным цветом (посмотреть, что взял из цвета отца и цвета матери)

- Выделить другим цветом больные органы

- Поисследовать в парах свой рисунок (мать – это образ мира, отец – способ действия)

***

- Нарисовать свое тело (простым карандашом)

- Нарисовать рядом карту эмоций (цветными) – радость, грусть, сексуальность …

- разместить их на рисунке тела (где что получилось?)

***

- Нарисовать свое тело

- Поисследовать в парах, что нарисовано лучше, что хуже? (Мы знаем свое тело неравномерно. Наши органы имеют разную ценность для нас. О чем то мы заботимся лучше).

Еще одним важным моментом в работе с симптомом является его символическое значение. Симптом – это знак, межличностное послание, содержащее символическую информацию. В большей мере такой подход характерен для психоаналитически ориентированной терапии. Симптом рассматривается как зашифрованное символическое послание, одновременно как загадка и как разгадка проблемы. Задачей терапевта в данном случае является разгадать эту загадку симптома. Психоаналитически ориентированный терапевт использует для этого некоторые теоретические знания значений, приписываемые проблемным органам и частям тела. Так, например, заболевания сердца связывают с нереализованной враждебностью или неудовлетворенной потребностью во властном контроле над ситуацией, язвенную болезнь связывают с неприемлемой для самовосприятия потребностью в защите и покровительстве и т.д.… Такой подход, на мой взгляд, имеет один существенный недостаток, суть которого в использовании универсальных значений основанных на общечеловеческом опыте, закрепленных за конкретным органом, частью тела. Такая универсальность зачастую, игнорирует опыт индивидуальный, личную историю человека. Психологическое же содержание симптома, кроме всего, субъективно. Поэтому, использование универсальных символов может быть оправдано на этапе выдвижения гипотезы, требующей проверки в последующей работе с клиентом. В практике мне приходилось встречаться со случаями, противоречащими универсально приписываемым значениям, закрепленным за тем или иным органном. К примеру, такой симптом как боль в челюстях из-за крепко сжатых зубов после пробуждения, традиционно трактуется как сдерживаемая агрессивность. В реальности же за этим стояла установка на достижение результата, несмотря на сложности и проблемы, преодолевая сопротивление, буквально «сжав зубы». Истинный смысл симптома стал понятен только в контексте знакомства с личной историей клиента. Таким образом, символическое значение симптома необходимо дополнять принципом контекстуальности. 

Как определить, что перед нами именно психосоматический клиент? Здесь необходимо разграничивать, с одной стороны соматическую патологию и психическую, с другой. Что касается предположения проблемы соматического уровня, то лучше всего предложить клиенту пройти обследование в медицинском учреждении по профилю своих жалоб. Отсутствие органической патологии со стороны проблемного органа позволит исключить патологию соматического характера. Хотя в целом ситуация первичного обращения к психологу, а не к медицинскому работнику, представляется мне в настоящее время фантастической. Прежде, чем к вам дойдет психосоматический клиент (если вообще когда-нибудь дойдет), он обойдет большое количество врачей и медицинских заведений. И здесь, на мой взгляд, актуальна проблема низкой психологической культуры и, следовательно, большое поле деятельности для психологического просвещения. 

В конце хочется сказать, что работа с психосоматическим симптомом все равно сводится к работе со всей личностью. Это проникновение в жизнь клиента с черного хода, так как начинается такая работа первоначально «про симптом», а потом все равно приходится работать «про жизнь». А эта работа никогда не бывает быстрой.