Гештальт-подход в групповой работе с симптомом тяги при химической зависимости

автор статьи: Прошкин Николай

сайт: psiholog-nn.ru

больше материалов в моей

группе ВКонтакте: https://vk.com/n.v.proshkin

присоединяйтесь)

Гештальт-подход в групповой работе с симптомом тяги при химической зависимости

Данная статья явилась опытом 4 летней работы психологом в реабилитационном центре для химически зависимых мужчин Нижегородской областной общественной организации “Трезвение”. В статье речь пойдет о симптоме тяги к психоактивному веществу, который возникает при химической зависимости. В статье будут рассмотрены способы работы с данным симптомом в гештальт-подходе.

Кратко о реабилитационном центре

Центр расположен в Кстовском районе Нижегородской области село Семеть. На реабилитацию принимаются мужчины от 18 лет, имеющие желание выздоравливать от химической зависимости и не имеющих психических и физических противопоказаний для этого. Срок реабилитации составляет 1 год, в течение которого человек, проходящий реабилитацию постоянно проживает в реабилитационном центре. Реабилитация ведется по всем четырем сферам, которые данная болезнь поражает: физической, психологической, социальной и духовной. Центр расположен на территории восстанавливающегося православного храма. Одновременной прохождение реабилитации возможно для 10 человек. Духовные занятия с реабилитантами ведет православный священник, который является и организатором центра. Психологические занятия в центре проходят четыре раза в неделю и включают в себя терапевтические группы, арт-терапию и индивидуальную работу с психологом. Занятия проводятся психологами, работающими в гештальт-подходе. Основной акцент психологической работы делается на основные характеристики (симптомы) зависимости как болезни. Одной из таких характеристик является симптом тяги.

Понятие симптома тяги при химической зависимости в наркологии.

Название болезни “химическая зависимость” трудно встретить специальной литературе по наркологии, в ней все виды зависимости от психоактивных веществ объединяются в название “наркомании”. Такое понятие как “тяга”, также мало употребительно, вместо этого используется термин “влечение”. Психоактивное вещество – это любое вещество меняющее сознание (алкоголь, героин, спайсы, токсические вещества и т.д.).

При наркоманиях выделяются два типа влечения: обсессивное и компульсивное, иначе психическое и физическое. Появляются эти два вида влечений на разных стадиях зависимости. Влечения к наркотику достаточно типичны и сходны, вне зависимости от разнообразия действия различных наркотиков[1].

Психическое влечение наиболее древнее образование, возникающее на первой стадии зависимости и сохраняющееся на протяжении всех последующих стадий заболевания и имеющий свои проявления даже в случаях длительной ремиссии. Психическое влечение выражается в возникающих мыслях о веществе, трудно сменяемых другими мыслями, в подъеме настроения в предвкушении приема вещества, подавленности в случае отмены предвкушаемого приема, в воспоминаниях эффекта употребления (эйфорическая память).

В своем течении психическое влечение волнообразно. Оно не выражено, если необходимый ритм наркотизации соблюдается без задержки. Обостряется психическое влечение при неприятных переживаниях, не обязательно связанных с наркотизацией, а также при включении условно-рефлекторных механизмов: встречах с людьми, с которыми наркотизировался, посещения мест, где происходил прием или приобретение вещества, разговоры на тему вещества и т.д. Постепенно, с течением болезни психическое влечение отступает на задний план, заслоняемое более яркими симптомами, один из которых - физическое влечение [1].

Физическое влечение выражается в непреодолимом стремлении к наркотизации. Влечение достигает интенсивности витальных влечений (голод, жажда, сексуальное влечение) и способно их вытеснять. Появляется этот симптом на определенном этапе заболевания, при этом симптом изменившейся реактивности и психическое влечение уже существуют. От психического влечения физическое отличается интенсивностью, оно способно представлять все содержание сознания в настоящий момент времени, не оставляя места другим, не связанным с наркотизацией представлениям. Вся деятельность направляется на поиск наркотика и преодоление препятствий к этому [1].

После прохождения медикаментозного лечения физическое влечение снимается, однако психическое влечение продолжает существовать, причем в той же выраженности, что и до лечения. Психическое влечение является причиной возвращения к употреблению. Как правило, больной пытается найти “безопасную” дозу, часто для этого даже меняет вид наркотика героиновый наркоман, например, может перейти на употребление алкоголя. Психическое влечение получает удовлетворение, но вскоре, после окончания действия наркотика, возвращается снова. Больной вновь удовлетворяет психическое влечение и через определенное время психическое влечение сменяется физическим и происходит срыв, а затем рецидив [1].

Работа с физической тягой – поле деятельности врачей-наркологов. Перед поступлением в реабилитационный центр, например, необходимо, чтобы зависимый прошел курс детоксикации, иначе он просто сбежит из центра в результате компульсивного влечения. Работа с психологической тягой – поле деятельности специалиста, владеющего определенным психотерапевтическим подходом. Работа с компульсивным влечением первична, пока оно не устранено работать с клиентом психотерапевтическими методами сложно и работа в целом мало эффективна.

Поскольку работа с компульсивным влечением не входит в задачу психотерапии, то далее в статье термин “тяга” будет означать только психическое влечение.

Процесс тяги с точки зрения гештальт-терапии

Здоровый человек, свободный от химической зависимости, способен получать удовольствие и испытывать психологический комфорт в ряде ситуаций, зависимый – только при условии приема психоактивного вещества. Трезвость вызывает сильный дискомфорт. Дискомфорт запускает процесс тяги – зависимый человек начинает вспоминать то состояние, где этого дискомфорта не было, естественно это состояние опьянения. Воспоминания и мысли о веществе при этом не являются сознательным волевым актом.

Дискомфорт вызывают ощущения и переживания, причем даже приятные переживания могут вызвать дискомфорт и желание употребить, например может возникнуть чувство радости и вместе с тем сложность как его пережить трезво. Зависимый, в период трезвости может также заметить истинное состояние своего физического здоровья, заметить и почувствовать симптомы, которые были “заглушенны” опьянением. В результате этого возникают неприятные переживания, например страх, а следом и тяга, как напоминание куда от всего этого можно убежать.

Тяга является суррогатной потребностью, собой она заслоняет какую-то истинную потребность: в любви, в принятии, в поддержке, в безопасности, в отдыхе и т.д. На фоне этой суррогатной потребности возникает “фантомный цикл контакта” [5] – зависимый начинает испытывать чувства и предпринимать действия по отношению к данной потребности, а не к первичной, фрустрация которой и вызвала возникновение симптома тяги.

В процессе self у зависимых наблюдается дефицит развития всех трех функций, входящих в данный процесс (id, personality, ego): эмоциональные процессы трудно дифференцирумы, в сознании доминируют прерванные переживания – тревога и раздражение, многое из того, что происходит с зависимым он не наделяет смыслом (“раздражаюсь на все”, “что-то тревожит, ну пройдет”, “все нормально”), либо наделяет смыслом подмененным, например, смысл своего раздражения он может видеть в других людях, тогда как в действительности данное переживание возникает из-за отсутствия психоактивного вещества, а также зависимый в отношение многого находится в пассивной позиции и не делает собственных выборов.

В отношении тяги можно сказать, что зависимый не распознает тех чувств, сложность в проживании которых запускает процесс тяги, возникшую тягу плохо осознает или вообще не осознает – наделение смыслом своего состояния отсутствует, фраза “я испытываю тягу”, либо подобная ей не звучит, занимает пассивную позицию по отношению к составляющим тяги, например не пытается переключиться с картинки об употреблении вещества на что-то другое, а навязчиво продолжает ее крутить в своем сознании.

Есть определенные маркеры, помогающие установить наличие симптома тяги у зависимого клиента. У клиентов тяга может проявляться в желании обесценить весь реабилитационный процесс, свои достижения в продвижении к трезвости, в безразличии и безучастности в реабилитационном процессе, необоснованным раздражением, придирками к мелочам, грубости. Могут звучать фразы негативных прогнозов на будущее “я не изменюсь”, “мне ничто не поможет”, “я слишком далеко зашел в своем употреблении, чтобы жить трезво”. Зависимый может жаловаться на плохое настроение, подавленность, скуку или лень. В тоже время на тему наркотиков или алкоголя, возникшую в группе, пациент может начать отзываться, хотя до этого долгое время в группе он мог молчать. Естественно, что все выше перечисленное может возникать и в каких-то других случаях и ситуациях, но все эти признаки являются маркерами тяги.

Механизмы прерывания контакта и стратегии работы гештальт-терапевта с симптомом тяги.

На первых порах работы терапевту приходится поддерживать зависимую позицию пациента, постепенно отдавая ему ответственность. Если с самого начала “держать напряжение” или иначе конфронтировать зависимой позицией, то это скорее станет сильной фрустрацией, для только начинающих свое выздоровление людей. Если говорить о групповой работе, то в начале работы, на первой стадии групповой динамики, психологу приходится быть более инициативным: спрашивать, рассказывать, предлагать темы (лучше относящиеся непосредственно к зависимости : история употребления, отрицание, тяга, бессилие, подавленность чувств). Но уже на второй стадии развития группы полезно держать напряжение, оставляя инициативу участникам группы и при необходимости использовать другие способы фрустрации, актуальные контексту.

Во многих случаях задавая пациенту вопросы о его состоянии, например причине раздражения или плохого настроения, получить понятный ответ не удается. Вместо него можно услышать бытовые общепринятые объяснения или рационализации: погода влияет, стадия в выздоровлении у меня настала непростая. Когда у психолога появляется подозрение на наличие состояния тяги, самое лучшее, что можно сделать – это задать прямой вопрос. Его можно подкрепить конкретными наблюдениями и превратить их в интервенцию, например, “обычно на группе ты активнее, а тут у тебя совсем нет настроения, уже третью группу подряд и я думаю, что это может быть связано с тягой к наркотикам, с который ты как-то сам пытаешься справиться”. Главное строить фразу предположительно, не сильно настаивая, даже если в данный момент пациент скажет, что с ним все в порядке, на следующей группе он может начать говорить. Слишком сильное давление лишь усилит сопротивление. Прямые вопросы про тягу формируют на группе определенную норму, в соответствии с которой говорить о своей тяге на группе можно и вполне нормально. Вопрос к конкретному участнику может породить цепочки высказываний от других участников по данной проблеме, что может оказаться полезно как для группы в целом, так и для отдельного человека. Для только поступившего на реабилитацию пациента, важно, чтобы в интервенции о тяги была поддержка, к примеру “я думаю, что у тебя возникла тяга к наркотикам и это бывает с каждым зависимым в свое время”. Поддержка в интервенции помогает растопить защиту, которая защищает человека от чувства вина и стыда, но препятствует осознаванию. Базовым способом и целью гештальт-терапии является “осознавание-как-процесс” [2]. Поэтому одной из главных стратегий в работе с тягой является работа, направленная на формирование у пациента способности к осознаванию тяги, что включает в себя функции id и personality.

Зависимые клиенты часто неверно понимают, что такое осознавание тяги, принимая за таковое процесс раскручивания тяги. Есть большое различие между осознаванием тяги и ее раскручиванием. Первое делать необходимо, второе делать не надо. Раскручивание тяги – это процесс, при котором пациент с нарастающей охваченностью придается воспоминаниям из прошлого употребления, размышлениям о веществе, представлениям употребления, воспоминаниям ощущений и состояния под действием вещества. С возрастанием охваченностью данными мыслями, нарастает и дискомфорт от отсутствия психоактивного вещества, как выразился один из пациентав на группе “шкура ходит”. Возникает предсрывная ситуация.

Осознавание тяги – также процесс, но при котором пациент признает наличие желания употребить вещество (id), связывает свое внутренне состояние с возникшей тягой (personality). Далее, клиент понимает, какие действия в состоянии тяги хочет совершить и в состоянии просчитать последствия своих действий, а главное выбирает свое поведение (ego). Происходит замедление, а привычный способ зависимого - при наличии тяги достаточно быстро переходить к действиям, как правило, ведущим к употреблению. При хорошем осознавании пациент в состоянии выделить причины, спровоцировавшие появление тяги и выявить свои настоящие потребности в данный момент.

При неосознанной тяге запускается следом процесс отрицания и происходит все это незаметно. При осознанной тяге также возникает процесс отрицания (“я не так уж много потребляю”, “у меня нет прблем”, “моя проблема не так серьезна, как думают другие”, “я трезв уже двадцать пять минут и все осознал” [4]), но происходит это уже заметно для клиента и возникающее отрицание вполне может быть отброшено.

После осознания тяги важно, чтобы клиент смог распознать свои чувства, которые дают ключ к пониманию его истинных потребностей. Возможно тяга возникла в ответ на какую-то неудовлетворенную потребность (в отдыхе, в поддержке, в сне, в общении). Тяга может проходить, если актуальную потребность удовлетворить без принятия вещества. В этом смысле тяга выполняет позитивную роль, является сигналом о некоторой неудовлетворенной потребности или показателем, что что-то в жизни идет не так.

Итак, основная стратегия работы – нацеленность на осознавание клиентом своей тяги, то есть на появление контакта с ней. В процессе контактирования все виды прерывания контакта могут проявиться в отношениях пациента со своей тягой и препятствовать ее осознаванию. В отношении различных механизмов прерывания контакта есть специфичные стратегии работы с ними.

Зависимый человек может иметь не правильное понимание тяги, возникшее под действием СМИ, высказываний зависимых друзей и знакомых, различных специалистов, работающих с зависимостью, то есть интроекты. В результате могут возникнуть ложные убеждения: “если у меня возникла тяга, то я не продвигаюсь в лечении”, “тяга пройдет только если я употреблю вещество”, “если не употребить вещество, то тяга будет расти и расти”, “от тяги можно умереть”, “самое главное не думать о тяге, тогда она пройдет”, “после успешного лечения тяга не должна возникать”. Следствия таких убеждений – чувства страха, вины, стыда, злости и разочарования в случае возникновения тяги. Работа с интроектом состоит, прежде всего, в выявлении конкретного убеждения и адресата этого убеждения. Пациенту достаточно часто сложно сформулировать, как это убеждение звучит, терапевт, на основе сказанного пациентом может предположить какую-либо формулировку, чтобы пациенту помочь. Хорошая интервенция на выявление адресата, от которого исходило послание “как вы пришли к такому убеждению?”. Пациенту предлагается самому критично рассмотреть определенное убеждение, достаточно хорошо работает обращение к опыту пациента. Например, пациент может иметь интроект “если у меня возникла тяга, то я обязательно употреблю вещество” и сам в тоже время иметь богатый запас случаев, где ему удавалось с тягой справиться, просто опыт остался неассимилированным. Ценен в работе с интроектом и ресурс группы, участники могут поделиться своим противоположным опытом. Терапевт может подключить группу вопросом “а как происходила (определенная ситуация) у вас ?” обращаясь к опыту участников. И, конечно же, сам терапевт должен нести правильное информирование о проблеме зависимости, в данном случае о тяге.

Проекция может выражаться в стремлении приписать окружающим ответственность за возникновение тяги. Могут иметь место обвинения в чьей-либо адрес за провокацию употребления, типичные проекции эмоций. На группе пациент может злиться на ведущего за определенные, обвиняя ведущего в разжигании желания употребить, например, при обсуждении истории употребления одного из участников группы. Возникает некоторое отчуждение от своего состояния “кто-то разжигает мое желание употребить”, вместо исследования собственных реакций на среду “эта ситуация вызывает у меня тягу, как так происходит? На что я реагирую?”.

Пример: клиент выражает терапевту свою злость и обвиняет в желании вернуть его в употребление. Происходит это в тот момент, когда ряд участников группы высказались о своем употреблении, конкретнее о чувстве вины и стыда за его последствия, затрагивая при этом места употребления и называя вещества, которые они при этом употребляли, а терапевт поддерживали эту важную для группы тему. Происходящее в группе спровоцировало, а может обострило состоянии тяги у клиента, которое он не осознавал, результатом чего явилась проекция на терапевта.

Так же пациент может подозревать какого-либо участника в желании выпить или употребить наркотик, выражать обеспокоенность в связи с этим, никак не обосновывая свои подозрения “я боюсь за тебя, мне кажется, что ты вот-вот готов сорваться”. Здесь пациента важно спросить о его желании сорваться.

Как и всякая работа с проекцией, суть здесь в ее возвращении и присвоении. Интервенции могут быть различного характера: “возможно, то, что ты предполагаешь в других, на самом деле происходит с тобой”, “ты злишься на эту тему, но она важна для группы, возможно она вызывает у тебя тягу, с которой тебе тяжело быть”, “расскажи о своем желании употребить”.

Слияние заключается в том, что пациент не распознает возникновение тяги, а действует реактивно. На группе такой пациент будет утверждать, что тяги у него не возникает, да и до этого почти не было, просто в какой-то момент он идет и употребляет вещество, сам не зная от чего, просто захотелось. При этом на группе такой клиент будет проявлять активность в темах о веществе и употреблении.

Если же пациент смог отследить тягу, то слияние будет выражаться в фразах “я хочу выпить” или “я хочу колоться”. Нет осознания, что есть тяга, а есть мои желания и цели. Пациент не допускает даже мысли, что он способен делать выбор идти ли за тягой, либо остаться в трезвости. При слиянии с тягой пациент быстрее всего переходит к действиям, ведущим к употреблению вещества, так как тяга воспринимается как настоящая потребность и способность противостоять тяге очень мала. Тягу важно отделить, так, чтобы она выглядела как процесс, а не потребность: не “я хочу выпить”, а “у меня возникла тяга к употреблению”. В работе со слиянием у зависимых можно использовать рисунки, например рисунок тяги, что и позволяет ее отделить. К технике “пустой стул”, как правило, очень много сопротивления, к рисунку мало. Пациенту необходимо достигнуть осознавания, что есть я, а есть симптомы, которые я испытываю вследствие моей болезни и я больше, чем эти состояния. В результате выхода из слияния, пациент может осознать свою силу - я не подчинен тяге, у меня есть свои стремления и желания.

Самому с тягой справиться бывает очень трудно. В контакте с другим человеком ее проживание проходит легче. Есть потребность в поддержке, в укреплении своей трезвой позиции со стороны. Но из разных побуждений зависимые предпочитают про свою тягу сами разговор не заводить и варятся в ней сами, в одиночестве. Так проявляется ретрофлексия. Тяга отслежена, непонятно как с ней справляться, а обратиться к другим что-то мешает. Бывают целые комбинации из механизмов прерывания контакта. Пациент отследил тягу, но остался с ней на уровне слияния “я хочу наркотиков”. Далее есть желание поделиться этим на группе, но мешать этому может интроект “если я поделюсь этим с другими, то меня отругают или осмеют”. В результате человек начинает раскручивать тягу, неоднократно прогоняя у себя в голове, чего ему хочется под ее действием и представляя себе картинки употребления. Может даже сам себя поддерживать, что тяга скоро уйдет, вместо получения поддержки от других. Ничего не отправляется в среду, все внутри. Для многих реально ценным открытием в период реабилитации становится тот факт, что просто делясь своим состоянием и переживаниями с другими, становится легче и лучше. Бывает, что своих сил справиться с тягой не хватает и важно, чтобы кто-нибудь своими словами остановил от необдуманных действий, даже простое “не употребляй, не пей”. На группе состояние ретрофлексии заметно, прежде всего, по замороженным позам, малым высказыванием, односложным ответам на вопросы. Но в случае обсуждения тем алкоголя или наркотиков человек может “оживать”. Для продвижения к осознаванию пациентом своего состояния терапевт может высказать предположение, например “мне кажется, ты что-то сдерживаешь”. Вообще если тема тяги на группе не поднимается, либо поднимается крайне редко, то есть основания полагать, что она замалчивается и сдерживается, поскольку тяга у зависимых, особенно в первый год трезвости возникает достаточно часто.

Есть мнение, что себя в состоянии тяги необходимо чем-то занять, отвлечь. Часто такой интроект рождается из суждения, что зависимому человеку, необходимо найти альтернативу своей зависимости, какое-то занятие. Исходит он часто от специалистов, столкнувшихся с бессилием и пытающихся пациенту что-то дать. Тогда и возникают советы типа вам необходимо уйти в работу, заняться спортом, завести семью. Часто в школах пытаются спорт, например, выдать за эффективное средство профилактики зависимости, хотя таковым он является в малой степени и подтверждением этому является большое количество зависимых в среде спортсменов. Заняться чем-то справедливо, но для тяги осознанной. Иначе проявляется дефлексия. Человек тягу осознает плохо, не ориентируется, какие у него потребности в данный момент, а просто начинает загружать себя разными делами. На какое-то время это помогает, до тех пор, пока не накопится усталость или стресс. Вот тогда тяга проявит себя во всей красе, плоть до срыва.

На группе дефлексия может проявиться в виде того, что человек говорит много и о чем угодно, кроме своей зависимости и тяги в том числе. Сосредоточиться на тяге тревожно, но задача как раз в том, чтобы уметь на ней сфокусироваться, а также на своих потребностях в данный момент. Терапевт, замечающий, что пациент на группе не касается темы тяги или зависимости в целом, в своих интервенциях это может отразить. Можно также задать пациенту прямой вопрос возникает ли у него тяга? Можно спросить, как на взгляд пациента протекает его выздоровление. Если есть состояние тяги, то на нем необходимо сфокусироваться.

Вытесненная тяга проявляется во снах. О снах говорить безопаснее. Пациент может жаловаться на группе, что ему сны об употреблении сняться, после которых он просыпается не в настроении. И здесь важно не в сам сон пойти, а прояснять возникает ли у пациента тяга в течении дня, как он с ней справляется. Наверняка можно получить ответ “как только возникает что-то подобное, то сразу стараюсь про это не думать, забыть”. В результате все вытесненное проявляется во сне. Для таких ситуаций пациенту важно учиться отслеживать тягу и говорить о ней. Такого пациента можно периодически спрашивать на группе как у него обстоит дело с тягой, возникает ли, как часто.

Дополнительные средства работы с тягой.

Зависимость часто справедливо называют болезнью замороженных чувств. Но первое с чем сталкиваешься, так это с полным отсутствием понимания болезни или это понимание сводится к бытовому. Важно информировать пациентов, особенно о специфических для зависимости вопросах: отрицании, сопротивлении, тяге, срывах, влиянии круга общения на употребление, неизлечимости (в плане возврата к первоначальному состоянию до зависимости), о том, что является выздоровлением. Без такого понимания и проработки данных вопросов выздоровление невозможно. Можно сколько угодно долго прорабатывать детски травмы, отношения в семейной системе, но если человек про свою тягу, например, не понимает ничего или считает, что после реабилитации и года ремиссии он выздоровел, то все это приведет к возврату к употреблению. Хорошо в проработке таких вопросов помогают задания. Суть заданий состоит в самостоятельном исследовании определенных аспектов заданной темы, с последующим их более глубоким обсуждением на группе. Личные задания, если говорить терминами гештальт-терапии, позволяют покопать фон в определенной теме и даже пройти предконтакт с ней. Задание, как правило, дается на неделю и является одной из составляющих реабилитационного процесса.

Пример задания про тягу. Реабилитанту предлагается письменно ответить на следующие вопросы. В дальнейшем задание обсуждается на группе, с сохранением правила “стоп”. К заданию прилагается также информационное приложение по данному вопросу.

Что происходит с тобой, когда у тебя возникает тяга к алкоголю или наркотику? Опиши свои мысли, телесные ощущения, чувства, поведение.
Как часто у тебя возникает тяга в центре?
Что будет, если в период тяги ты не употребишь вещество?
Прочитай приложение к заданию, с перечисленными способами как справляться с тягой.
Какие на твой взгляд способы как справляться с тягой подходят для тебя? Какие подходят меньше? Ответ обоснуй.
Удавалось ли тебе раньше справляться со своей тягой? Как ты это делал?
Кому ты можешь позвонить, в случае если у тебя возникнет тяга к употреблению?
Представь, что тебе захотелось алкоголя или наркотиков. Подробно опиши, что произойдет, после того, как ты разрешишь себе чуть-чуть выпить или употребить немного наркотика.
Нарисуй, как ты представляешь, выглядит твоя тяга.
Считаешь ли ты, что после реабилитации у тебя не будет возникать тяга к употреблению?

Есть способы совладания с тягой, которые можно отнести к поведенческим. Их полезно применять после осознания тяги, особенно, если устойчивость человека в трезвости еще мала. Их можно отдельно выделить в качестве рекомендаций для зависимых пациентов .

Прокручивание ситуации употребления до конца. Большинство зависимых, когда приходят мысли о веществе, останавливают свое воображение на сцене употребления вещества и состоянии, которое дает употребление. Необходимо учиться представлять всю ситуацию до конца. Если возникает тяга, представить себе все, что произойдет после приема вещества, особенно после того, как эйфория пройдет. Представить себе абстиненцию, свои чувства, реакции родных и близких, последующую череду употреблений, потери от употребления.
Отдельно помогает вспомнить самые ужасные подробности употребления, физические ощущения в состоянии похмелья или ломки. В период тяги человек сосредоточен на состоянии, которое несет вещество и забывает о том, что наступит потом.
Техника “переключение канала”. Тяга к веществу – временное состояние, хотя она может продлиться и месяц. Но любая тяга не может в конечном итоге быть сильнее человека. После осознания тяги полезно не углубляться в мысли, которые возникают на фоне этого состояния. Просто усилием переключаться на что-то другое, на другие дела и мысли в том момент, когда возникает соблазн повспоминать состояние от вещества или соблазн строить картинки употребления.
Изменение картинки. Когда возникает внутренне представление вещества или ситуации употребления, полезно менять картинку на что-то другое. Вместо водки представить другой напиток, неалкогольный, вместо гулянки с пьяными друзьями – вечер в веселой трезвой компании. Можно это проделывать не только мысленно. Например, если возникло желание в магазине купить алкоголь, то можно купить себе бутылку лимонада. В ситуации сильной тяги можно поесть что-то вкусное.
Заняться чем-нибудь другим. Может быть полезным погрузиться в дела, которые будут поглощать твое внимание и инициативу. Для кого-то хорошо сходить на рыбалку, для кого-то посидеть в интернете, очень хорошо завести себе новое увлечение, помимо работы. Также хорошо помогает посещение групп самопомощи.
Дать себе отсрочку употребления, не мысля при этом длинными временными категориями. Не употреблять всю жизни – это непростая цель, которая может тяготить. Не употребить сегодня – вполне реальная цель, которой можно добиться. Можно и еще короче – не употреблять полдня, а затем новая цель – не употреблять в следующую половину дня [3].
Звонок близкому человеку, тому, кто в курсе событий и может оказать эмоциональную поддержку. Возможно, потребуется не просто позвонить человеку, а поделиться с ним своим состоянием, рассказать о своей тяге [3].
Выход из опасной ситуации. Если риск сорваться в данной конкретной ситуации вы оцениваете как высокий, из нее можно просто выйти. Например, покинуть вечеринку пьющих знакомых, сославшись на какой-нибудь предлог или без объяснения причин [3].
Представление образа. Можно попытаться представить свою тягу в виде какого-либо символа, например страшного зверя, которого охотник пронзает мечем [3].

Для терапевтов можно выделить следующие рекомендации в плане работы с тягой у зависимых пациентов.

Информировать пациента о данном симптоме устно, либо давать что-то читать, чтобы на группе вновь и вновь не возвращаться к одному и тому же. Информации должна быть направлена на преподнесение тяги как симптома болезни, возникающего у всех зависимых людей, с которым возможно научиться справляться.
Отслеживать симптомы состояния тяги у пациента (подавленность, раздражительность, обесценивание, безучастность, придирчивость, негативные прогнозы на выздоровление, застревание в теме обсуждения состояния опьянении) и направлять интервенции на прояснение наличия состояния тяги.
Отслеживать механизмы прерывания контакта пациента по отношению к тяге и работать с ними в рамках гештальт-подхода. Основная задача всей работы – формирование у пациента способности к осознаванию тяги.
На первой стадии групповой динамики использовать фрустрацию в меньшей степени. Формировать норму говорения о тяге на группе.

Литература:

Пятницкая, И.Н. Общая и частная наркология [текст] :/ И.Н.Пятницкая. – М: Медицина. 2008 640 с.
Булюбаш, И.Д. Руководство по гештальт-терапии [текст]:/ И.Д.Булюбаш. – М: Психотерапия. 2008 768 с.
Дудко, Т.Н. Точка трезвости – рабочая тетрадь для пациента [текст]:/ Т.Н. Дудко, И.В.Белокрылов, А.Н.Еричев. – М., С-П 2009 г.
Теренс Т.Горски Путь выздоровления [текст] :/ Теренс Т.Горски. –М:Институт общегуманитарных исследований. 2013 159 с.
Домбровский, А. Гештальт-терапия наркотической зависимости, дипломная работа [электронный ресурс] : http://www.koob.ru/dombrovsky/geshtalt_terapia_ narkoticheskoj_zavisimosti