Психогенная или эндогенная? Критерии дифференциальной диагностики эндогенной и психогенной депрессии

Весна традиционно считается периодом увеличения количества обращений клиентов с жалобами на «депрессию». Как правило, ею они называют:

- резкие колебания настроения или его снижение, апатию;

- сужение интересов и поводов для радости и удовольствия;

- нежелание общаться с людьми, появление тягостных чувств при нахождении в обществе;

- снижение активности, избегание новых дел и выполнения старых обязательств, откладывание дел;

- трудности со сном;

- резкое обострение соматических заболеваний;

- чрезмерная чувствительность («до боли в груди») или «замороженность» чувств;

- ощущение беспомощности, бесполезности, никчемности собственной жизни.

Главная задача психолога психотерапевта или психиатра, услышав данную симптоматику, определить – эндогенная или психогенная природа депрессии. Главным их отличием является природа возникновения.

Психогенная депрессия служит ответом психики на сложные жизненные ситуации (тяжелая болезнь – собственная или близкого человека, потеря близкого человека, разрыв отношений, резкие изменения образа жизни – переезд, смена работы, материального состояния и другие). А также неким логическим итогом пребывания человека в хроническом стрессе, в тяжелой степени эмоционального выгорания.

Зачастую человек долго и интенсивно работает, выполняет множество задач и дел, и продолжается это не один год (будь то интенсивная, напряженная работа или «старательное» выполнение всех функций сразу – мама, жена, работник, дочь), отдых и восстановление считается чем-то неприемлемым или невозможным, и так он просто не замечает, как на смену мобилизации, приходит истощение. Сначала, как правило, сдает организм – появляются соматические заболевания, а затем и психика не справляется с нагрузкой и отправляет в вынужденный «спящий режим» - депрессию.

Причины появления эндогенной депрессии не всегда однозначны, она «просто возникает». Психиатры говорят о генетической обусловленности появления данного расстройства. Первые депрессивные эпизоды возникают, как правило, в подростковом возрасте, затем в 40-50 лет. На эндогенную депрессию могут указать не только анамнестические данные, но и наличие классической эндогенной депрессивной триады:

1.Собственно депрессия — снижение настроения, апатичность, подавленность.

2.Умственная заторможенность — снижение скорости мышления, темпа речи. В какой-то момент человек начинает замечать, что ему нужно больше времени, чтобы обдумать ответ, решение, просто переработать и запомнить информацию. Мысли и решения становятся нелогичными и непоследовательными, может появиться навязчивый компонент.

3.Моторная заторможенность — клиенты отмечают не проходящее даже после сна и отдыха чувство усталости, вялость, отсутствие сил и энергии, медлительность. На фоне общей заторможенности, может возникать неконтролируемый и необъяснимый приступ отчаяния, сопровождающийся интенсивным возбуждением моторики. В этом состоянии снижается контроль и критичность к собственным действиям, в результате чего человек физически может навредить себе.

Установлена передача «по наследству» адаптационных ресурсов организма и особенность регуляции уровня медиаторов: серотонина, норадреналина, дофамина. При генетической патологии наблюдается дефицит данных химических веществ – регуляторов настроения.

Также недостаток в организме ряда важных химических веществ может быть спровоцирован особенностями рациона питания, естественными возрастными изменениями. Так, дефицит уровня аминокислот L-Триптофана, L-Тирозина, L-Глицина и L-Глютамина значительно снижает устойчивость организма к воздействию стрессовых факторов и является фактором неизбежного развития депрессивных расстройств.

НО! Если человек обладает хорошими адаптивными навыками реагирования в стрессовых ситуациях, умеет чередовать режимы активности и отдыха, восстанавливать собственные силы, перерабатывать и высказывать негативные эмоции и переживания, несмотря на наследственную предрасположенность, депрессивное расстройство может и не развиться.

Отдельно стоит сказать про рекуррентное депрессивное расстройство - это повторяющиеся депрессивные эпизоды, со всеми со вышеуказанными симптомами. Длятся данные эпизоды от 2 недель до полугода (в тяжелой степени – дольше).

Ключевые особенности:

- между эпизодами возникает «ощущение» полного выздоровления (интермиссия);

- нет перепадов из депрессии в манию (повышенная двигательная и мыслительная активность, склонность к импульсивным действиям и поступкам, пребывание в состоянии эйфории). Указанная особенность является ключевым отличием рекуррентного депрессивного расстройства от биполярного аффективного расстройства.

Выделяя причины, специалисты говорят о тех же, что и при эндогенной депрессии – нарушение обмена серотонина, норадреналина, дофамина.

Основные критерии дифференциальной диагностики эндогенной и психогенной депрессии:

Критерии диагностики	Психогенная депрессия	Эндогенная депрессия
Наследственная отягощенность	Отсутствует	Выявляется в 70—80% случаев
Предвестники	Могут отсутствовать, возможно, заострение особенностей личности	Возможна дистимия (хроническое депрессивное расстройство, протекающее в легкой форме, имеющее длительный, затяжной характер, симптоматически выраженное в течение двух и более лет), особенности личности
Провоцирующие факторы	Психотравмирующая ситуация	Психотравмирующая ситуация в 30-40% случаев
Анамнез	Переживания, связанные с психотравмирующей ситуацией	В анамнезе беспричинные, чаще сезонные смены настроения, переживания, связанные с психической травмой, обычно заметны на начальном этапе.
Преморбидные особенности (предвестники заболевания)	Повышенная тревожность, неуверенность, трудности в принятии решений, навязчивые мысли, идеи, действия, появление психосоматических заболеваний, астения, появление страхов и т.д.	Дистимия, циклотимия, проявления нарциссизма, зависимого поведения
Колебания в течение суток	Без закономерностей, или усиление к вечеру	Утренние ухудшения
Выход из состояния депрессии	Чаще выздоровление. Рецидив депрессии может быть связан с ухудшением психотравмирующей ситуации	Возможны спонтанные рецидивы, хроническое течение. По мере течения циркулярного психоза значимость соматического фактора и психотравмирующей ситуации ослабевает.
Личностные изменения	Возможно невротическое развитие личности	Зависимость поведения, ангедония
Клиническая картина	Доминирует тревожно-депрессивная симптоматика Поиски виновного во внешней среде. Часты слезы и плач. Вначале острой депрессии, на протяжении 2— 3 суток возможны явления, сходные с психической анестезией. Выраженность депрессивной реакции зависит от характера психической травмы и восприимчивости личности. Витальные проявления депрессивного аффекта нехарактерны. Сохранность психомоторных реакций.	Тоскливо-депрессивный, апато-депрессивный, тревожно-депрессивный синдромы. Обращение вины на себя, самоосуждение. Слезы и плач наблюдаются сравнительно редко Может наблюдаться психическая анестезия витального характера как проявление депрессивной деперсонализации. Нет соответствия между выраженностью депрессивной фазы и тяжестью провоцирующих психогенных факторов. Свойственен витальный характер депрессивного аффекта Ухудшение психомоторных реакций.
Суицидальные мысли и действия	Суицидные намерения не характерны. При расспросах больные чаще не скрывают суицидальных мыслей и подробно о них рассказывают.	Суицидальные мысли достаточно типичны. Больные могут скрывать суицидальные мысли.
Дополнительная симптоматика	Астенический синдром, невротические включения	Соматические и вегетативные симптомы эндогенной депрессии
Мерцание симптоматики	В зависимости от психотравмирующей ситуации	Суточное и сезонное
Расстройства внимания и памяти	В структуре астенического синдрома обычно встречаются редко и носят функциональный характер. Вследствие астении и истощаемости к концу беседы с больным увеличивается замедленность его речи.	Замедленность когнитивных процессов, ухудшение фиксационной и репродуктивной функции памяти Снижение яркости восприятия, рассеянность Замедленность речи, определяемая относительно постоянным торможением, к концу беседы не увеличивается.
Навязчивые состояния	Возможен возврат к психотравмирующим воспоминаниям.	Возможен возврат к одним и тем же мыслям.
Критика болезни	Невзирая на пониженную самооценку, сознание болезни в большинстве случаев сохранено.	Снижение критической оценки, возможно непризнание психической болезни, поиск психологических причин ее возникновения.
ЭКГ	Обычно тахикардия	Обычно тахикардия
Оптимальное лечение	Психотерапия особенно эффективна, транквилизаторы, малые нейролептики, антидепрессанты (СИОЗС) способствуют выходу из депрессии	Терапия антидепрессантами в течение нескольких недель (обычно 2—3 недели) заметно улучшает состояние Транквилизаторы малоэффективны Биологическая терапия, (ЭСТ, фототерапия и др.) Ситуационная автономность симптоматики, относительная чувствительность к психотерапии отдельных симптомов большей частью связанных с тревогой
Течение	Монофазное	Монофазное биполярное, рекуррентное
Прогноз	Благоприятный	Возможны рецидивы

В повседневной жизни, мы часто упоминаем фразу «у меня депрессия», «у меня плохое настроение – депрессирую что-то», называя нашу усталость, плохое настроение, апатию этим громким словом, тем самым превращая депрессию во что-то легкое и обыденное. А состояние ежедневного стресса заставляет нас считать «субдепрессию» чем-то фоновым, временным или «само собой разумеющимся». Но депрессия - это не плохое настроение и усталость. Это серьезное заболевание, которое необходимо лечить, и не надеяться на то, что «само пройдет». Оно имеет стадии развития и усугубление состояние.

Лечение депрессии подбирается индивидуально, учитывая вид депрессии, ее стадию, причины возникновения, возраст клиента, сопутствующие соматические заболевания.

Психогенная депрессия: если не затягивать обращение к психологу при появлении симптоматики или после психотравмирующего события или ситуации, то можно обойтись без приема медикаментов, восстанавливаясь методами доступными психотерапии. Однако, при ухудшении состояния (например, появлении навязчивых или суицидальных мыслей, панических атак) без медикаментозного сопровождения, как правило, не обойтись.

Эндогенное и рекуррентное депрессивное расстройство. Как правило, схема лечения выглядит так: 1) купирование симптомов — преимущественно медикаментозное.

2) стабилизация (закрепление результата) — психотерапевт, психиатр подбирают препараты, которые лучше всего переносятся пациентом и дают необходимый результат.

3) Поддерживающая терапия и реабилитация — чтобы снизить риск обострения заболевания до минимума, лечение необходимо продолжать до полного исчезновения симптомов и после, чтобы избежать рецидива. Кроме того, необходимо разрешить внутрисемейные, межличностные и внутриличностные конфликты, изменить деструктивные личностные установки и неэффективные стратегии поведения, научить пациента контролировать свое настроение, помочь вернуться к социальной жизни и прежним интересам.