Оценка суицидального риска. Сокращенный перевод статьи

Оценка суицидального риска

Дэйв Манн

сокращенный перевод статьи

    В сравнении с тем, как часто в клинической практике мы сталкиваемся с необходимостью оценки риска самоповреждений /самоубийства, статьи, рассматривающие эту тему в свете теории гештальт-терапии, появляются достаточно редко. Методология оценки риска затруднена множеством ко-факторов, действующих в конкретной ситуации клиента. Ниже я представлю свои далеко не исчерпывающие мысли на тему попыток предотвращения вероятного в будущем “рискованного поведения” клиента.

1. Феноменологическая оценка риска

[...]

  Поиск описаний не то же самое, что поиск фактов. Мы оцениваем то, как протекает интерсубъективный процесс, и естественно, наше восприятие окрашивается нашей историей также, как и историей клиента. Если мы практикуем феноменологический взгляд, нам нужно развивать осознавание нашего проактивного материала [ценностей, целей и свободы воли] в отношении любых своих фантазий/воспоминаний о суицидальном или самоповреждающем поведении во всех их формах. Как и большинство гештальт-терапевтов, я полагаю, что гуссерлианский принцип "вынесения за скобки" и принцип трансцендетной субъективности в чистом виде не применим в нашей терапевтической работе. Однако, если мы позволим себе немного поразмышлять в этом направлении, вероятно, мы сможем отодвинуть часть наших установок и представлений за скобки настолько, чтобы приблизиться к так называемому "чистому опыту" (Гуссерль, 1931). И, таким образом, приблизиться к видению мира из перспективы взгляда конкретного клиента. Для такого действия нужно больше, чем умение выносить за скобки. Сложный процесс понимания-и-принятия во внимание иной перспективы восприятия мира и, следовательно, - как бы "заодно" - делания Другого присутствующим (Friedman, 1990), требует от нас готовности находиться определенное время в слиянии со страданием клиента, а также способности выходить из этих моментов слияния: умения шагнуть на его сторону, оставаясь при этом другой ногой на своей стороне. Если мы не в состоянии осуществить такого рода инклюзию даже после получения поддержки в супервизии и личной терапии, тогда нам стоит перенаправить этого клиента коллеге. Неспособность принимать во внимание свои ограничения и уязвимость как терапевтов увеличивает риск суицида.

[…]

   Постараемся не терять из вида очевидное, проводя оценку риска. Перед нами сидит человек, собрат, который претерпевает страдания от того, как он соприкасается с миром и того, как мир встречает его активность. Он страдает, и его мир страдает тоже. Слишком часто наша культуральная склонность к индивидуализму принуждает нас рассматривать только один полюс в этой условной паре.

  Однако, если мы не можем ощутить особенности того, как взаимодействует среда с клиентом, тогда мы можем оценить только часть функционирования. Природа страдания клиента может быть понята нами как исключительно его внутренняя реальность, в то время как она относится к пространству между ним и миром. Любое феноменологическое исследование должно высвечивать относительность природы существования через изучение связности/разорванности связи клиента и его мира.

   В сущности, мы должны научиться читать то, что появляется в контрпереносе к сидящему напротив нас человеку и использовать наши реакции как основу для исследования, оставаясь чувствительными к тем условиям среды, которые оказывают давление на нашего клиента и его/ее ситуацию. Вся важная для нас информация лежит в пространстве между клиентом, терапевтом и ситуацией, нам нужно только знать, как смотреть. По моему опыту, самое главное в противостоянии суицидальности - углубление осознавания связей клиента с его ситуацией. Часто суицидальные мысли, идеи и действия характеризуются разрывом связей с поддерживающими возможностями, которые существуют в жизненном поле человека. В конце концов, самоубийство является неизменяемым решением для преходящих проблем.

2. Процесс конфигурации поля versus поддержание безопасности

  Обычно, работая с суицидальными клиентами, я настаиваю на заключении антисуицидального контракта на весь курс нашей совместной работы. Мой вариант – устное соглашение клиента, что он/она не будет совершать попытки убить себя то время, пока мы работаем вместе в терапии. Обычно клиенты легко соглашаются на это, однако некоторые чувствуют, что не могут давать долгосрочных обещаний, и тогда нам приходится обновлять наш контракт через заранее обговоренные интервалы времени (порой от сессии к сессии). Я знаю, что среди гештальт-терапевтов мнения относительно контрактов расходятся. Но я убежден в том, что существует имплицитная тяга к жизни через человеческое достоинство клиентов, перешагивающих порог моего терапевтического кабинета. Я инвестирую в эту тягу и в рамках антисуицидального контракта чувствую больше свободы для исследования хитросплетений суицидальных тенденций моих клиентов.

  Внутри государственных психологических служб существует неизменное давление на специалиста в плане /надежности/ профилактики отклоняющегося поведения клиентов этих служб. Такое давление открытым и скрытым образом формирует поле терапии. Страх судебного разбирательства или вызова к следователю может приводить к защитному поведению специалиста в его практике и пронизывать терапевтическую рамку. Читая учебную литературу, мы из хороших намерений полагаемся на точку зрения ее автора, которая подсвечивает субъективное, авторское восприятие любых рисков. Такая информация формирует поле новой терапевтической встречи и может оказать негативное влияние на уровень контакта в ней. Нам важно учитывать, что контакт с клиентом формируется еще до того как встреча состоится в реальности. Blaize (2003) предполагает, что предшествовавшая информация относительно риска диссоциации может увеличивать ее вероятность. Кажется правдоподобным предположение, что предшествующее знание о риске может увеличивать вероятность его реализации, особенно это касается диссоциативных процессов – ключевых в суицидальном и самоповреждающем поведении. С точки зрения теории поля, риск сам по себе может становиться более значительным, выпуклым в поле клиента в том случае, если все вокруг фокусируется на потенциальной угрозе сильнее, чем на феноменологии клиента. Трагичная ирония может заключаться в том, что если мы смотрим на клиента сквозь линзу, слишком густо окрашенную проблемами суицида или самоповреждений, то тем самым мы поддерживаем их незримое присутствие в фоне отношений и, таким образом, способствуем сохранению более высокого уровня реализации этих самых рисков.

  Несмотря на проблему вероятной поддержки саморазрушающих импульсов в поле отношений, я думаю, мы должны принимать к сведению историю клиента. Она раскрывает факты и паттерны пространства жизни клиента, что может указывать не только на факторы риска, но и на то, как клиент ранее с успехом творчески приспосабливался к ее/его окружению, а “также и на то, какие аспекты клиентского опыта с большой долей вероятности будут повторены” (Tobin, 1985). Естественно, мы исследуем “здесь и сейчас” в опыте клиента, но настоящее не изолировано, а связано с прошлым и будущим (Мерло-Понти, 1962). Оно также связано с более широким полем ситуаций, которое терапевту предстоит исследовать. Это поле, которое мы можем примерно обозначить как “поле поддержки”, включает такие сферы, как политику, занятость, финансовое обеспечение, вдохновение, социальные связи, культуру, интересы, семью, друзей, включенность/недостаток включенности в социальные программы помощи.

  Нам важно держать баланс между исторически сложившимися паттернами клиента и чрезмерной опорой на эти ожидания, конфигурирующими поле терапии, хотя оценка рисков уже по своему определению базируется на паттернах, используемых в настоящем и в прошлом. Можно рассматривать историю с точки зрения исследования-обнаружения того, какая ситуация из прошлого осталась незавершенной для клиента, и как клиент останавливает себя от ее завершения.

3. Расширяя поле

  Я познакомился с Сарой, молодой 30-летней женщиной, профессионально присматривавшей за детьми и недавно расставшейся со своим партнером, в рамках своей частной практики. В момент нашей первой встречи я ощутил необычное переживание своего кабинета – с его мягкой обстановкой, теплыми цветами и картинами – как если бы он был холодным и больничным. Сара допускала, что переживала депрессию, однако категорически отрицала наличие у себя любых суицидальных мыслей и намерений. Я был разубежден силой и последовательнойстью ее аргументов. Прислушиваясь к этой повторяющейся в контрпереносе теме, я стал исследовать то, как Сара воспринимала наше непосредственное окружение.

Дэйв: Мы встречаемся несколько недель, и мне интересно, каково это было для Вас, профессионального помощника, встретить меня как психотерапевта здесь, в этом кабинете?

Сара: Некомфортно (ерзая в кресле). Я чувствую себя, будто я должна присматривать… чувствую себя бесполезной (блуждая взглядом по комнате)… незначительной.

Дэйв: Когда оглядываете комнату, что Вы замечаете?

Сара: Что-то смыкающееся надо мной… ощущаю его угрозу...Я бы никогда не смогла нарисовать нечто похожее (указывая на картину на стене).

  Диалог выше привел к дальнейшему исследованию влияния внутренней феноменологии Сары на нее саму. Комната, смыкающаяся над ней, являлась репрезентацией ожиданий того, каким будет для нее преклонный возраст с его вероятными потерями. Ее восприятие окружения как “угрожающего” открыло страх утратить свободу через разделение с кем-либо своих настоящих мыслей и чувств, своих суицидальных идей. То, как Сара сослалась на картину, отражало ее переживание отделенности от собственных возможностей и ее чувство изоляции посреди комнаты. Ретрофлексия ее суицидальных мыслей была поддержана социальным интроектом: “Слова “я хочу покончить с собой” нельзя произносить”. Исследуя ситуацию Сары в более широком контексте, мы смогли идентифицировать элементы ситуации, которые в настоящий момент оказывали на Сару давление. Выяснилось, что все социальные контакты клиентка поддерживала только через интернет, все ее друзья были виртуальными. Делясь своей реальностью более открыто, включая суицидальные фантазии, она возвращала себе возможность горевать о недостатке глубины общения в чатах и присваивала себе свою жажду ощущать себя живым человеком из плоти и крови. Через исследование более широкого контекста мы делаем невидимое видимым и непроизносимое – услышанным.

   Чтобы понимать “рискованное поведение” другого, мы должны рассматривать это поведение через призму, которая способна ухватить многогранную, многослойную реальность пограничного поля. Изоляция – продукт западной индивидуалистической культуры. Параллельно с пространством для индивидуальных изменений, творческой экспрессии, предпринимательского мастерства и социальной мобильности находятся паранойя, навязчивости, тревожные состояния самоизоляции, социальные фобии и депрессия изоляции. Технологический прогресс, рожденный нашей любовью к скорости, дарит нам возможность виртуальных контактактов с другими по всей планете, однако в то же время приводит к параноидно-депрессивному уходу и шизоидному разрыву связей. Эта растущая тенденция к расщепленному селф (к разделению между нами и нашим феноменологическим миром) усиливает возможность “конечной формы рассоединения … смерти (убийства или самоубийства)” (Saner, 1989). Чтобы снизить этот риск, Саре нужно было восстановить осознавание ее потока энергии между средой и селф. В этом процессе роста осознавания мне нужно было оставаться внимательным к культурным предрассудкам (cultural bias), чтобы видеть, как энергия течет от индивида к среде, к окружению.

“Наше собственное тело в мире – как сердце в организме” (Мерло-Понти, 1962).

4. Фиксированные гештальты как поддержка

  То, что обычно мы называем “безопасностью”, цепляется за бесчувственность, отвергая риск неизвестного, вовлечено в поглощающее удоволетворение… Безопасное состояние лишено интереса, оно незаметно; человек в безопасности никогда этого не замечает, но всегда чувствует, что рискует ею, и это действительно так

Perls, Hefferline and Goodman (1951,p.233)

  Эта иллюзия безопасности не может инкапсулировать возбуждение, не может способствовать росту, но у нее есть своя функция, и она, скорее всего, служит поддержке. Если иллюзия стабильности достигается посредством разыгрывания новых вариаций фиксированных гештальтов и поддержания не соответствующих контексту способов бытия, то она во многом может быть не только несоответствующей, но и направленной на предотвращение рассматриваемого нами жизненного кризиса. В кризисных ситуациях задачей становится, скорее, выдержать, а не пойти на риск, клей предпочтительнее растворителя (Stratford and Brallier, 1979). Для суицидальных клиентов шаги к полной интеграции изменений требуют времени. Достижение воплощенного чувства заземленности - это не просто метафорически или реально поставить ноги на пол, когда сталкиваешься с опытом прошлого, лишающего стабильности. Если новый символический или экспериментальный опыт творческого приспособления формируется слишком быстро и стоит на подвижном основании, то мы создаем рецепт скорее фрагментации, а не интеграции.

  Андреа находилась в терапии несколько месяцев и успешно продвигалась в борьбе с давно закрепившимся самоповреждающим поведением (самопорезы), когда ее партнер, ее единственная поддержка, оставил ее. К тому моменту мы смогли идентифицировать различные способы, какими она наносила себе порезы, намерение и мотивацию, стоявшие за каждым действием. Контролируемые порезы вокруг предплечий или ног служили “облегчению напряжения” и были сравнительно безопасны. А дикие импульсивные косые порезы на запястьях и руках были реакцией на интенсивную фрустрацию и несли потенциальную угрозу для жизни. И хотя к тому моменту это поведение, ранее приводившее к госпитализациям, угасло, сохранялся риск его возвращения. Естественно, я предложил значительную дополнительную поддержку в форме дополнительных сессий, электронных писем и телефонного звонка. Я привлек коллегу, который раньше временно замещал меня, в качестве поддержки еще и для того, чтобы это служило наглядной моделью опоры на другого в терапии. Андреа сказала, что она не хочет покончить жизнь самоубийством, однако ее косые шрамы на запястьях от прошлых порезов кричали, что она может это сделать.

   В терапии мы прошли по лезвию бритвы между повышением чувствительности Андреа к доступным видам поддержки и ее нуждой в снижении чувствительности к боли от переживания брошенности. Задачей было расширение этой узкой тропки, увеличение осознавания градиента между чувствительностью и онемением, а для Андреа – найти способ безопасного выражения ее глубинных эмоций. В одной из наших “кризисных сессий” Андреа описывала и имитировала движение, которым наносила себе косые порезы на запястьях.”Могли бы Вы это сделать снова”,- попросил я ее, и она повторила то дикое режущее движение. С ее разрешения я скопировал это действие, чтобы почувствовать его воплощенное в теле переживание – и я почувствовал, что потерял контроль. “Если бы у Вас был не нож в руке в тот момент, то что бы это могло быть?”, - спросил я. Ответ Андреа был мгновенным: “Чертовски большая кисточка!”. В этом месте было бы легко нырнуть в эксперимент, но скорость ответа Андреа несла в себе тень ее маниакальных самоповреждений, и я беспокоился. Мы экспериментировали с замедлением темпа этого движения, и в процессе замедления “чертовски большая кисточка” стала тоньше и легче. Начиная с этого эксперимента Андреа позволяла проявляться своей более мягкой стороне и стала рисовать чернилами и ручкой замечательные иллюстрации своих страданий и мучений. В последующие недели она продолжила развивать более здоровые способы творческого приспособления, которые привели ее к страстной любви к искусству, доказавшего свою способность быть постоянной поддержкой.

  В описанной выше работе я сохранял бдительность в анализе отношений между возникающими фигурами клиентки и ее фоном и способностью Андреа интегрировать новые фигуры, в особенности те, что конфликтно сочетались с ее старыми убеждениями о себе.

  Когда появляются такие конфликты, в частности, когда новая фигура еще неясно вырисовывается на заново формирующемся горизонте клиента, риск возрастает быстро и драматично.

   Внутри гештальт-терапевтической практики существует недопонимание и ряд упрощенных идей вокруг разворачивания ретрофлексии в отношении суицидального/самоповреждающего поведения клиента. Конечно, существуют школы гештальт-терапии, которые твердо верят в более связывающий подход, чем стиль “бум-бум-терапии”(Йонтеф 1993, Резник 1995) в экспериментах. Стэмлер (2009), Ли (2007) и соавторы выявили циркулярную природу катарсического выражения гнева. Данные исследований нейронаук позволяют думать, что специализирующиеся на катарсической экспрессии чувств подходы во многих случаях противопоказаны. Тогда как я полагаю, что такой процесс как ретрофлексия неизменно поддерживается фоновыми (ground) интроектами. А раз так, то едва ли возможно развернуть этот процесс с помощью нескольких катарсических экспериментов, хотя аккуратно выстроенный эксперимент может помочь в управлении самодеструктивными импульсами. Когда суицидальное намерение присутствует, нам нужно исследовать, что работало до этого момента для этого клиента и как эти успешные стратегии можно безопасным образом адаптировать, чтобы дать возможность клиенту безопасно контейнировать свои аффекты до той поры, пока достаточное количество поддержки не сформировало устойчивое изменение. Возможно, Перлз и сказал, что суицид это ретрофлексированный импульс убийства, но он также приглашал нас рассматривать сопротивление как нашего помощника.

5. Значимость феноменологии клиента

  Для выживания важна степень интегрированности селф. Каким именно образом достигается эта степень – вопрос вторичный по отношению к способности достигать достаточно стабильного уровня. Возвращаясь к метафоре “клея и растворителя” (Stratford and Brallier, 1979), то, что мы можем воспринимать как знаки дезинтеграции, на самом деле может оказывать действие “клея” для клиента, а то, что мы, напротив, считаем “обычной нормой” или “здоровым”, может переживаться индивидом как “растворитель”. Многие живут свою жизнь, наполненную тем, что другой мог бы назвать бредовыми идеями, обсессиями, навязчивостями, нелепым поведением, галлюцинаторным опытом, но этот опыт необязательно является угрожающим их жизни. Несмотря на то, что такие способы бытия могут увеличивать риск, они могут выполнять поддерживающую функцию.

  У Маргарет была диагностирована шизофрения, большую часть своей 55-летней жизни ее сопровождали слуховые галлюцинации. В далеком прошлом она совершила суицидальную попытку скорее под влиянием кризисной ситуации, чем в ответ на то, что она называла “голосами”. Она регулярно принимала лекарства и сохраняла относительно высокий уровень функционирования. Затем Маргарет прописали новый транквилизатор, который недавно появился на фарм-рынке и доказал свою эффективность в лечении симптомов шизофрении. Он также доказал свою эффективность в лечении слуховых галлюцинаций Маргарет: впервые за всю ее жизнь, сколько она себя помнила, они прекратились. Однако, из-за угасания этих знакомых звуков она впала в отчаяние настолько сильное, что была близка к самоубийству: за многие годы они стали ей поддержкой. В своей неспособности исследовать опыт переживания Маргарет ее психиатр опирался на свои представления о том, что такое “здоровье”. Назначение транквилизатора было отменено, и кризис миновал. А урок о значимости феноменологии другого выучен.

  Уилер (Wheeler,1998) в отношении того, что он называл “поддержкой-всего-поля” утверждает: “в случае радикального провала такой поддержки селф начинает меняться в сторону саморазрушения”. Результатом такого разрыва селф и поддержки поля становится опыт переживания “селф-вне-связей”, опыт полной изоляции. В таком состоянии единственной альтернативой выражению агрессивных импульсов становится разворот селф против себя как такового. Этот процесс расщепления у суицидального клиента может привести его к ощущению отдельной от него силы, которая овладевает им, или к переживанию безнадежности нисходящей спирали собаки-сверху/собаки-снизу. Эта депрессивная спираль может быть не опасной для жизни до тех пор, пока клиент мотивационно снижен. Но любое внезапное повышение уровня активности может привести к действию, когда суицидальная идея переходит в намерение.

  Также и в случае, если клиент диссоциирует желание совершить самоубийство, он будет находиться в очень уязвимом и опасном положении, когда это желание всплывет на поверхность. Поведение с высокой долей вероятности будет импульсивным и пограничным по своему качеству (Маnn, 2010). Опять же, суицидальные мысли могут быстро перейти в действия, если клиент теряет контакт с тем, что выполняло для него функцию поддержки. В этих обстоятельствах нам нужно оценить, какую функцию выполняет диссоциативное поведение, и работать над повышением чувствительности клиента в отношении простых ежедневных опор.

  Следующий угрожающий жизни сценарий разворачивается в случае, если человек развил хрупкое селф и в данный момент отчужден от своего пространства жизни. Когда такой человек достигает контакта со своим актуальным полем конгруэнтным, соответствующим образом, переживание уничтожающего стыда может привести к суицидальному поведению. Это ощущение потери управляемости может стать результатом эффективной терапии и может указывать на необходимость изменить ее курс. Jacobs(1995) предполагает, что суицид может быть самым драматичным выражением стыда: подогреваемое стыдом желание спрятаться ото всех навсегда. Если, как утверждает Джекобс, существует тесная связь между опытом сильного стыда и суициом, то, следовательно, развитие устойчивости к переживанию стыда внутри надежных отношений увеличивает безопасность, а недостаток такой устойчивости является фактором риска.

6. Необходимость сохранения надежных отношений

  Риск для селф увеличивается в случае, если человек не может поддерживать уровень длительных и постоянных отношений. В терапии это может проявляться в том, что клиент воспринимает каждую сессию как отдельное событие, лишенное своей истории. В выстраивании способности клиента удерживать связь событий может принести пользу, если мы в дополнение к другим формам контакта между сессиями (например, телефонный звонок, письмо на электронную почту, текст) предложим клиенту что-либо физическое – нечто, что, на наш взгляд, может выполнять функцию переходного объекта. Кто-то, у кого не было опыта поддерживающей среды, нуждается в этом, чтобы натренировать свою способность выделять поддерживающие элементы в своем окружении и контактировать с ними.

   Клиент, с которым я работал в течение многих лет в рамках психиатрических служб Великобритании, испытывал огромные трудности в том, чтобы “наводить мосты” между нашими двух- или трех-разовыми сессиями в неделю. Переживая нехватку непрерывности поддержки, он ретрофлексировал свой гнев от ощущаемого недостатка заботы в тяжелое самоповреждающее поведение, которое могло привести к самоубийству. Постоянство и терпение были непреложными требованиями в течение нескольких первых лет терапии, готовность встречать клиента там, где он был, работая над достижением осознавания им фрагментации опыта наших отношений. Множество предсказуемых контактов, дополняемых телефонными звонками до тех пор, пока он не смог поддерживать более длительного ощущения присутствия моей заботы и моего существования в своей жизни, составляют каркас терапии. Вначале ему помогало носить мое фото вместе с камешком из терапевтического кабинета. Важно отметить, что мы, работая в рамках психиатрической службы, все же не загромождали поле клиента слишком большим числом вовлеченных специалистов до той поры, пока его способность к интеграции опыта не окрепла, чтобы избежать возрастания риска фрагментации клиента. Я вел терапевтические сессии, но делал это в тесном сотрудничестве с моей коллегой-психиатром. Оставляю вас вообразить возможный контрперенос!

7. Соотношение оценки риска и эстетического критерия

  Эстетический критерий определятеся как “данная в непосредственном опыте подлинная реальность” (Bloom, 2003, p.72). Он не имеет отношения к абстрактной “карте” или гипотезам о том, что влияло, влияет или могло бы влиять на переживание потока контактирования. Оба – и клиент, и терапевт, - переживают прерывания. Сейчас мы обсуждаем ежеминутную форму оценки и диагностики – как это может нам помочь в оценке возможного риска? Или, с другой стороны, как оценка в текущем моменте может помочь нам строить предположения о будущем? Настоящее не существует в изоляции; соответственно, эстетический критерий, проявленный в настоящем, связан с таким же в прошлом. Можно обнаружить паттерн и стиль формирования (или неспособности к формированию) эстетического критерия в некоем временном промежутке, что и ляжет в основу оценки вероятного поведения в будущем. Как всегда, мы должны быть готовы с легкостью отбросить наши ожидания, однако паттерны действительно повторяются и то, как именно, содержится в истории клиента. “Витальность поля организм/среда – одно из подлинных качеств формирующейся фигуры, данных нам в ощущениях, витальность также составляет глубинное ядро жизни с точки зрения гештальт-терапии” (Блум, 2005).

  В свою очередь, я задаюсь вопросом, можно ли считать фигуры, регулярно ослаблямляемые через слияние или дистанцирование (в результате чего уменьшается гибкость контактной границы) чем-то вроде подсказок-маркеров смерти в понимнии гештальт-терапии. Предполагаю, что постоянную неудачу в процессе формирования хорошей формы можно рассматривать как существенный фактор риска вместе с такими процессами, как проекция, ретрофлексия и слияние, которые на символическом уровне поддерживаются базовыми интроектами.

  Автономия и идентичность развиваются в течение всей нашей жизни. И их развитие будет поддержано или ограничено в зависимости от степени проницаемости/ригидности нашей границы контакта в конкретных ситуациях. В этом смысле полнота и глубина нашего развития будет зависеть от эстетического критерия, в соответствии с которым мы формируем гештальты. Мы не можем научиться быть творческими, мы просто таковыми являемся, используя свою креативность - для взращивания, ослабления или разрушения нашего бытия-в-мире. В конечном счете, это наш выбор. Одной из наших задач как гештальт-терапевтов является оценка степени риска того способа творческого приспособления, которое использует клиент.

8. Повторяющиеся и рекурсивные петли

  Терапевтический процесс часто движется по спирали. Рискованное поведение, как и другие виды бытия, так часто повторяется. Без способности к формированию рекурсивных петель мышления (Резник, 1997; Джекобс, 2003) клиент может просто срываться в навязчивое повторение.

  В сущности, рекурсивные петли являются способом сохранения целостного опыта в его связности с актуальной ситуацией. Рекурсивные петли способствуют тому, чтобы клиент смог переориентироваться на ситуацию в настоящем, освобождают его от цепких оков, притягивавших его назад к прошлой травме, заключавших его в устаревшие способы бытия. Однако, как обычно, все не так однозначно. Как и во многих аспектах человеческого поведения, одно нельзя четко отделить от другого: всякий поведенческий акт (в том числе рискованное поведение) сочетает в себе черты рекурсивной петли и повторяющегося цикла.

   В качестве иллюстрации сошлюсь на нашу с Андреа работу. Рекурсивные петли очевидно прослеживались в развитии ее способов самовыражения и растущей страсти к искусству. Повторяющиеся циклы до сих пор сохраняются в ее жизни в виде менее тяжелых, поддающихся большему сознательному контролю круговых порезов ног и предплечий. В периоды, когда она внезапно перестает наносить себе какие-либо порезы, сохраняются завуалированные формы самодеструктивного поведения в виде курения и чрезмерных занятий. Оценивая риск в случае Андреа, я наблюдал за развитием ее рекурсивных петель и держал на контроле повторяющееся рискованное поведение.

9. Осмысляя восприятие риска

  Тайный ресентимент, не упомянутый и не выраженный, ретрофлесируется и превращается в чувство вины и бесполезности – в пытку, из которой смерть будет единственно возможным выходом

L. Perls (1989, pp. 8-9)

  Как мы уже обсуждали, очевидно, существует много больше взаимосвязанных процессов, составляющих ткань отношения суицидальной личности к ее миру, чем только ретрофлексия. Однако, чтобы осмыслить целое, нужно понять его части. В деле оценки риска мы должны думать о том, как данный процесс может выглядеть и какие интервенции могут быть показаны, а какие – противопоказаны.

  В свою очередь, осознавая, что процесс перечисления маркеров риска будет ограничивющим и расщепляющим, я предлагаю читателю в качестве начального пункта размышлений нижеследующие свои мысли, опираясь на которые можно строить, пускать в дело или отбрасывать. Исходя из опыта своей работы, я предполагаю, что суицидальное и самоповреждающее поведение характеризуется и/или обостряется следующим:

1. Неспособностью ощущать, принимать во внимание тот факт, что я являюсь частью контактной границы клиента и клиент является частью моей контакт-границы.

2. Способность клиента контактировать с окружением достаточно поддерживающим для себя образом является хрупкой и неустойчивой.

3. Способность окружения клиена контактировать с ним/ней достаточно поддерживающим образом является хрупкой и неустойчивой.

4. Формирование жесткой, непроницаемой границы контакта, итогом чего становится изоляция и разрыв связей между клиентом и его окружением.

5. Наоборот, слишком проницаемая контактая граница, проявляющаяся в сложностях дифференцировки между питательной и отравляющей средой.

6. Быстрая мобилизация энергии в ответ на импульс, которая затем ретрофлексируется.

7. Весь процесс поддержан, вероятнее всего, интроекцией, скорее всего, базовыми убеждениями.

8. Неудача в том, чтобы охватить взглядом поле ситуации, в котором разворачивается индивидуальный процесс клиента, поведение рассмаривается отдельно от ситуации, в результате чего усиливается разрыв связей и изоляция. Трагично, что такая композиция может неосознанно быть поддержана и усилена в терапии, если попытка теоретического осмысления процесса потерпела неудачу.

9. Слабая укорененность (groundness) клиента в настоящем, в результате чего клиент не может выдерживать тревогу неопределенности.

   В рамках базовых принципов гештальт-терапии, включающих феноменологию, теорию поля и диалог, каждому из нас нужно развить свой индивидуальный стиль оценки риска. Поступая таким образом при встрече с другим в череде ежесекундно меняющихся событий, не укладывающихся ни в одну теорию или проверочный список, мы оказываемся в “пространстве между”. Карта никогда не заменит территорию, но она нужна для исследования последней. Искусство хорошей гештальт-терапии и оценки риска заключается в узнавании момента, когда карта не соответствует реально сидящему напротив нас человеку и его ситуации.

“Чтобы достичь знания, накапливай вещи каждый день. Чтобы достичь мудрости, избавляйся от вещей каждый день” (Лао-Цзы, 1993).