Дж. Фурст. НЕВРОТИК: ЕГО СРЕДА И ВНУТРЕННИЙ МИР

<<< ОГЛАВЛЕHИЕ >>>

Один из главных терапевтических приемов, применяемых со времени раннего периода работы Фрейда, заключается в том, чтобы дать пациенту возможность "осмыслить" свою психическую деятельность или "самопознать" ее. Хотя определение понятия осмысления до некоторой степени было различным, этот прием использовался представителями всех видов психоанализа.

Уже на ранней стадии своей деятельности Фрейд определил как одну из главных целей психоанализа "перевод бессознательных процессов в сферу сознания". На практике это означало, что пациента поощряли выражать свои эмоции и желания, проистекающие из сферы бессознательного, в то же время пытаясь развить у пациентов понимание происхождения этих чувств, их взаимосвязи, происхождения и развития невротических симптомов и т.д. Хотя школы "культурных" психоаналитиков подводят пациента к поискам неинстинктивных и неполовых эмоций, их подход по существу ничем не отличается от фрейдовского. Выработка у пациента понимания своей психической деятельности или концепции врача о психической деятельности пациента стала считаться процессом, который якобы сам по себе приводит к излечению.

Однако непосредственное наблюдение за невротиками по ходу лечения обнаружило бесполезность и даже несомненный вред многих видов такого осмысления. Интенсивное осмысление происхождения определенного невротического симптома может только отнять время, а также помешать освободиться от этого симптома до тех пор, пока, не исчезнет также потребность в этом симптоме. Простое осмысление не обязательно уничтожит невротические потребности.

Осмысление фактически может служить оправданием и предлогом для того, чтобы продолжать вести тот же самый образ жизни, то есть невротик видит и понимает, что он ведет себя агрессивно, но он продолжает действовать в том же самом духе.

Осмысление может также превратиться в процесс самосозерцания, посредством которого внимание невротика сосредоточивается на его внутренних переживаниях и отвлекается от внешнего мира, от реальных источников испытываемых им трудностей. Этот процесс субъективной интроспекции с необходимостью ведет невротика к еще большей изоляции и индивидуализму.

Самопознание может также поставить невротика в такое положение, что он из-за деревьев не будет видеть леса. Он так много времени и энергии тратит на установление мельчайших деталей психических связей, что может уклониться от решения своих подлинных проблем, создавая в то же время видимость, будто он действительно занят работой над их разрешением.

Некоторые виды такого осмысления не приносят пользы; сказать пациенту, что ему свойственно чувство собственной неполноценности, значит ни на йоту не изменить положение дел. Больше того, слишком большое осмысление чувства неудачи и презрения к самому себе часто может оказаться гибельным. Я знаю действительные случаи шизофрении, имевшие место после слишком внезапного познания исключительно болезненных явлений. Один из главных вопросов, которым должен овладеть начинающий психотерапевт, заключается в том, чтобы установить последовательность такого осмысления во времени, выяснить, какой материал представит ценность для процесса лечения и сколько пациент в состоянии воспринять в каждый данный момент лечения. Если при помощи гипноза или какого-нибудь другого процесса мы быстро уничтожим все предохранительное состояние смятения и защитные приемы невротика, так что пациент в одно мгновение поймет свою жизнь, то результатом будет не излечение, а катастрофа. Эффект может быть пагубным и подавляющим для больного; невротик может почувствовать себя утонувшим в море своих проблем.

Психоаналитический прием осмысления пациентом своих внутренних субъективных реакций с необходимостью ведет к ряду практических недостатков, описанных выше. Эти практические ограничения являются логическим выводом из психоаналитической теории с ее механистическим постулированием сферы "бессознательного" как вместилища всех проблем невротика. Он должен только излить их наружу, для того чтобы вылечиться. Он изливает их якобы путем внутреннего познания этих проблем, но на практике он освобождается от них не таким путем.

Развитие самопознания не является главным процессом или основным элементом лечения. Часто случается, что лечение психических анормальностей вообще происходит без какого-либо внутреннего осмысления, то есть без всякого познания своих внутренних психических процессов. При некоторых формах руководства развитием ребенка или посредством терапии добиваются изменения установок человека, его побуждений, его представлений об общественной реальности, причем пациент не может даже выразить словами, какие изменения и почему произошли в его понимании. Жизненный опыт нередко коренным образом перевоспитывает человека и создает у него новую жизненную ориентацию, но сам человек не обязательно осознает, как произошло изменение взглядов и его личных установок. Люди постоянно вылечиваются от незначительных или даже больших нервных потрясений и беспокойств в их обыденной жизни, но они полностью не осознают того, что беспокоило их раньше и от чего они почувствовали себя лучше.

Однако мы не должны вместе с грязной водой выплескивать и ребенка. Эмпирический опыт определенно показывает, что психоаналитическая теория действительно получает некоторые выгоды оттого, что человек занимается самопознанием и становится способным выразить словами смутно понятые эмоции, побуждения или другие субъективные состояния. После того как эти явления выражаются в словах, они иногда исчезают сами собой, и между степенью осмысления пациентом мира своих внутренних переживаний и степенью улучшения его состояния мы можем наблюдать известную зависимость. Этот процесс эмпирически использовался в классической психиатрии, хотя я не думаю, чтобы он когда-либо понимался до конца.

Один из способов самопознания, который может действительно принести пользу невротику, заключается в том, чтобы привлечь его внимание к противоречию между тем, что в действительности представляет собой ситуация, и тем, что думает о ней пациент, или к противоречию между тем, как в действительности ведет себя пациент, и тем, что он сам думает о своем поведении. Например, какому-нибудь пациенту можно указать, что он был раздражителен и его поведение носило защитный характер, хотя он и не сознавал этого. Если мы это сделаем правильно, тогда для нас станут ясными некоторые другие явления, касающиеся его понимания ситуации, которых мы могли бы не знать, если бы не обнаружили его раздражительности и его защитной позиции. Таким образом, в противоположность практике психоанализа мы не останавливаемся на том, что открываем новые эмоциональные реакции, как если бы они были концом процесса лечения. Это только первый шаг к нему; вторым и более важным шагом является раскрытие того, как пациент смотрит на ситуацию, каково его представление о ней. Таким путем мы можем обнаружить, что он не понимает ситуации с самого начала или что он начал неправильно понимать ее в результате алогичного мышления.

Большинство людей продолжает испытывать определенные субъективные реакции и вести себя по-прежнему, не понимая всех последствий этого. Это особенно справедливо по отношению к невротикам, у которых вырабатывается целый ряд приемов, чтобы утаить и скрыть свое поведение. Внимание терапевта будет привлечено к особым реакциям только тогда, когда он лучше изучит основные понятия и суждения пациента о жизни, его мыслительные процессы и его практическую деятельность. При наибольшем "осмыслении" по методу старого психоанализа, при котором внимание пациента обращается на его побуждения и достоинства, а также на поступки и поэтому у него развивается еще большее самопознание, пациент получает возможность понять в смутной форме, что его реакции не являются необходимыми, то есть что они фактически несовместимы с реальной ситуацией. Я думаю, это и объясняет, каким образом было чисто эмпирически обнаружено, что такое самопознание в какой-то степени помогает пациенту. Иногда случается, что благодаря полному пониманию того, что содержится в мыслях и чувствах, а также простого контраста между этими реакциями и реальностью пациент перевоспитывается и исправляет свои ошибочные представления.

Однако этот автоматический процесс бездействует, если расстройства имеют слишком глубокие корни, если невротические реакции обусловлены весьма сильными потребностями или коренятся в твердо установившихся неправильных представлениях. В таких случаях мы слишком часто обнаруживаем, что пациент достигает такого "осмысления", но сам не изменяется. Далее, осмысление источников симптомов является нередко бесполезным и даже вредным, потому что оно дает пациенту возможность избежать своих подлинных проблем, которыми в первую очередь и вызваны эти симптомы. Невротика действительно вылечит не осмысление того, как он чувствует или почему он чувствует таким образом, но более точное понимание внешней необходимости, общественного процесса, своего отношения к нему. Когда это знание будет достигнуто, невротические симптомы часто исчезают, причем их точное происхождение или их внутренний механизм вовсе не познаются.

Тщательное наблюдение над пациентами в процессе их деятельности обнаруживает другой интересный момент. Осмысление появляется только после того, как некоторые основные стороны их деятельности и отношений уже начали изменяться. Человек уже должен чувствовать немного больше уверенности в себе, прежде чем он может понять, сколь тревожно и каким неполноценным он себя чувствовал; человек должен стать менее деспотичным, прежде чем он поймет, каким деспотичным он был раньше. Осмысление структурных особенностей невроза или субъективных реакций является фактически конечным результатом изменений в сознании и общественной практике, которые уже имели место. Осмысление развивается как результат того, что уже произошло, и на конечных фазах лечения такое осмысление развивается у пациента более быстрым темпом, чем раньше, однако оно основано на всей предыдущей работе по изменению его представлений и его практической деятельности.

Поэтому "классический" психоаналитик подходит к проблеме в обратном порядке, идя от внутреннего к внешнему. Он пытается лечить пациента, раскрывая ему его внутреннюю психическую деятельность, однако более глубокое осмысление явится результатом лечения, а не его причиной. К тому же он подводит пациента к необходимости заглянуть в свой внутренний психический мир лишь для того, чтобы понять самого себя, а пациент должен понять свои отношения с окружающими его людьми. Для того чтобы познать себя, прежде всего необходимы знания об общественном процессе, так как мы не существуем как люди вне этого процесса. Чтобы понять наш внутренний мир, мы должны исходить из явлений внешнего мира, хотя это может показаться парадоксальным.

Сказанное не означает, будто такая терапия не дает пациенту никаких новых знаний о нем самом и нового познания его реакций. Все это означает, что знание собственных субъективных реакций не обязательно ведет к излечению, пока это знание не укажет путь к изменению неправильных представлений пациента и не научит его поступать более разумно. По мере того как происходят эти два главных изменения, пациент обязательно узнает новое о самом себе и своих прежних психических процессах, даже если это только первый шаг к тому, что необходимо сделать.

Например, врач и пациент могут обнаружить, что в определенной ситуации у пациента появляется сдерживаемая тенденция прийти в ярость. Цель такого обнаружения заключается не в том, чтобы позволить ярости "излиться из сферы бессознательного" после того, как эмоция будет обнаружена. Цель заключается в том, чтобы открыть, что именно в данной ситуации возбуждает его гнев, и затем сопоставить его представление или суждение об этой ситуации и действительные факты.

По ходу лечения пациенту необходимо овладеть многими новыми сведениями. Он должен изучить кое-что относительно тех общественных сил, которые скрываются за его проблемами; он должен изучить кое-что связанное с отношениями между мужчинами и женщинами и причины напряженного состояния отношений между ними; он должен изучить проблемы семейных отношений, положения детей и т.д. Когда пациенту представляется возможность овладеть этими новыми знаниями, всегда оказывается, что он не в состоянии схватить или использовать их достаточно полно, особенно на первых порах. В его познании будут обязательно пробелы, которые соответствуют его разнообразным потребностям, проистекающим из его чувства зависимости, из его невротической защитной позиции, из его особых страхов, презрения к женщине, из тех его свойств, которые порождены духом конкуренции. Указав ему на существование этих пробелов, дав ему возможность осознать самый факт их существования, мы укажем ему путь ознакомления с его объективными трудностями и путь размышления непосредственно о них.

Несмотря на то, что само осмысление внутреннего субъективного мира не обязательно ведет к излечению, и несмотря на то, что развитие такого самопознания не может быть главной целью лечения, при обстоятельствах, описанных выше, это осмысление является потенциальной силой для изменения и расширения понимания пациентом объективной реальности. Осмысление может стимулировать невротика вести более правильную деятельность, указывая на имеющиеся у него трудности; осмысление может облегчить изменение путем более точного описания природы проблем; это может привести к тому, что незначительные трудности исчезнут благодаря непосредственному изменению в понимании действительности, вызванному осмыслением внутреннего мира. Но осмысление внутреннего мира (или самопознание) является главным образом сознательным резюме, представляющим результат тех изменений, которые уже произошли в сознании пациента.

На осмысление пациентом своего внутреннего мира в значительной степени оказывает влияние то, что говорит врач, то есть те объяснения, которые он дает. Однако, хотя теория и практика научной психотерапии постоянно изменяются, они все еще находятся на ранней стадии развития. Мы должны постоянно препятствовать в той или иной форме повторению психоаналитических ошибок. Врачу никогда не следует считать доказанными ни свои объяснения, ни результаты осмысления пациентом своего внутреннего мира. Формулировка того, что происходит, нуждается в постоянной проверке и перепроверке; вероятно, самой распространенной ошибкой является то, что врачи недостаточно тщательно анализируют свои формулировки.

Пациенты быстро обнаруживают, что врач считает важным и что неважным. Они узнают это столько же по тому, чего врач не делает, сколько из его фактических объяснений и советов. Если, например, врач выбирает в основном половой вопрос для обсуждения и советов, пациент вскоре узнает, что врач считает половой вопрос наиболее важным. Пациенты также судят о враче по его внешнему облику и его поведению, по его должности и его окружению и по тому, как он проводит лечение и какие дает объяснения.

Как только пациенты узнают что-нибудь о враче или о том, что врач считает важным, каждый из них стремится использовать это знание по-своему. Зависимые пациенты обнаружат тенденцию повторять, как попугаи, то, что сказал врач, не обязательно веря в это или недостаточно поняв то, что говорит врач. Пациенты с невротическими потребностями контроля используют сказанное врачом для того, чтобы создать видимость понимания и благоразумия, а за этим фасадом будут продолжаться те же самые старые маневры невротика. Невротики, обладающие особой потребностью в том, чтобы ими восхищались и одобряли их, повторят то, что сказал врач, полностью не понимая или не веря в это. Эти более или менее обязательные маневры станут ценным орудием перевоспитания, если врач будет бдительным и сможет раскрыть их пациенту в соответствующее время.

Сам по себе факт, что пациент соглашается с толкованием врача или осмысливает внутренний мир, никоим образом не доказывает, что оно правильно. В дополнение ко всем возможным основаниям, по которым невротик соглашается с неправильным советом, я убедился путем наблюдения над своими пациентами и пациентами других врачей, что имеющий хорошие намерения и честный врач может на продолжительный период убедить многих пациентов в правильности любого относительно разумного объяснения. Это заходит настолько далеко, что сам характер снов пациента будет соответствовать характеру психоаналитической теории, с которой пациент столкнулся. Я лично проверил в двух различных случаях, что пациенты, каждый из которых лечился по фрейдистской теории и по разновидностям психоаналитической теории, представленным Юнгом и Хорни, имели коренным образом отличные сновидения соответственно трем различным видам терапии, которым они подверглись.

Таким образом, очевидно, что толкование или осмысление не могут считаться правильным методом лечения только потому, что они кажутся разумными, или потому, что пациент согласен с ними. Важно составить критерий для проверки толкования, при этом очень полезны следующие вопросы:*

* Эти критерии по существу ничем не отличаются от тех, которые должны применяться к студентам для проверки того, насколько они изучили новый предмет. Психотерапия является воспитательным процессом, и при соответствующей скидке на ее специальные приемы в психотерапии применяется тот же самый критерий, как и в любом другом учебном процессе.

1. Происходит ли действительное изменение в поведении пациента и в его деятельности? Это медленная, но наиболее надежная проверка. Если никаких изменений в поведении и мыслях пациента, касающихся определенной проблемы, не произошло, то это означает, что осмысление или понимание этой проблемы было, вероятно, неправильным, и если не полностью неправильным, то во всяком случае недостаточным. Осмысление, которое является правильным и разумно экстенсивным, обязательно изменит поведение пациента в определенной степени.

2. Надежно ли представление пациента или оно только кажется ему разумным и логичным? Если осмысление не ощущается глубоко, следует еще сомневаться в его обоснованности, пока не придет такое время, что пациент действительно будет чувствовать это. Любой пациент, подвергающийся действию лечения,* или любой врач, который испытал на себе успешное действие психотерапии, получил удивительное и приятное переживание внезапного открытия того, что осмысление или толкование невротических симптомов оказались правильными; это знание закрепляется, оно живо и убедительно. Этот же род прочного чувства убежденности может иногда нарастать довольно медленно, особенно если речь идет о сложном вопросе, который для своего понимания требует не раз и не два заниматься осмыслением.

   * Мы говорим здесь о рациональной психотерапии, а не о психоанализе. Я встречал людей, которые по пять лет лечились у психоаналитиков и никогда не были уверены в чем-либо.

3. Способен ли сам пациент выразить на словах свои проблемы или он полностью или главным образом зависит от психотерапевта? Если последнее справедливо и если пациент неспособен объяснить положение дела своими словами, то возможно, что толкование терапевта окажется правильным, но следует подождать более определенного доказательства последнего.

4. Если истолковывается импульс, который якобы испытывает пациент, то исключительно важно знать, может ли пациент при этом переживать и ощущать эту особую эмоцию и состояние. Если пациент никогда не ощущает эмоцию сознательно, то следует сомневаться в ее существовании. Например, нельзя верить тому, что у пациента проявляются половые реакции по отношению к родителю другого пола, если на протяжении всего курса продолжительного лечения пациент никогда не ощущал этих побуждений сознательно. Весьма вероятно, что импульс, состояние или эмоция никогда не существовали, если пациент неспособен воспроизвести их в самосознании и если единственное "доказательство" состоит в кажущемся логическом выводе, что импульс некогда существовал.

5. Соответствует ли толкование или осмысление внутреннего мира человека его образу жизни и согласуется ли оно с другими фактами, обнаруженными ранее? Если существует противоречие, то это значит, что или где-то вкралась ошибка, или мы имеем дело с пациентом, обладающим весьма противоречивыми качествами.

6. Вызывает ли у пациента толкование или осмысление его внутреннего мира поток новых мыслей? Когда такой поток мыслей или подтверждающие данные имеют место, то это значит, что толкование было правильным или весьма близким к правильному, и это открывает перед пациентом новые перспективы. Между прочим, здесь можно сказать, что психотерапевт не может обладать способностью читать человеческие мысли, и я полагаю, что терапевт редко может выразить мнение, которое было бы полностью правильным. Самое большее, чего мы можем ожидать, заключается в приближении к правде, и пациент ответствен за то, чтобы отделить зерно от мякины и более точно применить знания к своим индивидуальным проблемам.

7. Создает ли толкование сильную отрицательную реакцию или противодействие у пациента? Если это так, осмысление может быть правильным даже при страстном отрицании пациента: "Мне кажется, что леди протестует чересчур сильно". Однако также возможно в таких случаях, что осмысление сделано в неподходящее время или что оно абсолютно ошибочно. Пациент может реагировать на то, что он воспринял как нападение, клевету или грубое непонимание со стороны врача.

8. Хорошая память терапевта или его записи служат весьма полезным оружием для контроля достоверности предыдущих толкований и данных осмысления. Всегда случается так, что через некоторое время после того, как пациент начнет лечиться, возникает такая ситуация, которую пациент должен был бы понять, поскольку возникающие вопросы уже были выяснены в процессе предыдущего обсуждения. Если врач спокоен и внимательно наблюдает, он может легко увидеть, когда пациент начнет применять то, что он узнал раньше. Если настоящая ситуация неправильно трактуется пациентом в свете предыдущего обсуждения, тогда или эти вопросы были неправильными, или пациент еще сохранил невротические отношения и иррациональные мысли, которые перемежаются с применением подлинного знания. В любом случае неудачное использование предыдущего понимания служит определенным признаком того, что должна быть проделана еще большая работа по данным проблемам.

9. Часто бывает очень полезным после того, как пациент дал объяснение, спросить его: "Ну хорошо, но почему вы уверены, что это правда?" Можно также спросить: "Это похоже на правду, но почему вы думаете, что это так?" Очень часто такие вопросы обнаруживают, что пациент совсем не уверен в том, что он только что сказал, и что он просто теоретизирует или, как попугай, повторяет те объяснения, которые врач сделал раньше.

Конечно, с самого начала лечения пациента не следует так спрашивать, потому что это может внести новую путаницу в его и без того весьма сложное состояние. Но по мере приближения к заключительным стадиям лечения крайне необходимо, чтобы терапевт использовал все возможные средства, включая непосредственные и тщательные расспросы пациента в определенные промежутки времени, для того чтобы проверить обоснованность предыдущего осмысления пациентом своего внутреннего мира и толкований. Такая проверка толкования должна иметь критический характер, потому что, по моему мнению, никто не может полностью доверять точности толкования в такой трудной области, как наша, до тех пор, пока эти толкования не будут доказаны до конца.