Психиатрический диагноз - есть ли надежда на психотерапию?

Многие заинтересованные люди (специалисты, пациенты и их близкие) задаются вопросом: нужна ли так называемому психотическому пациенту психотерапия, если она не может вылечить основное заболевание? Если шизофрения, или большая депрессия, или биполярное расстройство являются хроническими, рецидивирующими заболеваниями, при которых человек получает систематическую фармакотерапию, то в чем заключается роль психотерапии? И если последняя все-таки нужна, то какая из ее разновидностей будет наиболее подходящей?

Психиатрический диагноз человек получает в государственном медицинском учреждении двумя путями: либо он приходит туда сам (один или в сопровождении близких), либо его госпитализируют через вызов скорой помощи. Так или иначе, попадание в госучреждение свидетельствует об остром психическом расстройстве. Как понять, что расстройство есть, и оно – острое? Окружающим и/или самому человеку становятся заметны нарушения восприятия окружающего мира, мышления и поведения. Все эти три вида нарушений отражаются в неадекватном эмоциональном состоянии. Эмоций либо слишком много, либо слишком мало, либо вспышки неуправляемого аффекта чередуются с бесчувственностью. В любом варианте, человеку становится эмоционально плохо, и он не может изменить это состояние сам. Не существует гомогенной категории «психотический пациент». Психозом может заболеть молодой человек с высоким интеллектом и отличным социальным приспособлением, и пожилой со сниженным интеллектом и слабыми социальными навыками. Общим для них является состояние регресса, в котором становится необходимым Другой для того, чтобы справиться с собой.

Вспомним маленького ребенка. Некоторых особо беспокойных новорожденных младенцев даже сейчас, в эпоху памперсов, рекомендуют сравнительно туго пеленать. Запеленутый малыш спокойно и крепко засыпает, тогда как, с оставленными «на свободе» ручками и ножками, перевозбуждает сам себя, постоянно размахивая ими, расцарапывая лицо, не давая себе успокоиться.

Пеленание создает, говоря психоаналитическим языком, контейнер. Уютную «коробочку», гнездо, создающее эффект присутствия защищающего объекта. По той же причине многие дети не могут заснуть в широкой кроватке, но быстро засыпают в достаточно узкой люльке коляски. Более взрослому ребенку часто, для того, чтобы успокоиться, необходимо, чтобы его крепко взяли за руку, или крепко обняли, или, если вдруг он ударился в неуправляемую истерику посреди магазина, уверенно вынесли с поля битвы на руках (пусть даже подмышкой:).

Точно так же человеку в состоянии острого психоза часто необходимо физическое сдерживание, чтобы он не мог повредить себе и окружающим, и всегда необходим символический контейнер, которым сначала становится больница. Больница – это режим, а режим – это предсказуемость и надежность окружающей реальности. Собственное Я человека в психозе распадается на фрагменты. Ирреальными часто кажутся и мир, и я сам. Чувство безопасности нарушается. Тревога возрастает. Необходима хоть какая-то гарантия постоянства снаружи, если оно полностью утрачено внутри. Психоанализ называет психотическое состояние утратой постоянного хорошего внутреннего объекта. Его либо никогда не было в принципе, либо он был настолько хрупким, что разрушился под воздействием стресса. У условно здоровых взрослых людей прочность собственного Я обеспечивается своевременным достижением стадии постоянства объекта. Они смогли вовремя разрешить проблему привязанности и автономии, и потому обладают самоуважением, реалистичной самооценкой, способны вступать в близкие отношения, поддерживать их и выходить из них при необходимости, не испытывая глубокого дистресса. Человек с так называемой психотической структурой всего этого не может, или может в очень ограниченной степени. Его внутренний Другой, позволяющий условно здоровым людям считать себя хорошими независимо от того, что они кому-то не нравятся, заботиться о себе, и принимать свои как хорошие, так и «плохие» чувства, отсутствует. И потому так важно создать его заново во внешнем мире, чтобы дать нарушенной психике еще один шанс интернализовать (вобрать в себя, сделать своей неотъемлемой частью) надежный ухаживающий объект. Процесс интернализации сложен и неодинаков у разных людей. То, что взрослого человека с психотической структурой можно «дорастить» до состояния сравнительного постоянства внутреннего объекта, демонстрируется многими клиническими примерами. И для этого становится необходимой психотерапия.

После того, как больница выполнила свою функцию – вывела пациента из острого состояния, его выписывают. Хорошо известный трагический феномен – суицид вскоре после выписки. Казалось бы, почему? Вроде как нужно радоваться, домой, наконец-то домой, из постылой казенной обстановки, но, в контексте всего вышесказанного, выписка – это как внезапное «спускание с рук». А теперь иди сам и один. Конечно, под наблюдением. Конечно, дневной стационар в диспансере. Но дотуда еще надо дойти. Уже нет рядом других людей, которые следят за соблюдением режима, кормят и укладывают спать, разрешают и запрещают. И человек испытывает беспомощность, страх, стыд, покинутость. Сейчас, именно в этот период адаптации, особенно остро необходим значимый Другой, который становится в психическом мире пациента постоянной величиной. Этим человеком может стать психотерапевт (психолог, психоаналитик), встречи с которым происходят раз в неделю в один и тот же день и время. В медицинской среде принято считать, что для адаптации пациентов больше всего подходит когнитивно-поведенческая терапия, тренирующая социальные навыки и обучающая позитивному мышлению. Я согласна с этим мнением в том случае, если обучение происходит в контексте значимых личных отношений с терапевтом. На мой взгляд, если терапевт работает со своими чувствами в ответ на возникающие к нему чувства пациента, то какой бы теоретической ориентации он не придерживался, он является психоаналитиком по сути, так как психоаналитиком является тот специалист, который анализирует перенос пациента, свой контрперенос, а также сопротивление, возникающее в процессе любой терапии.

Будучи сама психоаналитиком и работая с пациентами, имеющими психиатрические диагнозы, я убеждена, что все люди остро нуждаются в чувствах. И особенно люди с тяжелыми нарушениями. Чувства, на мой взгляд, гораздо важнее навыков выживания среди себе подобных и позитивного мышления, и их гораздо труднее получить. Люди голодают по чувствам, и заболевают, не умея ни выразить собственные эмоции, ни вызвать необходимые им эмоциональные отклики у других. Работать с чувствами сложно и, в каком-то смысле, опасно, так как терапевту не удается занять невовлеченную защищенную позицию, не удается спрятаться за социальной ролью. Он тоже становится уязвимым, позволяя пациенту влиять на него, и используя свои чувства как материал для анализа и необходимой пациенту обратной связи.

Переполненный «непереваренным» аффектом пациент может поместить свои тяжелые чувства в терапевта как в контейнер, в котором терапевт сможет переварить их для него, после чего их можно будет безопасно усвоить. Такая «пищеварительная» метафора позволяет представить одну из основных линий терапевтического психоаналитического процесса. Обычно психотический пациент не переносит своих отрицательных эмоций, особенно гнева и страха. Чувства затопляют его, угрожая хрупкому Я, потому что человек принимает эмоцию за непосредственное побуждение к действию. Гнев на терапевта означает убийство терапевта. Сказать «я на Вас злюсь» означает убить, и одновременно погибнуть самому. Медленное, осторожное продвижение в терапии позволяет научиться выдерживать свои аффекты и убеждаться, что они не смертельны. Пациент на опыте убеждается, что гнев, как и любовь, необходим, чтобы жить, что, правильно выраженный, он становится важным инструментом выстраивания отношений, а не разрушительной смертоносной силой. Что терапевт может испытывать по отношению к нему нежность и уважение, злость и грусть, и все эти чувства безопасны, и сам он тоже может научиться их переживать и проявлять. Только на фоне тщательной работы с чувствами возможна плодотворная работа по социальной адаптации. Потому что чувства определяют желание или нежелание жить и к чему-то адаптироваться. Чувства определяют смысл или бессмысленность жизни.

Конечно, психолог не заменяет и не пытается заменить психиатра и фармакологическое лечение. Наша работа идет на разных уровнях. Медикаментозная терапия в оптимальных дозах позволяет выровнять биохимические нарушения в головном мозге, отвечающие за неадекватность аффекта и другие дисфункции. В остром состоянии работа психолога бесполезна. Только выровненный аффект позволяет пациенту войти в новые значимые отношения и учиться выстраивать их, обретая самого себя. Совмещение двух уровней терапии – фармако- и психотерапии – позволяет свести к минимуму повторные госпитализации, значительно повысить качество жизни человека и, в том числе, во многих случаях, освободить его интеллект для профессиональной самореализации.