Терапия 2. Практика терапевтических отношений

^{Начало здесь: Терапия как правосудие}

Жизнь — это то, что с вами случается как раз тогда, когда у вас другие планы.

Милан Кундера

Здесь я делюсь своим видением и инструментарием  кризисной работы с острой травмой, преимущественно с травмой насилия. 
Хотя какие-то вещи работают и в длительной терапии. Буду рада дополнениям.
"Третий лишний" - это символ исключения из терапевтических отношений дьявольского присутствия насильника с предоставлением места светлой стороне.

***
Смысл кризисной работы с горячей травмой - пропедевтика развития эффекта "тяжелого хвоста", когда постижение пострадавшим смысла произошедшего события приводит к тяжким переживаниям, фиксации на патологическом отклике и его иррадиировании во все аспекты жизни жертвы.

***
В шоковой травме особую остроту аффектам придает ощущение катастрофичности, т.е. бесповоротной потери всех жизненно важных смыслов, ценностных ориентаций и опор. Жизненное пространство будто схлопывается, и ничего, кроме потерь, не ощущается. От опрокидывания привычной картины мира может мучить тягостное переживание зряшности, напрасности прошлой жизни, бренности и безнадежности.
В контрпереносе безысходность, беспомощность, подавленность.

Иногда человеку просто нужно время, чтоб убедиться, удостовериться в сохранности своего основного личного "багажа" и возможностей. А иногда может помочь инвентаризация оставшихся в наличии ценностей, того, что дорого и важно, и возможностей с обсуждением их значимости для пострадавшего.

***

Бывают ситуации, когда из-за эмоционального напряжения клиент все-таки не в состоянии говорить о произошедшем, его повергает в ступор и оцепенение или, наоборот, он находится в настолько возбужденном состоянии, что может оперировать лишь междометиями и восклицаниями. Если помощь в вербализации безуспешна, то иногда может помочь обращение к ресурсному эпизоду, хотя может и раздражать неуместностью и непонятностью. Также помогают бытовые вопросы об обычной жизни, дающие возможность воссоздать микросоциальную сферу и заземлиться. Вопросы о телесных ощущениях, комфортно ли в кабинете, не жарко ли, не дует ли, удобно ли сидеть, о состоянии вообще, о сне, сновидениях, питании и других симптомах посттравмы позволяют - обратить внимание клиента на себя, на факт своего существования, на факт продолжения жизни.

Важно создать условия, чтобы человек имел шанс почувствовать свое право находиться в данном помещении, что его ждут и о нем заботятся.

***

"Легкая поступь" терапевта означает его готовность быстро отступить от своих комментов и понимания, если они оказались неточными, неуместными, преждевременными, показались клиенту неправильными. Степень проф. активности может гибко варьироваться в зависимости от состояния и нужд пострадавшего: некоторым крайне важна вербальная поддержка, оценка и объяснения, другим гораздо важнее возможность выговориться, третьим - посидеть в тишине, но всем нужна доброжелательность и невербальная поддержка.

Молчаливое зависание в неконтактном состоянии, оцепенении сигналит о погружении клиента в переходное пространство. Такое погружение может быть также при неэмоциональном, монотонном пересказе – бормотании. «В центре каждого человека находится элемент incommunicado, который сакрален и оберегаем как зеница ока» (Винникотт). 
Если в такие моменты «мама» долго не приходит, то человек будто перестает существовать. Поэтому важно напоминать о своем присутствии – сменой позы, покашливанием, междометиями, простыми вопросами.

***

Само по себе охранное торможение как снижение функциональной лабильности является профилактикой запредельного истощения.

Излишняя активность, напористость, нетерпеливость, в свою очередь, могут восприниматься клиентом как вторжение, деструкция, неуважение пространства и прав. Очевидная для терапевта картина произошедшего, озвученная преждевременно, когда человек еще не в состоянии постичь весь смысл случившегося, может усилить расщепление и привести к ретравматизации с переносом на терапевта образа абъюзера.

Я сторонник очень медленного продвижения, основанного просто на построении безопасного пространства, поскольку быстрое продвижение чревато для клиента тем, что отщепленные кусочки души могут остаться в заложниках у абъюзера и, наоборот, шмотки раздирающей и отравляющей ярости, зверской энергии противника могут ненароком найти приют в душе пострадавшего. 
Я имею ввиду именно острую, а не множественную раннюю травму, где ситуация сложнее.

 ***

Осложнение может возникать также из-за ощущения человека, что у него были альтернативные способы поведения. Это - иллюзорная основа желания человека переиграть катастрофическое событие. Базируется на игнорировании, забывании факта собственной беспомощности и отрезанности от ресурсов в момент травмы.  Признание собственного поражения сразу невозможно.

Условно, при травме линия времени переламывается в точке удара, и линия будущего оказывается направленной назад, совмещаясь с прошлым. Поэтому перспектива может ощущаться как кажущееся более безопасным прошлое, что символизирует регресс. Происходят колебания между отчаянием и безумной надеждой, что этого всего не было.
Правда - в том, что на момент травмы никаких других возможностей, кроме тех, которыми воспользовался клиент, НЕ было. По тем или иным причинам, физическим или психологическим, их не было. Эти причины обсуждаемы в терапии как естественные, как ограниченная обстоятельствами данность. Их анализ может расширить поведенческие возможности в будущем. Но конкретное прошлое было ограничено теми условиями, которые были в доступе на момент травмы.

***

Поначалу в кризисной работе превалирует дистантность и контрзависимость по отношению к спецу. Возможны крайняя настороженность вплоть до паранойяльного синдрома. Паранойя здесь - инверсия ощущения своей порочности и недостойности. Неадекватность никак не акцентируется и не обсуждается, работает или подстройка к страху и признание его как закономерной реакции на травму, или/и переключение.

Уход в обсессивную рационализацию и навязчивую рефлексию рассматриваю как проявление потребности понять, осмыслить произошедшее, "объять" и удержать аффекты. Тогда привношу свое простое объяснение или описание, поддерживаю сомнения и вопросы. Морализаторство - симптом потери ощущения своей правильности и спутывания своей морали с аморальностью агрессора. Диффундирование фигуры врага почти неизбежно. Профилактика - возмущение и гнев, с подтверждением неправомерности второй стороны, беззакония.

***

Всяческая терминология и аналогии с неодушевленным миром по возможности избегаются. В силу магического мышления они могут восприниматься как припечатывание и приговор, подтверждение дефектности и резонируют с травматическим ощущением безвыходности. Лексика простая, предложения и вопросы короткие, однозначные и ясные.

***

Определенную трудность в работе создает то обстоятельство, что, если пострадавший не находится в коконе своих переживаний и контактирует с терапевтом, он часто непроизвольно старается контролировать и ограничивать действия, слова и контрперенос терапевта. Как естественный шлейф от крушения и переживания страха от столкновения с непредсказуемой действительностью. В контрпереносе - крайне давящее влияние и напряжение, вызывающее раздражение и возможное желание показать, кто здесь хозяин. С другой стороны, благожелательное отношение и соучастие считывается человеком без слов и является базой доверия.

Повышенная потребность клиента контролировать ситуацию терапии и вернуть себе "центр управления полетом" - естественное эхо травмы. 
Уйти от этой гиперболизированной потребности помогают вопросы о самочувствии и обозначение свободы выбора человека и исключительной добровольности терапии, без изначального требования жесткого сеттинга по расписанию, чтобы клиент вошел в контакт со своими собственными желаниями и нуждами, способностью принимать решения. В начале бывают перерывы в совместной работе, когда клиент не просит о новой встрече, а говорит, что ему нужно время на подумать - колебания между доверием и страхом вовлечься во что-то опасное. 

***

Призыв извлечь урок из травмы, когда человек дезорганизован, - бесполезен. Но по мере восстановления связной идентичности и ощущения границ у клиента появляется возможность более ясного понимания и более тонкой оценки ситуации, а значит и наращивания своего личного опыта.

 ***

Поначалу при необходимости я прогибаю нижнюю временную границу сессии, дабы клиент не сталкивался лоб в лоб с ее (моей) неумолимой жесткостью.

Для ситуации более тяжелого состояния, ближе к обсессивно-компульсивному синдрому или реактивному психозу в гипо- или гиперкинетической форме, предлагаю более четкий и частый режим встреч.

Сочетать мягкость - как символа ненасилия  с созданием ощущения твердой опоры при острой травме очень трудно: куда ни кинь - всюду мины.

***

Из-за ощущения внутренней выхолощенности и крайней нехватки ресурсов у клиента может рулить представление о своем финансовом банкротстве и бедности. Это обсуждаемо. 
Спасибо клиенту за доверие и оплату "намекает" ему на то, что его признают как ценного и полноправного.