Депрессия… Выход есть!

Уныние - томительное ощущение духа,

вызванное бессильным гневом на судьбу или на других людей.

Иммануил Кант

Депрессивное изменение настроения, как нормальная реакция на неприятности и стресс, может возникать у любого человека и повторяться неоднократно в течение всей жизни. Только одни люди легко справляются с подобными переживаниями, а другие склонны к развитию более стойких эмоциональных нарушений…

 По данным Национального комитета по психическому здоровью США, к 2020 году депрессия как причина утраты трудоспособности выйдет на второе место в мире после сердечно-сосудистых заболеваний. Эмоциональные расстройства занимают третье место среди причин медицинских консультаций в развитых странах и являются основной рабочей нагрузкой для психиатров, причем женщины в 2–3 раза чаще, чем мужчины, обращаются за помощью.

За последние десять лет количество таких расстройств возросло на 25% - эта тенденция сохраняется в мире и в Украине. В целом в популяции почти 30% взрослого населения испытывает заметную депрессию и тревогу, которая неблагоприятно влияет на социальное функционирование человека.

Депрессия может возникать в любой период жизни, но чаще начинается между 20 и 50 годами, у 50% пациентов — около 40 лет, у 15% — в 65 лет и позднее. Очень важным аспектом депрессивных расстройств является суицидальный риск. Приблизительно 2/3 пациентов с диагностированной депрессией склонны к суицидным попыткам и 10-15% их осуществляют, по этой причине особенно опасной является подростковая депрессия.

Причиной несвоевременного обнаружения и лечения депрессивных расстройств является страх психиатрического вмешательства. Боясь клейма «сумасшедшего» люди предпочитают страдать, но не обращаться за помощью в психиатрическую службу. Многие просто не знают, что существуют различные виды расстройств аффективной (эмоциональной) сферы и далеко не всегда появившиеся симптомы являются признаками психического заболевания - в большинстве случаев они оказываются преходящими, кратковременными явлениями. А вот  при наличии тревожных симптомов своевременное обращение за помощью поможет избежать развития более серьезного расстройства.

Что такое депрессия

В первую очередь следует выделить две основные группы депрессий: эндогенную и психогенную. В нашей статье речь пойдет о психогенной депрессии, когда причиной расстройства становится психологический фактор.

Современными специалистами термин «депрессия» используется для описания синдрома, который включает психологические, эмоциональные, соматоневрологические и ряд других клинических проявлений.

Депрессивный синдром (так называемая простая депрессия) в наиболее типичном виде представляет собой триаду, которая состоит из сниженного, тоскливого настроения (гипотимия), замедления мышления и двигательной заторможенности. Сниженное настроение может иметь различные оттенки: от чувства грусти и подавленности до глубокой угнетённости или мрачной угрюмости. В более тяжёлых случаях преобладает гнетущая, безысходная тоска, которая нередко переживается не только как душевная боль, но и как крайне тягостное физическое ощущение в области сердца, реже — головы или конечностей (витальная тоска). Идеаторная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, трудностью сосредоточения, обеднением ассоциаций, резким снижением памяти. Движения больных замедлены, мимика скорбная, заторможенная или застывшая, стремление к деятельности отсутствует. В тяжёлых случаях наблюдаются полная обездвиженность, мрачное оцепенение (депрессивный ступор), которое может иногда внезапно прерываться состоянием меланхолического неистовства (раптус). Для депрессивного синдрома характерны выраженные соматовегетативные расстройства в виде нарушения сна, аппетита, функций желудочно-кишечного тракта (запоры), больные худеют, у них расстраиваются эндокринные функции.

На амбулаторном приеме и в отделении пограничных состояний врачам чаще приходится сталкиваться с субдепрессивными состояниями. Психологические компоненты субдепрессии включают сниженное настроение, пессимизм, чувство малоценности и вины. Соматическое состояние характеризуется трудностью засыпания, прерывистым сном и ранним пробуждением утром, анорексией или гиперфагией (перееданием) с утратой вкуса пищи, потерей массы тела, утомляемостью, двигательной заторможенностью или эмоциональным возбуждением (ажитацией),  периодической импотенцией, аменореей и снижением либидо.

Для диагностики субдепрессивного эпизода необходимо наличие не менее трех из следующих признаков (по Г.В. Старшенбауму):

1.  Снижение побуждений или активности.

2.Нарушение сна.

3.Снижение самооценки или чувство недостаточности.

4.Ухудшение способности сосредоточиться.

5.Снижение социальной адаптации.

6.Потеря интереса или удовлетворения от ранее приятных видов деятельности.

7.Снижение речевой активности.

8. Пессимистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом.

Помимо описанных форм депрессивных синдромов, существуют их разновидности, обусловленные видоизменением основных депрессивных расстройств. Выделяют ироническую (улыбающуюся) депрессию, при которой улыбка сочетается с горькой иронией над своим состоянием при крайней угнетённости настроения и чувстве полной безнадёжности и бессмысленности своего существования. Без значительной моторной и интеллектуальной заторможенности развиваются депрессии: с преобладанием слезливости, недержания аффекта, чувством беспомощности - слезливая депрессия; с постоянными жалобами - ноющая депрессия; с чувством неприязни ко всему окружающему, отрешённостью, раздражительностью и угрюмостью - брюзжащая, угрюмая депрессия. Если в картине депрессии значительное место занимают тревога, преобладающая над аффектом тоски, и тревожные опасения, то говорят о тревожной депрессии.

Но наиболее опасной и коварной является так называемая скрытая депрессия.

Депрессия в маске

О коварном характере этого вида депрессии говорит уже наличие большого количества ее названий: скрытая, маскированная, ларвированная, алекситимическая, стёртая, соматизированная. Чаще всего ее называют соматизированной или скрытой депрессией – потому, что она скрывается за маской соматических заболеваний, и именно поэтому на долгие годы (если не навсегда) остается нераспознанной. Тем не менее, она является самой распространенной и встречается в 10 - 20 раз чаще явной (обычной депрессии), ею страдает до 2/3 всех пациентов поликлиник.

Больные могут годами наблюдаться у кардиолога с подозрением на ишемическую болезнь, у гастроэнтеролога — из-за предположений язвенной болезни, у ревматолога — из-за болей в суставах, у сексопатолога — в связи с периодической импотенцией, у гинеколога — с синдромом предменструального напряжения и дисменореей и т.д.

Как же распознать такую депрессию и отличить ее от настоящего соматического заболевания?

В первую очередь стоит обратить внимание на суточные колебания симптоматики с большей выраженностью утром, как и все остальные проявления эндогенной депрессии. Иногда отмечаются суицидальные мысли. Наблюдается общее плохое самочувствие, диффузные, иногда жгучие боли в различных местах (психалгия), особенно характерны фибромиалгии (мышечные боли). Больных беспокоят также ощущение давления и боли в голове, «под ложечкой» и за грудиной («загрудинная тоска»), затруднение при дыхании, повышенное артериальное давление, ощущение давления в горле при еде и готовность к рвоте, запоры, боль и напряжение в ногах, снижение либидо и потенции, нарушения менструального цикла, повышенная утомляемость и снижение трудоспособности, сопровождаемое самобичеванием.

Заболевание часто протекает под маской вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, при этом вегето-висцеральные кризы являются эквивалентом депрессивно-ипохондрического взрыва отчаяния. К перечисленным выше соматогеветативным симптомам в данном случае добавляются жалобы на нарушение функций различных органов и систем, уменьшение аппетита, усиленное потоотделение, сухость во рту, головокружение и тахикардия.

Характерной чертой маскированной депрессии является частая смена соматических расстройств, при которой у человека создается впечатление, что он болеет сразу несколькими болезнями, а также выраженный болевой синдром. Постоянно что-то болит, при этом локализация болевых ощущений все время меняется: то голова болит, то желудок, то сердце.

Для такой формы депрессии характерен прерывистый сон с неприятными сновидениями, ранние тревожные пробуждения по утрам, необычное уныние и затрудненный подъем, требующий мучительных волевых усилий. Больные жалуются, что не высыпаются, так как сон не приносит им ощущения отдыха, их одолевает сонливость, вялость в течение первой половины дня. При преобладании нарушений сна диагностируется агрипнический вариант маскированной депрессии.

Человек может не осознавать эмоциональных проявлений депрессии, однако у него наблюдается обедненная мимика, скорбное выражение лица, тихая монотонная речь. При целенаправленном расспросе выявляются переживания грусти, ущербности и безнадежности, иногда прорывающиеся слезами.

Отмечается сезонность обострений, безразличие, отгороженность от окружающих и чрезмерная фиксация на своих телесных ощущениях. Больные часто убеждены в том, что у них редкое и трудно диагностируемое заболевание, они настаивают на многочисленных обследованиях, обвиняют врачей в некомпетентности, обращаются к представителям парамедицины.

Одним из самых явных признаков наличия маскированной депрессии является отсутствие каких-либо клинических подтверждений заболевания. Анализы не подтверждают наличия болезни, врач не может назначить адекватного лечения либо оно просто не помогает, а после очередного визита к врачу больной получает направление к невропатологу или даже психиатру. Такая развязка вовсе не является трагической, а, наоборот, правильной, так как речь идет не о настоящих заболеваниях, а об их имитации (соматизации душевного страдания). Правильное психиатрическое лечение маскированной депрессии может привести к полной ликвидации психосоматических симптомов и избавить человека от многолетних страданий и бесконечных хождений по врачам.

Психиатрия или психотерапия?

В терапии депрессивных расстройств можно выделить два основных направления: психофармакологическое и психотерапевтическое.

Согласно современным взглядам, в основе депрессии лежит нехватка в головном мозге нейромедиатора серотонина, который участвует в передаче нервных импульсов и обеспечивает активную деятельность, хорошее настроение и работоспособность. Поэтому современное медикаментозное лечение опирается на использование антидепрессантов нового поколения — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты не только высокоээфективны при лечении депрессивных расстройств, но и не имеют побочных эффектов, которые раньше делали менее желательным прием обычных антидепрессантов. Преимуществом такого психофармакологического лечения является достаточно быстрое исчезновение соматизированных проявлений депрессии: болевых ощущений и соматовегетативных дисфункций.

Применение второго терапевтического направления – психотерапевтического - должно быть последовательно-ступенчатым. В случаях клинически выраженной депрессии лечение должно быть комплексным, иначе эффект будет кратковременным и неустойчивым. Идеальным вариантом выбора специалиста в данном случае является врач психиатр-психотерапевт. В своей работе он будет сочетать медикаментозное и психотерапевтическое лечение. Альтернативным вариантом оказания помощи больному может быть сотрудничество психиатра с психологом. Врач проводит диагностику и назначает препараты, а психолог проводит психотерапевтическую работу.

В тех случаях, когда нет необходимости в медикаментозном лечении, можно ограничиться посещением психологического кабинета. Но при этом нужно помнить, что не каждый психолог способен оказать адекватную помощь в решении столь сложной проблемы. При лечении депрессии, как и любого психического или соматического расстройства, необходимо особенно тщательно подбирать специалиста. Наиболее компетентными в этой области являются медицинские (клинические) психологи, обладающие специальными знаниями в области медицинской психологии и имеющие соответствующий опыт работы в медицинских учреждениях. Такой психолог, как правило, сотрудничает с различными специалистами и, в случае необходимости, может помочь клиенту в получении анонимной консультации психиатра.

Существует множество психотерапевтических направлений и подходов, способствующих избавлению человека от депрессии. Специалист, разобравшись в природе и глубине расстройства, определяет тактику и характер лечения. Если медикаментозное лечение не требуется, то основной упор делается на психотерапевтическое вмешательство и психологическую поддержку. Психологами применяется самый различный спектр психотерапевтической помощи: от разъясняющей психотерапии до гипноза. Психотерапевтическое лечение может исходить из представления о депрессии как подавленном гневе, при этом человек обучается принимать и конструктивно выражать свою агрессию. Причиной депрессии может оказаться неразрешимый семейный конфликт и тогда на помощь приходит системная  семейная психотерапия. Эффективным методом лечения является раскрывающая психотерапия, направленная на осознание и психологическую переработку внешнего или внутреннего конфликта. Важное значение имеет экзистенциальная психотерапия, помогающая человеку заново обрести смысл жизни.

Опубликовано: Шмигель Н.Е. Депрессия… Выход есть! / Журнал «РиТМ Психология для всех». – 2012. - № 2. – С. 9-11.