Проблема ответственности (из цикла "Серьезное")

 ПРОБЛЕМА ОТВЕТСТВЕННОСТИ В РАБОТЕ С БОЛЬНЫМИ

В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ:

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

А.В. Шевцов

Научно‐исследовательский институт наркологии –

филиал Федерального медицинского исследовательского

центра психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского,

Москва, Россия

В настоящее время стратегической целью развития государственной системы оказания наркологической помощи является повышение качества профилактики, а также медицинских и реа‐ билитационных услуг для больных алкоголизмом и наркоманией, разработка новых подходов и методов лечения зависимостей.

Следствием реализации современных подходов к организации наркологической помощи должно стать снижение социальных потерь, связанных со злоупотреблением алкоголем и наркотиками, существенное увеличение доли больных, прекративших зло‐ употребление психоактивными веществами (ПАВ) после лечения. Выявление новых закономерностей течения зависимостей может оказать большое влияние на содержание профилактических, ле‐ чебных и медико‐реабилитационных программ.

Многочисленные научные публикации свидетельствуют о значительной роли личности в патогенезе зависимостей от ПАВ. Изучение клинических корреляций тяжести синдрома зависимо‐ сти и преморбидных особенностей по‐прежнему имеет высокую актуальность, т.к. оно может позволить оценить риск возникнове‐ ния и характер дальнейшего течения аддикции. Изучение взаимосвязей «личность – алкоголизм» состоит, главным образом, в по‐ иске устойчивых соотношений между клиническими параметрами алкоголизма и различными вариантами патохарактерологическо‐ го профиля больных.

В связи с чем определённый интерес представляют взгляды И.В. Белокрылова с соавт. [5], которые считают, что при определении личностных особенностей у больных алкоголизмом наряду с клиническими описаниями целесообразно учитывать и отдельные черты личности. На наш взгляд, на течение зависимостей оказывают влияние не только характерологические особенности и черты личности пациентов, но и их отдельные личностные качества, определяющие структуру личности.

Еще К. Ясперс в своей «Общей психопатологии» писал: «Предметом исследования психопатологии служат действительные, осознанные события психической жизни. Хотя основная задача состоит в изучении патологических явлений, необходимо также знать, что и как человек переживает вообще; иначе говоря, нужно охватить психическую реальность во всем ее многообразии. Нужно исследовать не только переживания как таковые, но и обусловливающие их обстоятельства, их взаимосвязи, а также формы, в которых они (переживания) находят свое выражение» [39]. Поиск новых путей и подходов к эффективному лечению наркологических заболеваний определяет наш исследовательский интерес к такой сложной категории, как ответственность, имеющей как бытовое морально‐нравственное, так и философско ‐ психологическое содержание. Выделение фактора ответственности как одного из клинических критериев при дифференциации наркологических пациентов с целью определения для них лечебно‐реабилитационных программ было бы, на наш взгляд, очень перспективным в научно‐практическом плане.

На сегодняшней день не вызывает сомнения, что выраженный полиморфизм наркологических заболеваний в каждом отдельно взятом случае определяется соотношением болезненно измененных и сохранных компонентов психической деятельности индивидуума [38]. Патологические компоненты представлены наруше‐ ниями аффективными, идеаторными, соматическими и вегетатив‐ ными. Исторически сложилось так, что психиатров и наркологов больше интересуют патологические компоненты зависимостей [9–11, 13, 16], психологов и психотерапевтов традиционно интере‐ суют более сохранные компоненты психики [1, 5, 12, 22–24, 29, 42].

Сохранные, или адаптационные компоненты психической деятельности включают в себя преморбидные конституционально‐личностные особенности – ответственность, темперамент, волевые качества, активность, способности, амбиции; интеллектуальные ресурсы и социально‐адаптационные механизмы. Мы убе‐ ждены, что при заинтересованности врача в результатах лечения нельзя игнорировать то сохранное ядро в структуре личности пациента, на которое можно опереться при выстраивании индивидуализированной программы лечения, в структуре которого можно выделить ответственность.

С житейской точки зрения роль ответственности во всех сферах жизни человека и общества неоспорима. В то же время можно согласиться с Л.И. Дементий [12], которая считает, что в научном плане нет работ по комплексному изучению ответственности, ко‐ торые охватывали бы наиболее значимые сферы жизнедеятель‐ ности личности, реализация которых непосредственно зависит от ответственности личности, тогда как ответственность является центральной личностной характеристикой, определяющей стиль жизни [3], дающей возможность личности оптимально разрешать противоречия и трудности жизни [1]. Между тем, как уверена Л.И. Дементий [12], поиск личностных механизмов, психологически обеспечивающих образ жизни людей, принципиально важен для ответа на вопрос: какой психоло‐ гической ценой платит человек за свой образ жизни?

Важно рас‐ смотрение ответственности как сохранного свойства психики, ибо, согласно Н.А. Бердяеву, «отпавшая от ответственности жизнь не может иметь философии: она принципиально случайна и неукоренима». А ведь именно такая «случайность и неукоренимость» часто видна в поведении зависимых пациентов.

Обратимся к истории изучения данного вопроса. Согласно исследованию О.Е. Пазиной [31], многие аспекты ответственности рассматривались еще философами Древнего мира. Древнекитайский мыслитель Конфуций, анализируя взаимоотношения общества и личности, рассматривал это понятие как исходное, способствующее установлению порядка.

Античные философы Платон и Аристотель связывали понятие «ответственность» со свободой воли и свободой выбора, справедливо ставя вопрос об ответст‐ венности за поступки, совершенные в силу незнания, когда возможно предвидеть результаты своих действий. К античному восприятию понятия «ответственность» близка и марксистская концепция «ответственности», исходящая из соотношения свободы и необходимости, взаимодействия личности и общества. И. Кантом была предпринята попытка изучения содержания понятия ответственности на основе представления о достоинстве человеческой личности [31].

С возникновением в середине прошлого века и последующим нарастанием глобализационных и экологических проблем мыслители‐гуманисты пытаются разработать нормы ответственного отношения людей к обществу и природе, а также своему здоровью не только в утилитарно‐потребительском, но и в этическом смыс‐ ле. Неоднократно упоминает ответственность человека в «Общей психопатологии» К. Ясперс [39]. Ответственность, по его мнению, является непреложным свойством «человека как целое», т.е. человека как совокупности физического и духовного. Ответственность человека является неким ограничителем свободы как вседозволенности. В то же время, противопоставляя свободу и ответственность, К. Ясперс считает их соотношение одним из самых загадочных проявлений человеческой психики.

В. Франкл считает человека ответственным за осуществление смысла жизни и реализацию собственных ценностей в противо‐ положность психоаналитическому представлению о человеке как о существе, детерминированном преимущественно влечениями и стремящегося к наслаждению. Более того, понятие ответственно‐ сти он считает тесно связанным с представлениями о долге и обязательствами, а также «смысла» – специфического смысла челове‐ ческой жизни. Вопрос о смысле и связанной с ним ответственности В. Франкл представляет как первостепенный для врача, когда он сталкивается с психически больным, которого терзают душев‐ ные конфликты. Основоположник экзистенциального анализа считает, что быть человеком – значит быть сознательным (осознавать свой собственный смысл жизни) и ответственным (в первую очередь за реализацию этого смысла). В своих трудах В. Франкл неоднократно упоминает работы своих учеников в сфере лечения зависимостей. Он приводит данные, что для 90% больных алкоголизмом и всех 100% больных наркоманиями характерно выраженное ощущение утраты смысла. Психотерапевтический метод, логотерапия, предложенный В. Франклом, построен во многом на возвращении пациенту осознавания смысла жизни и регулирования ответственности [37].

В отечественной философии проблема свободы и ответственности всегда занимала одно из ведущих мест. Это прослеживается в работах у Н.А. Бердяева, B.C. Соловьева, П.А. Флоренского, которые находили истоки, смысл и оправдание свободы личности, прежде всего в развитии духовности и укрепления нравственной целостной, ответственной личности.

Современные исследователи, в большей части психологи, также обращаются к проблеме ответственности. Так, К.А. Абульханова‐Славская выдвигает идею о том, что субъект, рассматривая себя ответственным лицом, сам определяет меру своей ответственности, сам вводит критерии, по которым ограничивает поле своей активности, сам ведет контроль [1].

С психологической точки зрения [34] профессиональная успешность и эффективность личности, карьерный рост, успех во взаимоотношениях с другими людьми, материальное, духовное благополучие и многое другое совершенно определённо зависят от того, насколько личность определяет для себя собственную жизненную стратегию, как она самостоятельно ставит и реализует свои жизненные цели. Именно поэтому большое значение приобретает способность личности принимать ответственность за собственную жизнедеятельность. С этой точки зрения ответственность становится центральной личностной характеристикой, определяющей эффективность и успешность социального функционирования человека.

В медицинском значении больной принимает на себя ответственность за выполнение врачебных рекомендаций, что, несомненно, отражается на становлении и качестве ремиссий, а значит, он отвечает в значительной мере за развитие собственного заболевания [34].

Ответственность как форма активности личности, контроля и способа принятия необходимых решений позволяет человеку, по мнению А.В. Ремизовой [34], более осознанно подходить к оценке и разрешению различных жизненных ситуаций. Благодаря этому осознанию и принятию ответственности за события человек спо‐ собен как применять различные стратегии поведения, так и прогнозировать их последствия для себя и окружающих.

С позиций философско‐психологического анализа категории ответственности большое значение имеет установление ее места в структуре личности, рассмотрение ее компонентов, особенностей формирования и воспитания, роли в жизни личности, а также ее проявлений в различных жизненных ситуациях [34].

Если вести речь об ответственности пациента в отношении своего здоровья, то этот вопрос с медицинских позиций наиболее подробно рассмотрен в исследовании С.Я. Бабушкина [4], который исследовал ответственность за свое здоровье больных дорсопатия‐ ми. Автор напрямую связывает эффективность лечебного процесса с этой важной нравственной категорией. Автор считает, что «по‐ скольку многие факторы риска обострения дорсопатий определя‐ ются поведенческими паттернами (следование врачебным предпи‐ саниям, регулярное выполнение показанных физических упражнений, соблюдение принципов рационального питания и т.д.), детерминированным ценностным отношением к своему здоровью, то особое значение приобретает ответственность больного за состоя‐ ние своего здоровья, особенно в отношении поведенческих факторов риска, способствующих развитию заболевания и его рецидиву».

В работе С.Я. Бабушкина также установлено, что «врачи, считая самих больных с дорсопатиями ответственными за состояние своего здоровья, отмечают преобладание у них экстернальности, что негативно сказывается на лечебно‐реабилитационных мероприятиях (в частности, две трети врачей связывают обострения заболеваний с несоблюдением предписанных рекомендаций)».

Важность вопроса ответственности в работе с больными дорсопатиями под‐ тверждается тем, что «более 75% врачей к своим профессиональным обязанностям относят обучение больных быть здоровыми, при этом недостаточная информированность больных с частыми случаями их самолечения и несоблюдение предписанных рекомендаций свидетельствуют о том, что данная функция выполняется врачами в недостаточном объёме, что предполагает их активизацию в научении больных быть здоровыми (с повышением ответ‐ ственности последних за состояние своего здоровья)» [4].

Упоминания об ответственности пациентов за свое здоровье также встречаются в публикациях по наркологической тематике  Ю.В. Валентика [8], В.В. Макарова [22], В.Ю. Завьялова [15]. Однако авторы чаще всего ориентируются на житейское понимание данной личностной категории. Наличие ответственности у человека, по их мнению, является яркой характеристикой более успешного характера и важной составляющей достижения выздоровления при психосоматических заболеваниях или ремиссии при алкоголизме и наркоманиях. Исследователями больше констатируется факт наличия или отсутствия ответственности у пациента.

В наркологии традиционно распространено мнение, что личностные факторы являются важными этиологическими детерминантами развития наркологических заболеваний [5]. С точки зрения психологии, во главу угла патологического влечения ставится стремление к получению удовольствия, а также агрессивные и аутодеструктивные мотивы аддиктивного поведения. Подчеркивается роль недостаточности исходных волевых качеств индивида (в том числе и ответственности), его неустойчивости с ориентацией на легко достижимые цели, немедленное осуществление желаний.

Так, в качестве одного из наиболее патогномоничных в отношении развития зависимости типов акцентуации характера и психопатий рассматривается «неустойчивый тип» [21]. В клинических исследованиях также установлена тесная связь психопатологических параметров алкоголизма и преморбидных личностных характеристик, варьирующих по осям: «стенические – астенические», экстравертированные – интравертированные» [17]. В многочисленных исследованиях получены убедительные данные относительно патогенетического значения характерологического фактора, оказывающего патопластическое влияние на течение и исходы наркологических заболеваний.

В серии работ показано, что от преморбидных конституциональных особенностей характерологического склада зависят клиника и динамика алкоголизма и наркоманий, скорость формирования и тяжесть дефицитарных расстройств [16, 17, 26, 30, 36]. То есть, за основной принцип дифференциации для составления программ и подходов лечения алкоголизма приняты акцентуации характера.

Так, алкоголизм более благоприятно протекает у больных со стеническими чертами характера в преморбидном периоде, злокачественно – у больных с истеровозбудимыми чертами. Группу больных с преморбидными стеническими чертами характера по сравнению с другими отличает относительно малый темп прогредиентности алкоголизма, более позднее начало злоупотребления алкоголем, большая длительность первой стадии заболевания, более старший возраст при обращении за медицинской помощью.

Промежуточное положение занимают больные с астеническими чертами характера в преморбидном периоде [17]. Также определены преобладающие преморбидные патохарактерологические черты, влияющие на психопатологические расстройства в абстинентном и постабстинентном периодах героиновой наркомании [16]. При изучении специфической личностной предрасположенности к развитию зависимости от психоактивных веществ большинство исследователей пытаются применить выделяемые в клинической психиатрии типы психопатий и акцентуаций характера [35].

Однако, по мере накопления казуистического материала становится очевидным, что при квалифицировании преморбидных личностных свойств наркологических больных в соответствии с традиционной типологией выделение «алкогольной» и «наркоманической» личностей бесперспективно. Это неизбежно приводит в одних случаях к недоучету многих важных личностных факторов предрасположения, в других – к чрезмерному расширению либо искусственному искажению рамок того или иного классического понятия [5]. С учетом чего оправдан дальнейший вопрос: какие болезненные зоны личности являются наиболее задействованными в пато‐ генезе зависимостей от ПАВ? В аспекте определения личностных факторов предиспозиции к наркологическим заболеваниям главным фактором является формирование в преморбиде стойких нарушений саморегуляции и самоконтроля.

Однако подобные исследования, на наш взгляд, не могут предложить принцип группировки наркологических пациентов для составления действительно дифференцированных программ лечения и реабилитации. Попытки однозначно интерпретировать исследования типологии личности больных алкоголизмом не приводят к формулированию программ и подходов к лечению.

По‐видимому, в области наркологической патологии личности столь различны, что речь может идти о континууме, ряде типов личностей, не отграниченных четко друг от друга, считает В.Д. Москаленко [25].

С понятием ответственности пациента тесно связано современное понятие комплаенса как осознанного выполнения больным рекомендаций врача [2]. Исследования, направленные на изучение низкой мотивации на лечение [20, 24], также, на наш взгляд, имеют связь с ответственностью пациента. Что имеет важное значение не только для наркологии, но и для лечения любых хронических заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и пр.

Об ответственности как важном факторе становления ремиссии пишут сторонники православной психотерапии [6, 7, 14]. Часто можно встретить подобные упоминания при описании различных реабилитационных программ.

Упоминание об исследовании ответственности мы обнаружили в структуре исследований уровней реабилитационного потенциала (УРП) в работах Т.Н. Дудко [13]. При исследовании УРП наркологических пациентов ответственность учитывается как дополнительная личностно‐социальная характеристика. Отмечено, что ее наличие влияет на принадлежность к высокому УРП. Ответственность рассматривается при оценке личностных изменений, приобретенных при развитии заболевания.

Оценивает ее врач в совокупности с такими нарушениями, как чувства долга и стыда, появлением лживости, грубости, позерства и пр. Неизмененная ответственность градуируется оценкой «4» балла. Легкое снижение – «–1» балл; среднее снижение – «–2» балла; тяжелое нарушение (безответственность) – «–3» балла [33]. Таким образом, подразумевается, что «нормальная» ответственность присуща здоровому человеку, либо пациенту с легкой, малопрогредиентной формой течения зависимости. При развитии зависимости ответственность снижается постепенно, до полного исчезновения.

Разбирая разработанность проблемы ответственности в современной медицине и в наркологии в частности, стоит заметить, что если вопросы ответственности пацента за результаты лечения еще в какой‐то мере освещены в научной печати, то практически не освещённым остаётся вопрос об ответственности врача за результаты лечения. Если в хирургии врач полностью принимает на себя ответственность за результат операции, то в наркологии принципы лечения иные. Именно поэтому просто неэтично было бы возлагать всю полноту ответственности только на пациента. Представляется возможным определенное разделение врачом с пациентом ответственности за лечение. Однако критерии такого разделения до сих пор остаются неясными.

В зарубежной литературе по химическим зависимостям вопрос ответственности также периодически поднимается. Но он ставится гораздо чаще в плоскости социальной ответственности общества [40, 44, 46], нежели в отношении ответственности самого больного зависимостями [43, 45] или врача [41]. То есть налицо явная неразработанность данной проблемы в современной наркологии.

Что может лежать в основе такой ситуации? Редкое внимание исследователей к проблеме ответственности при работе с зависимыми от ПАВ можно объяснить общей биопсихосоциальной направленностью отечественной наркологии. В работах психологов и психотерапевтов разработок, выходящих в плоскость соприкосновения с проблемой ответственности, можно встретить гораздо больше.

В частности, многие авторы убеждены в необходимости включения в общую концепцию психотерапии и профилактики духовного компонента, целиком базирующегося на осознанной ответственности личности за свою жизнь и свои действия, т.к. он тесно взаимосвязан с задачами помощи больному [27, 28]. Так, немецкий психотерапевт Н. Пезешкиан обосновывает его четырьмя формами переработки конфликтов, среди которых важную роль играет духовная составляющая (фантазии, будущее) [32]. Московский психотерапевт В.В. Макаров говорит о необходимости перехода психотерапии на четырехчастную – биопсихосоциодуховную – парадигму понимания человека [22]. Казанский психотерапевт и нарколог А.М. Карпов обращает внимание на определяющее значение духовных потребностей человека в регуляции поведения [18, 19].

Коллектив Санкт‐Петербургских исследователей уже не первый год работает с зависимыми больными в рамках духовно ориентированной психотерапии [14]. С нашей точки зрения, ответственность пациента или степень его ответственности является важнейшей категорией каждой их четырех составляющих целостной парадигмы понимания человека – физиологической, психологической, социальной и духовной. Мы считаем, что понимание роли ответственности недостаточно не только у наркологических пациентов, но и у самих врачей. В то время как не‐ понимание врачом важности ответственности как со стороны пациента, так и со стороны собственной профессиональной позиции может привести к неэффективности реализации любых медико‐ реабилитационных мероприятий при лечении наркологических заболеваний.

Напротив, при успешно проведённой работе по изменению отношения к ответственности можно ожидать существенного увеличения эффективности наркологической помощи. Данная направленность вектора изучения проблемы ответственности в наркологической практике может помочь уйти от общих рассуждений о ее важности, определить конкретную роль ответственности на уровне жизнедеятельности человека в условиях зависимости, что является важным для любого наркологического пациента.

В заключение стоит отметить, что проведённый анализ характера освещения проблемы ответственности в современной научной литературе с учётом потребностей наркологической клиники позволил сформулировать следующее определение ответственности.

Психотерапевтическая проработка проблем с ответственностью может играть важ‐ ную роль как при реализации профилактических, так и лечебно‐ реабилитационных программ.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Абульханова‐Славская К.А. Стратегия жизни. М.: Мысль, 1991. 299 с.

2. Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., Голощапов И.В., Рычкова О.В. Комплаенс в нар‐ кологии: старая проблема и новый подход // Российский медико‐биологи‐ ческий вестник им. Акад. И.П. Павлова. 2008. № 1. С. 112–117.

3. Анцыферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысли‐ вание, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психологиче‐ ский журнал. 1994. № 1. С. 3–16.

4. Бабушкин С.Я. Ответственность больных с дорсопатиями за состояние сво‐ его здоровья: дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2007. 121 с.

5. Белокрылов И.В., Даренский И.Д., Ровенских И.Н. Психотерапия наркологи‐ ческих больных // Руководство по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. М.: Мед‐ практика‐М, 2002. Т. 2. С. 120–171.

6. Бельков С. Духовно‐ориентированная психотерапия патологических зави‐ симостей // Наркология. 2009. № 11. C. 86–90.

7. Берестов А. Сравнительный анализ методик реабилитации алкоголь‐ и нарко‐ зависимых: православной и «12 шагов» // Наркология. 2009. № 5. C. 73–86.

8. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимо‐ стью от психоактивных веществ // Лекции по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. М.: Нолидж, 2000. С. 309–340.

9. Винникова М.А. Ремиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов): дис. … д‐ра мед. наук. М., 2004. 235 с.

10. Голенков А.В., Николаев Е.Л., Булыгина И.Е., Цетлин М.Г. Клинико‐эпиде‐ миологические особенности алкоголизма у ликвидаторов аварии на Черно‐ быльской АЭС // Вопросы наркологии. 1999. № 4. С. 32‐37.

11. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Миклош, 2003. 215 с.

12. ДементийЛ.И. Ответственность: типология и личностные основания. Омск: Изд‐во ОмГУ, 2001. 192 с.

13. Дудко Т.Н. Реабилитация наркологических больных // Руководство по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. М.: Медпрактика‐М, 2002. Т. 2. С. 222–270.

14. Духовно ориентированная психотерапия патологических зависимостей / под ред. Г.И. Иванова. СПб.: ИИЦ ВМА, 2008. 504 с.

15. Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной за‐ висимости. Новосибирск: Наука, Сиб. отд‐ние, 1988. 198 с.

16. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). М.: Медпрактика, 2000. 121 с.

17. Иванец Н.Н., Игонин А.Л. О значении личностных особенностей для кли‐ ники и лечения алкоголизма // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1978. Т. 77, вып. 2. С. 237–239.

18. Карпов А.М. Здравствуйте, если хотите: образовательно‐воспитательные основы интеграции медицины, экологии, образа жизни и власти. Казань: Ме‐ дицинская литература, 2008. 223 с.

19. Карпов А.М. Информационно‐методическая подготовка гражданского обще‐ ства для защиты от наркоагрессии // Казанский педагогический журнал. 2015. № 1(108). С. 108–111.

20. Кузнецов А.Г. Комплексная терапия больных опийной наркоманией с низ‐ кой мотивацией на лечение: дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 167 с. 

21. Личко А.Е. Наркотизм (употребление наркотиков) и подростковая наркомания / Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л.: Медицина. 1977. С. 61–70.

22. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. М.: Академический про‐ ект. Екатеринбург: Деловая книга, 1999. 416 с.

23. Маслоу А. Мотивация и личность. СПб.: Евразия, 1999. 478 с.

24. Минков Е.Г. Мотивации: структура и функционирование. Дубна: Феникс, 2007. 416 с.

25. Москаленко В.Д. Психокоррекционная работа с семьями больных с зави‐ симостью от психоактивных веществ // Руководство по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. М.: Медпрактика‐М, 2002. Т. 2. С. 172–187.

26. Небаракова Т.П. Клиника и лечение хронического алкоголизма у лиц с преморбидными чертами астенического круга: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1977. 23 с.

27. Николаев Е.Л. Проблемы духовного совершенствования в лечении психи‐ ческих расстройств // Вестник психотерапии. 2005. № 14. С. 9–20.

28. Николаев Е.Л. Система семейных и духовных ценностей при психической дезадаптации // Вестник Чувашского университета. 2005. № 2. С. 90–99.

29. Николаев Е.Л., Чупрова О.В. Психологические особенности темпоральной перспективы личности в системе «зависимый–созависимый» // Вестник Чу‐ вашского университета. 2013. № 2. С. 102–105.

30. Новиков Е.М. Клиника и лечение хронического алкоголизма у лиц с пре‐ морбидными характерологическими чертами истерического круга: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1977. 24 с.

31. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: пер. с нем. М.: Медицина, 1996. 464 с.

32. Приказ Минздрава России от 22.10.2003 г. №500 «Об утверждении прото‐ кола ведения больных “Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3)”».

33. Ремизова А.В. Мера ответственности личности в семейной жизни и трудо‐ вой деятельности: дис. … канд. психол. наук. Казань, 2009. 195 с.

34. Стрельчук И.В. Клиника и лечение наркоманий. М.: Медгиз, 1956. 356 с.

35. Трубчанинова О.Н. Хронический алкоголизм у больных с преморбидными чертами характера стенического круга: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1982. 19 с.

36. Франкл В. Человек в поисках смысла. М.: Прогресс, 1990. 366 с.

37. Чирко В.В., Демина М.В. Руководство по клинической наркологии. М.: Мед‐ практика‐М, 2010. 324 с.

38. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. 1053 с.

39. Babor T., Hall W., Humphreys K., Miller P., Petry N., West R. Who is responsible for the public's health? The role of the alcohol industry in the WHO global strategy to reduce the harmful use of alcohol. Addiction. 2013 Dec; 108(12): 2045–47. doi: 10.1111/add.12368.

40. Io A., Yoshimoto H. [What are the physician's role and responsibility in the law named «Basic Act on Measures against Alcohol‐related Health Harm?»]. Nihon Rin‐ sho. 2015 Sep; 73(9): 1585–91 (Japanese).

41. Johnson R.A., Lukens J.M., Kole J.W., Sisti D.A. Views about responsibility for alcohol addiction and negative evaluations of naltrexone. Subst. Abuse Treat. Prev. Policy. 2015 Mar 8; 10: 10. doi: 10.1186/s13011‐015‐0004‐7. Вестник психиатрии и психологии Чувашии. 2016 . Т. 12, № 1 70

42. Lazarus R., Folkman S. Stress, Appraisal and Coping. N.Y., Springer, 1984, 456 р.

43. Lorant V., Nicaise P., Soto V.E., d'Hoore W. Alcohol drinking among college stu‐ dents: college responsibility for personal troubles. BMC Public Health. 2013 Jun 28; 13: 615. doi: 10.1186/1471‐2458‐13‐615.

44. Murphy J.G., Yurasek A.M., Meshesha L.Z., Dennhardt A.A., MacKillop J., Skidmo‐ re J.R., Martens M.P. Family history of problem drinking is associated with less sensi‐ tivity of alcohol demand to a next‐day responsibility. J. Stud. Alcohol Drugs., 2014 Jul; 75(4): 653–63.

45. Radacsi G., Hardi P. Substance misuse prevention as corporate social responsibility. Subst. Use Misuse. 2014 Mar; 49(4): 352–63. doi: 10.3109/10826084.2013.841242.

Ключевые слова: ответственность, наркология, психоактивные вещества, зависимость, личность больного, психотерапия, реабилитация. Информация об авторе:

Shevtsov A.V. Problema otvetstvennosti v rabote s bol''nym v narkologicheskoi praktike: literaturnyi obzor [The problem of responsibility in work with patients in addiction medicine practice: literature review] (Russian). Vestnik psikhiatrii i psikhologii Chuvashii [The Bulletin of Chu‐ vash Psychiatry and Psychology], 2016, vol. 12, no. 1, pp. Abstract. This review is devoted to the analysis of publications dealing with the problem of the category of responsibility, the content of which is everyday mor‐ al and philosophical and psychological. The task is set to define the factor of respon‐ sibility as a clinical criterion when differentiating substance dependence patients with the view of treating and rehabilitating. It is found out that there are no comprehensive scientific studies of re‐ sponsibility with regard to addiction clinics. As to medical practice, it is ascer‐ tained that both substance dependence patients and doctors do not have a tho‐ rough understanding of the role of responsibility. In foreign literature the question of responsibility is raised from time to time, but it mostly raised in the plane of responsibility of society rather than in that of a patient or a doctor. A patient’s responsibility is the most important category of the physiological, psychological, social and spiritual components of the coherent paradigm of human understanding. It is proved that responsibility as a personality trait is characteristic of any per‐ son, including a substance dependence patient. A doctor’s failure to understand the importance of a patient’s responsibility, as well as his own professional respon‐ sibility can lead to the ineffective realisation of therapy and rehabilitation measures when treating substance dependence. When a patient’s attitude to responsibili‐ ty is successfully changed, a considerable increase in the effectiveness of sub‐ stance dependence treatment can be expected. Relying on the existing psychological concepts and taking into account the needs of substance dependence treatment, the article defines responsibility as a Вопросы аддиктологии 75 volitional personality trait, manifesting itself as conscious self‐control and sub‐ jective readiness to be in charge of your own actions their consequences. The responsibility of a substance dependence patient for their own health is an impor‐ tant personality factor of adaptation, which is determinative of the course of the disease. Taking into account the degree of a substance dependence patient’s responsibility as a separate personality factor can be recommended for use in treatment as an additional clinical characteristic. The psychotherapeutic study of the problem of responsibility can be very important for carrying out programmes of prevention, as well as those of treatment and rehabilitation. Keywords: responsibility, narcology, psychoactive substances, dependence, personality of patient, psychotherapy, rehabilitation. Information about author: Shevtsov Aleksey, M.D., Senior Researcher, Department of Clinical Psychophar‐ macology, Research Institute on Addictions – a branch of the V.P. Serbsky Federal Medical Research Center on Psychiatry and Addiction Medicine; 27/7, Stavropols‐ kya ul., Moscow, 109559, Russia, tel. +7 495 3584256, [email protected] Поступила: 22.01.2016 Received: 22.01.2016