Терапия шоковой (острой) травмы

^{Начало здесь: Острая (шоковая) психологическая травма и здесь: Острая (шоковая) травма. Проживание.}

Травмирование происходит при воздействии на человека системы мироздания и его представителей в ОДНОСТОРОННЕМ порядке. Травма - это вторжение, насилие над человеком, когда он находится в слабой позиции и не в состоянии отреагировать и защитить себя. Поэтому она бесчеловечна.

В самой травме смысла нет, и его бесполезно там искать. Но в усилиях по выходу из острого стрессового состояния много жизнеутверждающего смысла.

 Цель работы именно с шоковой травмой - это НОРМАЛИЗАЦИЯ ЧУВСТВ, восстановление достоинства и смыслов жизни и вписывание нового опыта ПО ИСЦЕЛЕНИЮ ТРАВМЫ в общий связный нарратив жизни человека.

Шоковая травма может быть растянутой по времени, например, в ситуации военных действий. Ее характерная особенность в том, что она имеет локальный характер, т.е. никак не вписана в предыдущий опыт человека и не связана с его личными особенностями. Конечно, всегда можно найти отдаленные ассоциации с более ранними событиями жизни человека, но такой поиск не является терапевтичным, имхо.

Кризисная терапия шоковой травмы принципиально отличается от терапии травм развития. Условно говоря, острая стрессовая реакция - это состояние, близкое к психотическому, это вероятный откат от депрессивной к параноидно-шизоидной позиции. Здесь важно учитывать то, что это - временный откат, а значит у человека в потенциале есть ресурсы для интеграции и его не нужно лечить как психотически организованного (корректировать и углублять его картину мира), хотя основной стиль терапии - поддерживающий.

Временный переход травмированного человека к первичным защитам сопровождается интенсивной болью, усиливающейся при каждой активности. Поэтому терапия человека в таком состоянии - проход по лезвию ножа: шаг влево, шаг вправо - боль и агрессия. Не верящий себе, обессиленный человек может опасаться терапевта, но наряду с этим возлагать на него огромные, порой нечеловеческие надежды, идеализируя его возможности. Неудача кризисной терапии - это очередное крушение надежды клиента и рана.

 На мой взгляд, столь же необоснованно использовать методы кризисной терапии для исцеления травм развития, хотя иногда ой, как непросто обозначить точную грань между одной и другой.

 Противопоказан непосредственный по времени переход от кризисной терапии к обычной, предполагающей некоторую степень регресса. Опыт исцеления травмы должен быть усвоен, ему надо "настояться". Иначе есть вероятность, что человек вместо примирения с потерей и ущербом, поиска и обретения собственных экзистенциальных смыслов найдет смысл существования в непрерывном процессе терапии. К этому клиента может склонять также не вполне восстановленная идентичность, поскольку тогда у него может доминировать иллюзия, что остающиеся трещины в собственном нарциссическом ядре можно заполнить за счет терапевта  (запасное эго) в процессе идентификации с ним (архаичная идентичность субъекта и объекта).

И тогда возможен его отход в состояние зачарованности травмой.

 
Кроме крайней уязвимости, ранимости человека, при работе с пострадавшим важно принимать во внимание также:

- его обостренные чувства вины и стыда,
- неспособность доверять, с одной стороны, и подверженность риску, с другой,
- неверие в себя, самообесценивание,
- ощущение бессилия и беспомощности,
- ощущение брошенности, отверженности, "меня никто не может понять",
- безысходность, тоска, отчаяние,
- гнев, ярость - то сдерживаемые, то прорывающиеся наружу, 
- страхи, подозрительность, неустойчивость настроения.

Этот список - не личностные особенности клиента, а характеристика особенностей его текущего состояния, которые могут закрепиться в случае его фиксации на травме.

 
В кризисной терапии особенно важным, на мой взгляд, является подтверждение ненормальности, несправедливости, неестественности произошедшего. Здесь речь идет о правовом и моральном аспекте травмы, призванном восстановить достоинство пострадавшего. Иногда, это подразумевается само собой и не требует разъяснений. А иногда такие пояснения имеют очень целительный эффект.

Насильник не имеет права быть насильником, хотя и является им, террористы не имеют права мучить, но делают это, отморозок не имеет права травить, но травит, нацисты не имеют права устраивать холокост, но учинили расправу - и это факт истории, Бог не должен отворачиваться от праведника или грешника, но, увы, иногда покидает его...

Травма признается травмой, насильник - насильником. Злодеяние должно быть названо злом. Когда хоть как-то понятна мотивация, стоит озвучить факт, что насильник - психопат, моральный урод, наркоман, религиозный фанат, стяжатель и т.п. Это освобождает человека от ответственности за произошедшее и дает ему возможность почувствовать естественность, обоснованность и правомочность своего гнева, ненависти, несчастности, других чувств - того, что составляет суть актуального состояния. Принятие своих чувств человеком способствует реинтеграции его нарциссической сердцевины.

Логически подразумеваемое следствие этого - признание человека жертвой обстоятельств и его невсемогущества. Если это не задевает самолюбия человека, он может быть вслух назван жертвой. Это не унизительно, это - просто печальный факт. После этого перед человеком встает задача приМИРения с ограниченностью своих возможностей и горевание.

Если жертва так или иначе не признана жертвой, невинно пострадавшей стороной, то возможно застревание в травме из-за расщепления ядра на 2 части - страдающую (жертву) и мстящую, наказывающую (преследователя, палача). Далее человек отщепляет "жертву", идентифицируясь с садистом, тираном.

Тогда часто можно наблюдать цепную реакцию зла - отыгрывания человеком своей боли на других.

При закольцовывании этих частей человек будет наказывать самого себя дополнительно за собственные же страдание и боль. Для реализации этого наказания он будет находить "достаточно плохой объект", например, некомпетентного специалиста (как можно наблюдать на форуме), с помощью которого, в частности, благодаря механизму проективной идентификации, причинять себе новую боль.

При недостаточной способности к контейнированию специалиста он бессознательно дистанцируется от клиента, пропускает его материал, тогда у последнего возникает ощущение, что терапевт работает не с ним, а с некой идеей, образом, иллюзией о клиенте - будто он давно уже все решил и понял про клиента, и избыточная информация ему не к чему.

Если клиент чувствует, что терапевт его не понимает, тянет куда-то в "свою степь", то он автоматически превращается для клиента в "палача". Тоже самое происходит, если терапевт видит в человеке "очередного жалобщика" и не видит за сетованиями, упреками и обвинениями его боли и отчаяния. Вообще квинтэссенция любой терапии - понять, про что болит душа человека.
Если терапевт не готов столкнуться с энергетически мощно заряженными переживаниями клиента, есть смысл дать ему знать, что его понимают, оказать внимание, сочувствие и уважение к его эмоциям. Клиенту важно чувствовать и знать, что терапевт - на его стороне, что он - союзник против насильника, тогда терапия не обернется противостоянием и сплошным конфронтированием, не полезным в кризисной работе вплоть до этапа признания жертвы. Ощущение заботы и принятия терапевтом возвращает душевный баланс.

Из-за нарушенности границ и доминирования иррационального клиент в неудачной терапии  может стать еще и заложником личной боли терапевта, интроецируя ее в качестве дополнительного "бонуса" к своей. Другими словами, регресс и сверхсензитивность травмированного человека к невербальной коммуникации может спровоцировать его попадание в проективные идентификации (и травматическую воронку) самого терапевта. 

В качестве осложнения внутри терапии или вне ее может возникнуть коррелирующее, переполненное ненавистью взаимоотношение между насильником и жертвой, причём переполненный садизмом внутренний "преступник" стремится разрушить внутренний же бессильный объект-жертву, причинить ему страдание и учинить над ним расправу. Существование такой бессознательной диадной структуры представляет одну из главных проблем в работе с клиентами, так как она проявляется в переносе/контрпереносе, и выйти из этого круговорота непросто даже опытному специалисту. Но это - уже не вопрос кризисной терапии.

Так может работать приговор травматика к самонаказанию.

Его другая форма - психопатологизация, уход в болезнь.

 
Ошибки при кризисной работе с шоковой травмой на начальном этапе:

а) любой вид оценивания опыта и чувств, в т.ч. закамуфлированный под заботу. Значение травмы - дело абсолютно субъективное, представление о степени катастрофичности можно получить исключительно от клиента. Терапевту следует воздержаться и от эмоциональной оценки произошедшего даже с помощью интонаций и междометий,

б) поиск связи травмы с отдаленными событиями жизни человека. Такой заход создает у клиента впечатление неизбежности и "заслуженности" травмы, а следовательно, своей плохости и неправильности,

в) поддержка клиента в поиске причин бездействия  в критической ситуации, поскольку такой заход нагружает его виной и создает у человека ощущение, что если бы он был осмотрительнее, быстрее, сообразительнее, то травмы можно было бы избежать,

г) неследование за клиентом, переключение его внимания на несущественные для него детали события - создает у клиента ощущение непонятости терапевтом сути произошедшего,

д) неготовность терапевта прояснять вслед за клиентом нюансы чувств и обстоятельств, важных для него, а также деталей нарушения взаимопонимания с ним, открыто говорить о своем "непопадании" в смысловое поле клиента,

е) попытки откорректировать картину мира клиента, и без того фрагментированную. Это создает у него ощущение своей неадекватности: "если я  вижу неправильно - значит я ненормальный". Картина мира восстанавливается в процессе неизбежного столкновения с реальностью и постепенного расширения поля восприятия клиента,

ё) вербальная характеристика клиента как хорошего, славного, доброго, умного - это

может ощущаться как (повторное) вторжение, а также блокировать его возможность поделиться гневом. Эти сигналы он может получать только невербально через ощущение принятия, 

ж) анализ и интерпретации травматичной ситуации, поведения и чувств клиента, - ему нужно только понимание того, что произошло, и ощущение услышанности,

з) от Судариковой Татьяны Юрьевны: терапевт не должен называть ситуацию клиента "это", т.е.обезличенно, ибо есть некая табуированность на называние событий своими словами, таким образом провоцируется исключающее поведение и восприятие. Это весьма неполезно и "изнасилование" должно называться изнасилованием. Замерзшая беременность - замершей беременностью.
Если клиент определил событие, назвал травму и сказал определение, то терапевт идет за ним и называет эхом так же.  Есть такое выражение "Враг узнан. Враг назван. Враг не имеет силы."

Источник http://annanterapia.fi