Нейрофизиология тревожного реагирования-1: откуда ноги у тревоги?

По материалам воршкопа, проведённого 3 марта 2016 г. в рамках проекта "Наука вне себя". Вы также можете посмотреть видео с воркшопа на YouTube.

Многие из нас неоднократно употребляли фразу “это всё нервы”, имея в виду, что причиной физических симптомов является стресс, повышенная тревожность или беспокойство. Но почему разные люди в одной и той же ситуации реагируют на стресс совершенно по-разному, как на уровне физических ощущений, так и на уровне мышления? Как это разница выглядит с точки зрения мозговой активности? И когда тревожное реагирование перестаёт быть ситуативным и становится симптомом тревожного расстройства?..

В статье попробую ответить на эти и другие вопросы.

Тревога и её эволюционные функции

Тревога – эмоция, проявляющая в момент восприятия человеком угрозы. Эволюционно тревога призвана обеспечивать безопасность индивидуума, от которой непрямую зависит выживание всего вида homo sapiens. В тандеме “бей или беги” тревога отвечает за реакцию “беги”, поэтому большинство реакций поведенсечкого избегания тесно связаны с тревогой.
Как постовой на замковой стене, заметив приближающуюся опасность, звонит в сигнальный колокол, так и тревога активизирует механизмы мобилизации организма. И также, как армия замка приходит в боевую готовность, наш организм в момент тревоги выбрасывает в кровь адреналин, накачивает мышцы кровью, а лёгкие – воздухом, чтобы в случае необходимости мы могли с лёгкость взобраться на дерево, убегая от свирепого тигра.

Но почему, если в современном мире мы не можем встретить на улице дикого тигра, и реальная угроза жизни на сегодняшний день по сравнению с палеолитом стремиться к нулю, мы по-прежнему можем испытывать довольно сильную тревогу?

Основные нейроанатомические структуры.

Ответ кроется во взаимодействии нейроанатомических структур. Условно их можно разделить на эволюционно более древние подкорковые структуры (амиглада или миндалевидное тело, таламус, гипоталамус, гиппокамп) и молодые структура, представленные корой левого и правого полушарий головного мозга (конкретно нас интересуют префронтальная кора, передняя и задняя поясные извилины).

Миндалевидное тело (amygdala)	Отвечает за первичную быструю оценку опасности ситуации и генерацию первичных реакций “бей/беги”. Может создавать собственные эмоционально заряженные неинтегрированные файлы памяти (имплицитной) в случае, если событие особо травматично (типично при посттравматическом стрессовом расстройстве). В здоровой психике кора по прошествию времени интегрирует травматические воспоминания.
Передняя поясная кора (ACC)	Направляет фокус внимания на эмоциональный / когнитивный / сенсорный опыт.
префронтальная кора (медиальная и латеральная) (PFC)	Играет главную роль в создании сложных когнитивных схем и планов действий, принятии решений, контроле и регуляции как внутренней деятельности, так и социального поведения и взаимодействия. Вместе с передней поясной образуют “Медиатор”, ингибирующий действие амигдалы, в то время как окончательное решение и создание плана действий принадлежит латеральной префронтальной коре.
Задняя поясная кора (PCC)	Интегрирует восприятие себя (во всех планах – сенсорном, когнитивном) и эмоциональный опыт
Таламус (thalamus)	Эмоциональный / моторный / когнитивный перераспределитель информации. Участвует в процессе запоминания информации.
Гипоталамус (hypothalamus)	Регулирует скорость наших реакций - сердцебиения, артериального давления - при помощи гормонов.
Гиппокамп (hippocampus)	Участвует в механизмах формирования эмоций, консолидации памяти (то есть перехода кратковременной памяти в долговременную). Интегрирует файлы травматичной памяти, принимая их от амигдалы.

Теперь о порядке взаимодействия всех этих структур в то время, когда мы испытываем тревогу.

Как мы уже знаем, тревога вВыполняет охранную функцию, и нейрофизиологический механизм тревожного реагирования является ни чем иным, как сложной сигнализационной системой – системой безопасности. Здоровая система безопасности характеризуется так называемой “верхней дорогой” восприятия угрозы (high road). Завидев опасность, например, паука, сигнал от распределителя – таламуса – идёт в кору больших полушарий, которая обращается к банкам долговременной памяти (гиппокампу), ищет там информацию о соответствующем виде паука, и, определив степень опасности ситуации, принимает осознанное решение относительно дальнейших действий (в префронтальной коре). Таким образом, даже если амигдала и успела активизироваться, деятельность медиатора – префронтальной коры и передней поясной – ингибирует тревожную активность.

Тревожная система безопасности похожа на испорченную автомобильную сигнализацию, которая реагирует на любой порыв ветра или проезжающую мимо машину, порой не выключаясь очень долго. Если сигнал от таламуса идёт по ”нижней дороге”, он попадает напрямую в амигдалу, минуя обработку в лобных долях – префронтальной и поясной коре. Амигдала срабатывает как “сигнализация”, передаёт сигнал далее и гипоталамус, который даёт “команду” на мобилизацию организма: выбор адреналина и норадреналина в кровь, учащение сердцебиения, повышение артериального давления и т.д. При этом изначальный стимул - “паук” - может оказаться чем угодно: упоминанием даты экзамена, знакомством с новым человеком, шумом в траве и т.д. Любопытно, что такой неадекватный ответ на несуществующую угрозу, тем не менее, работает на эволюционное выживание вида: от тревожной реакции человек не умрёт, зато будет “настороже” и не пропустит реальной опасности.

В то же время в долговременной перспективе такая “бдительность” является слишком высокой ценой “страхования” от любой угрозы. Переизбыток кортикостероидов, постоянно повышенная активность кровеносной системы, психологическое напряжение вызывают истощение, а в затяжном периоде и нарушение работы функциональных систем организма.

Тревожное реагирование может быть как ситуативным (т.е. ответом на конкретную ситуацию, например, паука, обнаруженного в кровати), так и личностным, когда оно превращается в привычный сценарий взаимодействия со средой (постоянная обеспокоенность своим здоровьем, ситуацией на работе, в отношениях и т.д.). В последнем случае “нижняя дорога” начинает доминировать над “верхней” и префронтальная кора активизируется всё реже: это означает, что заученные реакции реализуются на “автопилоте”, без осознаванного принятий решений.

Терапевтическим решением в таком случае является настройка “диалога” между подкорковыми структурами и префрональной корой через усиление функций осознавания и внимательности. В психотерапии это достигается как за счёт вербального исследования проблемы, так и за счёт использования специальных техник эмоциональной регуляции. Это позволяет натренировать ослабленную “верхнюю дорогу” - путь нейрональной передачи сигналов, при котором информация от таламуса проходит через лобные доли полушарий.

Полезные и неполезные переживания

Для большинства тревожных расстройств (а особенно для генерализованного тревожного расстройства и тревоги о здоровье) характерен феномен “неполезных переживаний” - навязчивого обдумывания тревожной ситуации, сосредоточенной вокруг вопроса “А что, если?..”: если я опоздаю на работу, если мой муж попадёт в аварию, если я умру от сердечного приступа и т.д. В связи с этим ещё одним важным терапевтическим решением является обучение пациента отлиать полезные переживания от неполезных. Этот навык можно сравнить с таможенным контролем, где контрабанда (неполезные переживания) не пропускается за границу (в подкорковые структуры), а конфискуются или обесвреживаются (обрабатываются в префронтальной коре).

Полезные переживания	Неполезные переживания
1. Реалистичные, связанные с довольно высоким риском	1. Нереалистичные, связанные с объективно низким риском
2. Помогают мобилизоваться и преодолеть трудности, ведут в конкретному плану действий	2. Ведут к «жизни в голове», энергия уходит на переживания, а не на решение проблемы
3. Контролируемы во времени	3. Трудно контролировать, занимают много времени
4. Не мешают жить «здесь и сейчас», человек продолжает полноценную жизнь	4. Забирают человека в “виртуальную реальность” переживаний

Чем отличается повышенная тревожность от тревожного расстройства?

Конкретный диагноз может установить только врач-психиатр, что и является его прямой задачей. Однако есть и ряд критериев, на которые обращают внимание психологи и психотерапевты, для того, чтобы понять, каким образом им оказать помощь пациенту. Например, к таким критериям можно отнести:

- неадекватная когнитивная оценка опасности, чрезмерная катастрофизация;
- несоответствие силы реакции стимулу;
- обесценивание собственных возможностей справиться с угрозой;
- стойкость, выраженность и длительность тревожной реакции;
- существенное снижение качества жизни, страдание личности и др.

Основные виды тревожных расстройств: специфические фобии (агорафобия, канцерофобия, социофобия и др), панической расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, тревога о здоровье, генерализованное тревожное расстройство.

Согласно статистическим данным Национального института здоровья США за 2012 год, вероятность заболеть любым из них на протяжении жизни у женщин равна 30%, у мужчин 19%. У врослых на популяцию приходится 18,1% больных тревожными расстройствами, у подростков 15%. Также для тревожных расстройств характерен высокий процент коморбидностей (сочетание с другим тревожное расстройством 65%, с депрессией 55% и т.д.).

Продолжение материала – в статье “Нейрофизиология тревожного реагирования 2: научный буддизм и когнитивно-поведенческая терапия”