Патологическое ( тревожное) сомнение. /Обсессивно-компульсивное расстройство . часть 2./

Продолжая серию статей об особенностях обсессивно-компульсивных и родственных расстройств, считаю очень важным то, что хочу написать сейчас. То, о чем я попытаюсь подробно изложить, не учитывается ни в психиатрии , ни в психотерапии .

Но это очень важная часть , так как в понятии навязчивости «замешана» нозология, которая не имеет ни статуса нозологии, ни специального официального термина. Но представляет из себя механизм, который ни каким образом не подходит под определение навязчивости и таковым не является. Эти обстоятельства , способствую тому, что мы не видим этого, потому что нет информации, потому что нас ни кто этому не учил и мы добросовестно полагаем, что имеем дело с навязчивой проблемой. А это обстоятельство путает все карты и приводит к тому, что мы используем психотерапевтические приемы для « лечения» навязчивостей, к проблеме, которая , в лучшем случае, не откликается на эти технологии , а в некоторых случаях и ухудшается от «неправильного лечения».

Эта небольшая статья задумана мной, как некоторый справочник , который , возможно, будет полезен специалистам . В первую очередь тем, кто работает с навязчивыми проблемами , обсессивно-компульсивным расстройством. А так же всем тем, кто является «заложником» такой проблемы.

Несмотря на то, что современная медицинская классификация психопатологий, не выделяет патологические ( болезненные) сомнения из спектра ОКР, я предлагаю исходить именно из такой позиции. Патологическое сомнение очень похоже на навязчивые страхи, но имеет свою , обособленную структуру. Это не принципиально для медицинской диагностики и лечения. Но имеет важное значение для психотерапии.

Необходимые сокращения , которые будут в тексте:

ПТС-Патологическое Тревожное Сомнение ( болезненные сомнения).

ОКР-Обсессивно-Компульсивное Расстройство (навязчивые страхи и сомнения).

Чтобы было не очень сумбурно , что есть где. Я предлагают немного истории :

История , естественно, у подобных состояний есть только в психиатрии.

Единственную книгу, которую мне удалось найти и в которой , на мой взгляд, очень хорошо описано само состояние болезненного сомнения и его отличие от ОКР – это книга М.Е. Бурно « Клиническая психотерапия».

Впервые , подробно описал и указал на существенное различие навязчивости и болезненного сомнения, пражский психиатр, профессор Арнольд Пик ( 1902 г), ученик Карла Вестфаля, основателя первой берлинской школы психиатров.

Примечание : далее в тексте из книги M. Бурно ,будет идти речь о психастениках ( или о психастенической психопатии). В данном контексте, термин «психастеник» употребляется в том смысле, который в него вкладывали П.Б. Ганнушкин и И.П. Павлов. Под психастениками, Ганнушкин и Павлов понимали, именно людей с патологическим тревожным сомнением и отграничивали от невроза навязчивых состояний, сверхценных и бредовых идей.

П.Б. Ганнушкин (1907 г.) соглашается с А. Пиком и подчеркивает, что страхи и сомнения психастеников (ПТС) , больной не понимает их, как нечто чуждое ему и не борется с ними. В отличии от навязчивого пациента, который понимает чуждость его страхов и ведет активную борьбу с навязчивостью.

«Важный шаг в уточнении психастенической психопатии был сделан И.П. Павловым. Независимо от Ганнушкина Павлов в работе «Типы высшей нервной деятельности, в связи с неврозами и психозами и физиологический механизм невротических и психотических симптомов» (1935) описал психастеническую «второсигнальность» и соответственно чувственную («животную») слабость, блеклость, объяснив этим психастеническое отсутствие чувства реального, ощущение неполноты жизни, моторную неловкость и т. п. (Павлов, 1949, с. 210). (М. Е. Бурно «Клиническая психотерапия»).

«Необходимо сейчас сосредоточиться на различии между навязчивостью и болезненным сомнением. На это различие в начале века указали А. Пик и П.Б. Ганнушкин. А. Пик в статье «К вопросу психопатологии неврастении» (Pick, 1902) описывает тревожное переживание (в том числе «ипохондрическое беспокойство по поводу неприятных телесных ощущений»), которое «нельзя назвать навязчивой идеей или навязчивыми "эмоциями", поскольку «главное отличие навязчивостей в том, что больной воспринимает (осознает) эти представления или эмоции как аномалии, чуждые ему явления, которые, как пишет К. Вестфаль, противостоят сознанию, трезвой оценке больного …

П.Б. Ганнушкин в статье «Психастенический характер» (1907), ссылаясь на А. Пика, полностью соглашается с этим, подчеркивая, что больной, например, не борется с такой ипохондрической идеей-переживанием. Но, как и Пик, Ганнушкин не предлагает какого-то специального термина для обозначения»...

Клиническое открытие Пика и Ганнушкина до сих пор не получило внятного отклика в мировой психопатологии. Хотя ни Пик, ни Ганнушкин не относят эти расстройства ни к навязчивостям, ни к сверхценностям, для одних психиатров это, сверхценные образования (Friedman, 1914; Ковалев, 1974), а для других — навязчивости (Осипов В., 1923; Гиляровский, 1935; Schneider, 1940; Weitbrecht, 1968). Последние ради этого даже расширяют, нарушают классическое определение навязчивостей, отнимая у них самое существо, отмеченное Вестфалем, — понимание пациентом чуждости навязчивого переживания его личностному мироощущению (Westphal, 1877). Думается, непризнание опытными клиницистами болезненных сомнений объясняется прежде всего тем, что у них, не погружавшихся повседневно в психотерапию таких пациентов, не было серьезной практической надобности различать указанные феномены. Надобность эту и соответственно отчетливое различие указанных феноменов по-настоящему чувствует и осмысливает — через то, что помогает (ex juvantibus), — в своей каждодневной практике клинический психотерапевт. Он обнаруживает в случае навязчивости совершенную ненадобность разубеждать пациента в его навязчивых заблуждениях (например, в навязчивых сомнениях),

(Обратите внимание, на ненадобность разубеждений навязчивого пациента, что совершенно игнорируется при неумелом использовании когнитивно-поведенческой терапии , когда пытаются убедить навязчивого пациента в иррациональности навязчивых мыслей, которую пациент и без этого осознает в самой полноте .)

нелепость которых пациент и так ясно понимает, и психотерапевту остается действовать, например, в духе парадоксальной интенции Франкла. Или же обнаруживает насущную необходимость разубеждать страдающего болезненными сомнениями, потому что эти расстройства от умелого разъяснения сплошь и рядом полностью уходят. При лекарственном вмешательстве разница эта не видится, так как одни и те же психотропные препараты часто одинаково приглушают (или не приглушают) и то и другое.»…

«Неправильному отождествлению психастеников с ананкастами (обсессиями) способствовало, видимо, прежде всего (несмотря на разъяснение Ганнушкина) представление о том, что психастеник «загружен» навязчивостями. Потому, например, Юдин (1926, с. 38) считал ананкастов Курта Шнейдера «чистыми психастениками с навязчивыми идеями». Но психастенику свойственны не навязчивые идеи, а болезненные сомнения, опасения.

Так неправомерное расширение термина «навязчивость» может затушевывать достаточно четкие нозологические границы психастенической психопатии.(ПТС)

Психастеническая психопатия (по Ганнушкину и Павлову) есть такое же крупное, самобытное открытие отечественной психиатрии, как известные всему психиатрическому миру псевдогаллюцинации Кандинского и корсаковский психоз. Тем не менее в Международной классификации болезней, травм и причин смерти 8-го пересмотра ( нет и в МКБ-10, не будет и в МКБ-11) есть диагноз ананкастической психопатии, но нет диагноза психастенической психопатии» (М. Е. Бурно «Клиническая психотерапия».)

Я , надеюсь, что не очень утомил цитатами из книги М.Е. Бурно « Клиническая психотерапия» . Если , кого-то заинтересовала данная информация и появился интерес к описанному психопатологическому феномену, более подробно Вы можете прочитать об этом в четвертой главе этой книги: «ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ (БОЛЕЗНЕННЫЕ) ТРЕВОЖНЫЕ СОМНЕНИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С АНАНКАСТНЫМ И ТРЕВОЖНЫМ РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ. (КЛАССИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ - «ПСИХАСТЕНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ» [«ПСИХАСТЕНИКИ»])

Возможно , тот факт что без должных теоритических знаний и практики , достаточно трудно четко определить на каком «ядре» основана проблема. Отделить, какой перед нами «механизм» проблемы? Это навязчивость или патологическое сомнение?.

Я бы так сказал. Что Во многих случаях мысли и действия , только выглядят навязчивыми .

Это отчетливо видно на примере c ипохондрией.

Ипохондрик навязчивый подозревает, что он уже чем-то болен и его охватывает страх. Он ходит по врачам, сдает анализы, его убеждают что с ним все в порядке. Но он все равно считает, что он болен. Он, на время, успокаивается. Но потом начинает искать аргументы- а может не заметили, врач отнесся халатно, может плохо сделали анализ.но это не сомнения патологического характера, относительно болезни, это повод для того, чтобы прекратить возникновение навязчивых мыслей. Сколько бы он не ходил по врачам, какие бы заверения он не получал, это не разрушает его навязчивый страх. А только временно успокаивает.

Ипохондрик сомнительный- считает что он может заболеть, при этом он понимает что это маловероятно. Но его сомнения поддерживаются ничтожно малым процентом , «а вдруг…?» Вот если бы знать наверняка?. вот это «знать наверняка» и играет главную роль. Это и заставляет его впадать в сомнительный самоанализ. Идти к врачам за заверением ( а иногда наоборот , не идти, из-за страха подтвердить болезнь) . и нередко, главным аргументом, разрушающим сомнение, будет компетентное объяснение с доказательным анализом всех исследований.

Но, здесь есть одно существенное "но", о котором не упоминает М. Е. Бурно, так как все его примеры основаны на ипохондрическом направлении ПТС. И решение сомнений происходит очень быстро, если врачу удается убедить пациента. Это произойдет только в том случае, если ответ на вопрос , задаваемый самому себе, имеется в природе . А если такого ответа не возможно найти или его не существует?

И такое положение вещей, очень отчетливо видно в другом направлении ПТС- в сомнениях морально-нравственных . ( например сомнения по поводу своей сексуальной ориентации или сомнения по поводу « я не помог тому бомжу , который лежал в метро, может он умер из-за меня?» убедиться мы не можем . Хотя некоторые , пытаются найти этого бомжа).

 Убеждение и самоубеждение.

 ПТС –поддается убеждению со стороны авторитетного, но чужого мнения. И не поддается самоубеждению, к которому прибегает пациент. И которое (самоубеждение) приводит в нескончаемому потоку самоанализа , в поисках аргументов "за""против". Или к "бесконечному" внутреннему диалогу из вопросов и ответов. Внешне и для самого человека, эти потоки могут представляться как навязчивые мысли, но разница в том, что ПТС не пытается избавиться от этого потока, он не кажется ему чуждым ,хотя сами рассуждения уже тяготят его, он наоборот пытается как можно больше рассуждать и тем самым загоняет себя в тупик. И на какое-то время успокаивается . но так как самоубеждения не имеют эффекта, они вновь и вновь используются клиентом( пациентом), для разрешения своих сомнений.

 ОКР –не поддается ни каким внешним убеждениям! . Человек не пытается себя убедить в том, что его страхи напрасны, он понимает их чуждость и абсурдность. Он хочет избавиться от самих навязчивостей ( мысли и / или действия).

Но разрушаются навязчивые страхи именно самоубеждением, вернее обстоятельствами  , созданными при помощи психотерапии , которые, через новые ощущения, « приводят» к убеждению в   полном абсурде или полному раздражению, которое замещает страх, что в свою очередь разрушает и навязчивость и саму фобию. Которая в основе этой навязчивости.

 То есть, основное отличие ОКР от ПТС будет именно в зеркальности ментального механизма восприятия и способа решения. Именно это и имеет принципиальное значение в психотерапии этих разных психопатологий, попавших волею судьбы или от недостаточного внимания, в одну нозологию.

При «погружении» в навязчивость сама навязчивость снижается ( работает принцип парадоксальной интенции).

При «погружении» в сомнения- сомнения усиливаются. ( поэтому здесь парадокс не работает).

« Что воля, что неволя…»

И опять к вопросу о разнице ПТС и ОКР. Ранее вы заметили, что речь идет про чуждость , по отношению к мыслям при ОКР и ее отсутствие при ПТС.

Я попробую изложить, так как я это понимаю.

Если мы ощущаем ( чувствуем) чуждость навязчивой мысли, то основываемся на том, что эта мысль возникла помимо нашей воли. И именно поэтому, она не воспринимается как «моя», «я же и не думал об этом» « как вообще мне это могло прийти в голову» . Именно на этом факте и основан страх , который относится не к содержанию ( хотя и содержание тоже пугает , но только в самом начале) а к факту возникновения пугающих мыслей « без моего ведома» . Это страх потери контроля своего разума. И тогда мы , усилием воли пытаемся избавить себя от этих мыслей , но они парадоксальным образом , только усиливают свою «энергию», мы еще активнее начинаем с ними бороться , а мысли еще активнее «лезут в голову».

Вот почему здесь работает парадоксальная интенция. Мы не боремся с мыслями, а наоборот стараемся их вызвать. И у нас , таким образом, создается иллюзия контроля над навязчивостью. А вернув себе контроль, пусть и иллюзорный, наша тревога идет на спад. А вместе с ней и «энергия» навязчивости.

Это и есть объяснение моей метафоры к первой части: Обсессивно-компульсивное расстройство. « Обмани свой мозг, потому что он обманывает тебя».

При ПТС у пациента не возникает ни каких пугающих мыслей без его воли. У него возникают сомнения по какому-либо значимому поводу в области здоровья или морально-нравственной. Начинается все с вопроса , он уже неоднократно звучал ранее « А вдруг..?» . Здесь уже пугает человека не факт возникновения мысли ( вопроса), а содержание, которое и вызывает тревогу. Факт возникновения вопроса, подразумевает априори ответ. Но самостоятельно найти , убеждающий ответ не возможно, ту мы понимаем, что чего-то не хватает. Нужно искать во вне своих знаний. И поэтому мы это и начинаем делать ( врачи, психологи, учителя, и конечно же интернет). Где тут воля и неволя? Во первых мы понимаем , что вопрос «наш» и не чужд. И задача не отделаться от вопросов, а найти ответ, заверения, убеждения.

Во-вторых, не смотря на то, что мы не можем управлять возникновением вопросов, в нашей власти не давать ответы, не уходить в самоанализ, в рассуждения. Это и есть акт волевой, а значит управляемый, в отличии от навязчивости, которая возникаем по мимо нашей воли. В ПТС нет чувства потери контроля разума, наоборот, ощущение его полного контроля.

Касаемо ритуалов: Я не нашел, упоминания о работе с ритуалами при ПтС. Но фокус в том, что у ПТС ритуалы имеют точно такой же навязчивый механизм, как и при ОКР. ( вернуться, чтобы убедиться; искать чтобы найти ; поиск заверений, вопросы, проверки и т.д. - имеют компульсивный характер). Именно поэтому при ритуалах ПТС работают все те же самые технологии разрушения ритуалов, как и при ОКР. Этот факт ( наличие ритуалов) и затрудняет выделение ПТС из ОКР. Поэтому диагностика не может быть точной, если в ней будет опора на (ППР) наличие навязчивых действий, очень легко обмануться.

Несколько слов о применении психоаналитических методов в психотерапии ПТС или ОКР , в составе которого (ОКР) мы обнаружили патологическое сомнение.

Суть этой психопатологии заключается именно в попытке найти ответ путем рассуждений, внутреннего диалога «вопрос-ответ», самоанализа, но как вы смогли прочитать ранее, это не приводит к результату и более того, только усиливает сомнения.

Не буду приводить цитаты Марка Бурно, по поводу недопустимости использования психоаналитических методов и Альберта Эллиса, основателя РЭПТ, который в своих работах упоминает, не только о бесполезности психоанализа , но и о его вреде при решении навязчивых страхов и сомнений ( да, собственно, и при других неврозах).

Именно рассуждения, дают пищу для сомнений, и если мы попросим человека рассуждать ( не важно на какие темы, они все равно вокруг его проблем), вместо того, чтобы научить его блокировать рассуждения, мы приведем его не к решению, а к полному коллапсу.

В заключении я еще раз повторюсь. Очевидная неосторожность или игнорирование того факта, что ПТС и ОКР –это очень разные нозологии , ( не только в России. но и вообще в мире), привело к тому, что в настоящее время две совершенно разные психопатологии рассматриваются в одном контексте ( Обсессивно-компульсивное расстройство), становится очевидным, почему психотерапия ОКР оставляет желать лучшего. Разработаны протоколы вмешательства, например, в КПТ. Но эти протоколы едины и не разделяют эти психопатологии , и даже не выделяют их в процессе исследования проблемы. Поэтому, при таком подходе, эффективность ( речь только про ОКР) психотерапии, остается крайне низкой, в сравнении с другими неврозами.

Сегодня, мне известен только один метод психотерапии, который четко разделяет ПТС и ОКР и соответственно использует разные протоколы для вмешательства. И , закономерно, имеет самую высокую эффективность в решении навязчивых психопатологий.

Краткосрочная Стратегическая Терапия, модель Дж. Нардонэ ( КСТ). Если кто-то знает и другие методы , которые четко разграничивают две разные проблемы, буду признателен, если сообщите в комментариях.