Вторичные выгоды в психотерапии тревожных состояний

Вторичные выгоды в психотерапии тревожных состояний

Тревожные состояния -это различные сочетания соматических и психических признаков тревоги при отсутствии реальной опасности, проявляющиеся приступообразно или постоянно. Тревога обычно диффузная и может достигать степени паники. Могут иметь место другие невротические проявления, например симптомы навязчивости или истерии, однако они не доминируют в клинической картине  (в том числе и ПА).

Вторичная выгода - то, что человека удерживает в том проблемном состоянии, которое он получил, понимаемое как преимущество, которое пациент получает от уже сформированных симптомов, Это выгода не приводит к симптомообразованию, но способствует закреплению болезни и сопротивлению лечению.

Например, человек хочет вылечится, но ничего для этого не делает и продолжает страдать, либо  - вроде бы делает и даже обратился к психологу (врачу) - но не принимает лекарства и не выполняет рекомендации психолога.  А, если ему об этом сказать - он возмутится "праведным гневом!

Тема вторичных выгод весьма важна и актуальна потому что, не убрав вторичную выгоду, причина любого запроса-трудности (проблемной ситуации, психосоматики, тревог и страхов….) не уйдет. Или уйдет только на определенное время. Это значит, что не выясненные вторичные выгоды будут провоцировать первопричину трудной ситуации снова и снова.

Первопричина ситуации – это внутри личностный конфликт убеждений: базовых (родительских) и личностных (наработанных в течение жизненного пути человека).

Если говорить о вторичных выгодах при панических атаках, то тут спровоцировать ПА может любая стрессовая ситуация, но все равно причина (в том числе) будет в конфликте убеждений (внутри личностный конфликт).

Конфликт убеждений родительских и личностных тем больше, чем больше у человека потребности в признании, чем больше он не дополучил любви в детстве. В этом случае у человека так мало ресурсов справиться со стрессовой ситуацией! Потому что его безопасность нарушается, как когда-то…И тогда в детстве он для безопасности использовал страх, не понимая свой страх и обвиняя себя (родители – святость, они всегда правы). А теперь во взрослой жизни этот страх не может уже обеспечить потребность в безопасности и он преобразуется в непонятый страх – фобию и ПА).

К тому же человек привык так жить и уже даже нашел выгоду в такой жизни. Пусть со страхом – но в относительной безопасности.

Как же вытащить вторичную выгоду?

Вторичная выгода очень сложно прояснить, потому что придется четко разделить базовые убеждения и личностные убеждения. Для того чтобы их разделить, придется посмотреть и признать, что родительские убеждения для человека не только чужие, но и не эффективные. Придется сказать себе, что родители ошибались и даже…..не дали возможности своему ребенку прожить жизнь так, как хотел он сам. Теперь и он сам также, как его родители, навязывает свои убеждения, как единственно правильные - своим детям, супругу, друзьям, коллегам........что означает -  дать оценку себе, понизить свою значимость (снова!)…что-то с этим делать…..

Поиск вторичной выгоды, да и сама психотерапия…саботируется клиентом тем больше, чем ближе психолог подбирается к причине его запроса и к тому, что удерживает причину – к вторичным выгодам.

При прояснении вторичных выгод разделяются его базовые и личностные убеждения со всеми вытекающими последствиями:

•  надо вспомнить,
• признать,
• осознать,
• принять,
• поменять поведение,
• противостоять не пониманию его новой жизненной позиции его близким окружением,
• выдержать откаты-повторения тревоги и паники,
• начать жить заново.

Прояснение причины трудной ситуации воспринимается человеком, как предательство своих родителей. А если у ребенка еще была в детстве травма предательства – это сделать крайне тяжело, как будто перечеркнешь не только свое прошлое, но и себя самого. Ведь ребенок тогда что-то забыл, что-то обьяснил себе сам, как смог, даже согласился с тем, что он виноват. Ребенку легче сделать себя виноватым, чем родителей, которых он любил больше себя самого.

И если ребенок был по настоящему любим и его принимали таким, как он есть – то травмы не было и его взрослые личностные убеждения тогда не конфликтуют с базовыми. Да, они, возможно, другие. Но ведь его научили принимать мир таким, каков он есть – его тоже любили не идеального. В этом случае вторичная выгода легко проясняется.

А если ребенка не принимали и постоянно сравнивали, применяли эмоциональное, либо физическое и даже сексуальное насилие – тогда его личностные убеждения резко не совпадают с базовыми. В этом случае скрытая выгода лежит глубоко. Чем больше претензии к родителям, чем больше к ним ненависти (например, при сексуальном насилии) - скрытая выгода, удерживаюшая человека в прежнем (обманчиво безопасном) состоянии - весьма глубока! Ведь ненависть – обратная сторона любви, а агрессивное поведение - это просьба о любви!

Таким образом, прояснять вторичные выгоды можно вопросно-ответным методом: видео по вторичным выгодам тут

Каковы мои потребности? Что я хочу? Получаю ли я то, что хочу?
• Каковы мои убеждения?
• Эти убеждения мои или моих родителей?
• Чего я боюсь сделать?
• Что из своих потребностей я боюсь реализовать? Почему?
• Живу ли я своей жизнью?
• Или делаю то, что хотят от меня другие?
• Готов ли я разделить убеждения на «не мои» и на «мои собственные»?
• Готов ли я реализовывать свои потребности?
• Готов ли я дать себе право получать то, что я хочу
• Каким образом я могу это сделать?
• Готов ли я "помирить" свои и "не свои" потребности....

Работа психолога в работе с конфликтом убеждений при прояснении вторичных выгод заключается в следующем:

• Вспомнить, когда страх произошел впервые
• Какой опыт приобрел клиент, в связи с той стрессовой ситуацией
• Что он стал делать для обеспечения своей безопасности
• Какую выгоду он получил в связи с приспособлением к стрессовой ситуации - как минимум –получение относительной безопасности . Например, в случае инцеста – использование механизма вытеснения-забывания –не сойти с ума
• Вывести клиента на способность осознания своего конфликта.
• Каковы базовые убеждения и его личностные
• В чем конфликт этих убеждений
• Для чего ему нужен конфликт
• Предложить клиенту представить, как изменится его жизнь, в случае устранения конфликта
• Позволить себе выражать свои чувства, которые находились под запретом (родительских убеждений – что можно, а что нельзя делать)
• Посмотреть на взрослую жизнь по новому, признать риски, поменять к ним отношение.
• Найти те ресурсы, которые есть, даже если они и пассивны, либо в зоне недоступности, либо человек не может (не умеет, не хочет, отказывается) ими воспользоваться.
• Изменить свое поведение - переоценить свою роль в совладании с трудностью, сделав себя ответственными могущим справиться с ситуацией
• Представить, что конфликта убеждений уже нет – что бы тогда сделал
• Какую положительную роль в его жизни играл этот конфликт убеждений – от чего спасал – чем сейчас может быть полезен
• Сделать базовые убеждения союзником, а не противником – примирить базовые и личностные убеждения.
  
   В ходе психотерапии при прояснении вторичных выгод работа идет:
• со страхами
• Страхом разоблачения базовых родительских убеждений, как , иногда, ошибочных и даже вредоносных
• Страхом перед изменениями
• Страхом перед возможной новой опасностью при изменении себя и пользования своими убеждениями
• Страхом признания себя не идеальным
• Страхом быть не готовым к новым изменениям
• Страхом перед неизвестностью.

По этой причине клиенты неосознанно пропускают сеансы, не выполняют рекомендации…

В этом случае необходимы следующие подконтрольные методы к нашим подопечным.

Например, в контексте ПА работа при прояснении вторичных выгод клиента - параллельно с сессиями необходима работа самого клиента, как взятие ответственности на себя:

• вести дневник ПА
• прописывать в дневнике

 - как им выполняются рекомендации психолога

- изменения

- свои мысли, чувства, действия по выполнению заданий психолога

• Отдельно прописать, как реагировали родственники.
• Находясь в позиции наблюдателя – клиенту, страдающему любой формой тревожного состояния - «болеть» будет некогда.
• Ведение дневника существенно проясняет вторичные выгоды организма по удержанию проблемной ситуации запроса клиента.
• Поэтому желание избавления от собственного страха будет постепенно усиливаться, а вторичная выгода – как привычный способ обеспечения безопасности - ослабевать.

 Как работа-самопомощь, в самом начале терапии следует рекомендовать клиенту составить свой собственный план лечения: как он это себе представляет – это включит его заинтересованность и мотивированность, он приобретет значимость и ответственность.

 План этот обычно предлагается в виде таблицы из 5-ти столбцов.

1 - всё, что планируешь на пути к выздоровлению;

2 - поставить задачи, которые помогают в борьбе с приступами ПА (сессии с ПТ, посещение врача (какого специалиста или же лечащего, освоение новой техники и т.п.),

3 - дата, до которой необходимо выполнить каждую задачу;

4 - отметка о выполнении;

5 - чем отблагодаришь себя за выполнение каждого из пунктов (сходить в кино, рыбалка, съездить в..... , купить вкусняшку или какую-то вещь, гаджет и т.д.).

Чтобы повысить мотивацию клиента на саморегуляцию, в случае не выполнения заданий, рекомендаций, ведения дневника и плана – напоминаем, что

- мы то переживем такой игнор…

- а вот он то, что с этим будет делать? – в результате мотивация клиента на саморегуляцию повышается

Все перечисленные моменты весьма способствуют прояснению вторичных выгод по запросам клиентов, в том числе и при работе с паническими атаками.

Вторичные выгоды существуют еще и потому, что они помогают узнать не познанное, не явное (тайное) в причине предьявленной клиентом трудности-проблемы. Ведь то, что понятно (понято) и «лежит на поверхности» – не заставит человека что-то с этим делать…..ни за что и никогда! А зачем?

Примечание: благодарю коллег интервизорской группы за свое мнение (и практическое применение)  на вопросы терапии с ПА, которое я использовала в данной статье.

Автор медпсихолог Силаева Т.Н.