Проблематика "вторичных выгод": взгляд психолога и врача

Недавно началась осень и вслед за ней придут не только дожди, листопады и похолодание, но и «сезон болезней», а потому именно сегодня поговорим о таком явлении, во всесильном действии которого уверены многие психологи… явление это – «вторичные психологические выгоды».

Разбираться в вопросе будем в соавторстве с врачом-психиатром, врачом-психотерапевтом, врачом-гомеопатом – Клевцовым Дмитрием Александровичем. 

Начну с изложения (своего) взгляда психолога.

Суть представления психологов о «вторичных выгодах» состоит в том, что если человек не избавляется в жизни от каких-либо ситуаций, заболеваний, отношений, переживаний, доставляющих дискомфорт, трудности или боль – значит всё это человеку зачем-то нужно.

Такой себе «холистический подход».

Если причитаться к форуму b17, может сложиться впечатление, что практика довольно значительного числа психологов, причём самых разных направлений, методологически основана на идее «поиска вторичных выгод».

Что это значит? Это значит, что гипотеза об этих самых «вторичных выгодах» является центральной во всей работе специалиста, основываясь на которой, подбираются техники, выстраивается общая логика взаимодействия с человеком.

К чему это приводит? Такой подход приводит к тому, что из вида специалиста и из пространства терапии упускаются огромные пласты потенциально значимой информации и множество других направлений работы, которые могли бы помочь.

В медицине есть такое понятие «диагноз исключения», это когда болезнь диагностируется только по факту предварительного исключения всех остальных вариантов, а тот, что остаётся и есть - верный. Перенося этот принцип на психологию, полагаю: когда совсем больше не осталось вариантов [что в психологии, в отличие от медицины – маловероятный сценарий] для рассмотрения ситуации человека, тогда, возможно, действительно имеет смысл обратиться к идее «вторичных выгод», но, в моём понимании, только в таком случае. Считаю профессионально недопустимым рассматривать идею о «вторичных выгодах» как базовую и выстраивать процесс работы с человеком вокруг неё.

Когда психологи вспоминают про «вторичные выгоды» чуть ли не через слово, у меня сразу появляются вопросы о том:

1. Всё ли в порядке у такого специалиста с абстрактным мышлением (то есть, не понимает ли он эту идею слишком уж буквально, ведь это в большей степени метафора)?;

2. Знаком ли специалист хотя бы базово с некоторыми смежными дисциплинами (медициной, социальной психологией, социологией, экономикой)?

В каких именно ситуациях психологи старательно ищут «вторичные выгоды»? По сути, в любых, для примера можно назвать несколько: хроническую простуду, высыпания на коже, проблемы со сном, конфликты с близкими людьми, трудности в поиске работы или адаптации в коллективе, проблемах с ЖКТ, трудности с реализацией идей, с заработком и многое другое.

Даже больше, аналогичная логика очень часто действует и тогда, когда человек, обращаясь к психологу, посещая его регулярно – при этом ничего не меняет в своей жизни. В этом случае психологи часто трактуют такую ситуацию, как «ему просто выгодно и удобно на самом деле так жить».

Дело не в том, что «вторичных выгод» никогда не бывает, дело в том, что подобная профессиональная позиция, как опорная и центральная – недопустима.

Переплетения событий, ситуаций и переживаний человеческой жизни масштабные, непредсказуемые и запутанные, каждый такой загадочный клубок не вписывается в рамки упрощённой модели «если страдаешь – значит хочешь страдать», и казалось бы, кому как ни психологам знать об этом, но... бывает всякое.

А теперь, мой взгляд психолога на вопрос «вторичных выгод», дополнит взгляд врача.

 
Действительно, как пишет Сергей, «виноватым» в том, что болезнь остается, несмотря на усилия психотерапевта, назначают т.н. «вторичные выгоды». Дескать, они, и только они, не дают болезни «исчезнуть»!

Интересно, что при обсуждении «вторичных выгод», никто не упоминает о «первичных»… (Ответы ищем в классическом психоанализе!)

Согласно логике, нужно «проработать вторичные выгоды», т.е. объяснить клиенту, почему тот не хочет расстаться со своей болезнью (проблемой).

В этом случае, может значительно пострадать терапевтический альянс—клиенту сложно согласиться с доводами психотерапевта, в том, что он САМ заинтересован в сохранении собственных мучений. –«Да Вы что, доктор?! Я Богу каждый день молюсь, чтобы избавил меня от этой болячки, а Вы мне такое говорите!»
 
Более того, я слышал о рекомендациях психотерапевта, которые побуждали клиента радикально изменить свою жизнь, а это, в свою очередь, порождает НОВЫЙ конфликт (межличностный и внутриличностный). Что, конечно, не способствует дальнейшему успеху психотерапии.
 
Нужно ли работать с «вторичными выгодами»? Будет ли такая работа эффективной?

Факты, которые пытается выявить психотерапевт, чтобы использовать в виде аргумента, лежат, как говорится, на поверхности:

-- Вам нужна болезнь (ОРВИ), чтобы «отдохнуть» от напряженной работы!

-- Вы используете болезнь (бронхиальная астма), чтобы влиять на упрямого супруга своей «слабостью»!

-- Вы получаете выгоды от болезни (мигрень) в виде заботы от «холодной» матери!

И т.д. 

Но.

Эти мотивы, скажем так, слишком «человеческие», понятные и очевидные. И не способны УДЕРЖИВАТЬ болезнь в организме долгие годы, противостоять лечению и способствовать ее дальнейшему прогрессированию, с формированием необратимых органических изменений.

Наблюдая пациента с частыми ОРВИ, можно заметить т.н. «низкий уровень здоровья»: человек болеет часто, с субфебрильной температурой или БЕЗ повышения температуры вообще. Что говорит о слабости иммунной системы пациента, прежде всего! Что у пациента хронический тонзиллит, синусит или кариес, болезни, которые являются «хроническим очагом инфекции». Что проживает человек возле свалки отходов, и каждый день вынужден вдыхать отравленный воздух. Родился недоношенным. Родовая травма. Отец, болел туберкулезом. И, у бабушки «что-то было с легкими». Т.о. наследственная отягощенность, перинатальная патология, сниженный иммунитет, «очаг хронической инфекции» верхних дыхательных путей (хронический синусит, тонзиллит) и неблагоприятная экологическая обстановка. В детстве, пациент болел остро, с лихорадкой и фебрильными судорогами. Со временем, острые респираторные болезни стали протекать вяло, длительно, без повышения температуры, с длительным «хвостом» астенизации после болезни.

Заключение: В таком, медицинском ключе, можно разобрать любую болезнь пациента с «вторичными выгодами», и выявить факторы «удержания болезни» ЗНАЧИТЕЛЬНО более серьезные, нежели психологические интерпретации. Давайте оставим в покое «вторичные выгоды» пациента и, продолжая психотерапию, направим пациента к врачу!