Проблемно-ориентированная психотерапия в кризисных ситуациях.

1. Понятие, сущность и области применения ПО-терапии.

ПО-терапия – это структурированный вид краткосрочной психотерапии, включающий в себя определённые психотерапевтические методы, ориентированные на пациента и решение его проблем.

• ориентированность на проблему;
• ориентированность на пациента;
• плюрализм методов;
• структурированность.

Ориентированность на проблему заключается в:

- определении и конкретизации главной проблемы пациента;

- определении реальной возможности её решения за короткий период времени 

Ориентированность на пациента включает:

- понимание пациентом своей проблемы;

- совместный выбор участниками терапии её цели;

- представление пациентом цели психотерапии;

- активное побуждение пациента (создание у него мотивации) к прохождению психотерапии;

- активное ведение психотерапии.

Плюрализм методов: методы выбираются с условием, что они будут способствовать решению проблем пациента в обозримом будущем. Эти методы направлены на:

- активизацию сознания;

- изменение схем мышления и установок;

- решение проблем;

- изменение поведения;

- раскрытие чувств;

- снятие напряжения и улучшение восприятия пациентом своего тела;

- поддержку пациента и его последовательное изменение.

Структурированность: для достижения поставленной цели за ограниченное время (15-20 сеансов) процесс психотерапии необходимо структурировать, разделить на этапы.

Стадии психотерапии:

Установление отношений доверия между пациентом и психотерапевтом.Изложение пациентом проблемы, включающее его «субъективную теорию болезни».Анализ проблемы с учетом ее функционального значения, теперешних условий, истории жизни пациента.Определение проблемы, выбор цели и планирование психотерапии.Проработка проблемы и использование пациентом полученных результатов в своей реальной жизни.Завершение психотерапии.

Области применения: ПО-терапия используется в первую очередь в лечении психогенных нарушений (отклонения в развитии, неврозы, психические расстройства) вне зависимости от основных симптомов этих нарушений.

- с низкой самооценкой;

- испытывающих нехватку энергии, скованных;

- с проблемами в межличностных отношениях;

- испытывающие страх и напряжение;

- с импульсивным поведением;

- с нарушением физического здоровья.

Позиция и образ действий психотерапевта в ПО-терапии

(выбираются в соответствии с основными чертами ПО-терапии).

1. Ориентированность на пациента

Как представления oб ориентированности на пациента проявляются и практической работе?

- субъективной теории болезни, выдвигаемой пациентом, уделяется серьезное внимание, она используется при определении проблемы, а партнерские отношения и ходе работы сохраняются па протяжении всей психотерапии;

- определение задач психотерапии, формулировка проблемы осуществляются совместно с пациентом, и весь ход психотерапии мы стараемся сделать, насколько это возможно, понятным пациенту.

Ярким примером вредных последствий догматической позиции психотерапевта, считающего единственно верной лишь свою точку зрения и отвергающего ошибочную, по его мнению, теорию пациента, может служить случай одного из «психосоматических» пациентов. Этот пациент считал, что его головные боли носят чисто соматогенный характер, психотерапевт же, напротив, настаивал, на психогенном происхождении боли. Отсюда следовали указания психотерапевта: «Вы здоровы, в физическом отношении все у вас в порядке, причины боли - психического характера». ПО-терапевт не только избегает подобной конфронтации, но идет навстречу пациенту с его собственным объяснением своей болезни. Он не станет отменять средство, успокаивающее боль. Напротив, он постарается, стремясь к психотерапевтическому эффекту, сделать так, чтобы пациент сосредоточил свое внимание на приеме медикаментов. Затем психотерапевт, осуществляя свою стратегию, может применить упражнения для осознания пациентом своего тела или методы релаксации. Лишь позже, если в этом появится необходимость, будут задействованы психологические методы.

2. Ориентированность на проблему

Определение проблемы представляет собой узловой момент всей психотерапии. Оно является отправной точкой. В то же время оно дает представление о цели. ПО-терапевт должен быть в состоянии длительное время держать в поле зрения исходный пункт и цель психотерапии. Проблемно-ориентированному подходу чуждо блуждание в потоке ассоциаций в тщетной надежде на то, что проблема выявится сама собой. Психотерапевтам, применяющим проблемно-ориентированный подход, требуется активность, острота реакции и гибкость.

3. Активность

Краткосрочность проблемно-ориентированной психотерапии обусловливает активный образ действий психотерапевта.

Активность позиции психотерапевта обусловливается необходимостью более четкого структурирования взаимодействия психотерапевта и пациента. Оно бывает тесно увязано с решением проблемы.

Основной смысл краткосрочной психотерапии заключается в том, чтобы как можно быстрее избавить пациента от явно не приносящих успеха стратегий, которыми он пользовался до сих пор и найти новые, более подходящие для него решения.

В краткосрочной психотерапии этого добиваются не только путем корригирующего опыта, получаемого пациентом в ходе психотерапевтических, межличностных отношений, но и путем активного изменения наблюдаемого поведения. В попытке совместно с пациентом решить проблему психотерапевт, руководствуясь принципом гибкости, должен предложить ему возможно большее количество альтернативных решений. При этом пациент получает представление о возможных подходах к решению проблемы, видит достоинства и недостатки каждого из них, а также узнает, когда хорошего решения не существует.

4. Гибкость

Гибкость означает способность психотерапевта использовать в своей работе альтернативные идеи и приемы, не быть привязанным к одному методу или одной стратегии.

Гибкость - одна из основных характеристик ПО-терапии.

5. Ободрение

Поэтому важная задача психотерапевта - вселять в пациента надежду. Достигается это в первую очередь повышением самооценки пациента и внушением.

Однако одной веры бывает недостаточно. Пациент должен почувствовать, что благоприятный исход, о котором ему говорит психотерапевт, в какой-то, хотя бы минимальной степени возможен. Добиваясь конкретных желательных изменений в своем поведении, пациент испытывает чувства, необходимые для обретения надежды. Психотерапевт не должен вызывать у пациента какие-либо нереалистические ожидания, представлять себя всемогущим. Смысл ободрения пациента в том, чтобы повысить его активность и усилить в нем чувство ответственности перед собой. Критика личности пациента, морализирование и действия, подрывающие надежду, несовместимы с психотерапией.

Как соотносятся между собой ПО-терапия и психотерапевтические интервенции, осуществляемые в тех случаях, когда пациенты находятся в критических ситуациях? Соотношение между ними обусловлено двумя обстоятельствами:

1. Кризисная ситуация может возникнуть:

а) до начала прохождения пациентом ПО-терапии;

б) в ходе ПО-терапии в результате каких-либо внешних обстоятельств;

в) может потребовать дополнительных интервенций после завершения ПО-терапии.

2. Теоретическими основами психотерапевтических интервенций, осуществляемых в кризисных ситуациях, являются:

во-первых, теории кризисов и стрессов;

во-вторых, когнитивные теории и теории «коупинга» (Коупинг (англ. «coping») - умение справиться, совладать с трудными ситуациями).

Все эти теории в большей или меньшей степени обладают теми же четырьмя отличительными признаками, которые присущи ПО-терапии.

а) Кризисное вмешательство, предшествующее во времени ПО-терапии, - наиболее распространенный вариант.

Перспективы пациентов, приходящих для прохождения ПО-терапии после кризисных состояний, нельзя считать благоприятными. Дело в том, что адаптационные возможности человека в результате кризиса заметно ухудшаются, что создает неблагоприятные предпосылки для прохождения ПО-терапии. В таких случаях более подходят (для начала) психотерапевтические интервенции, к которым прибегают в критических ситуациях. Такое кризисное вмешательство позволит настолько стабилизировать как внешние, так и (частично) внутренние обстоятельства, что концентрация и рефлексия станут доступны пациенту в той мере, какая необходима для углубленного рассмотрения и проработки его проблем. ПО-терапия предполагает способность пациента к довольно глубокой рефлексии, что, как правило, бывает возможным только в условиях хотя бы временной стабильности. Кризисное вмешательство создает предпосылки для этого. Необходимо, однако, искусное проведение кризисного вмешательства, прежде чем можно будет подумать об осуществлении затем психотерапии. Эффективность кризисного вмешательства не в последнюю очередь зависит от веры пациента и психотерапевта в то, что с помощью такого вмешательства они смогут за несколько психотерапевтических сессий справиться с кризисом. Решение о последующей ПО-терапии следует принимать в ходе контрольной встречи психотерапевта с пациентом лишь после того, как пациент сможет посмотреть на пережитый им кризис спокойно, как бы со стороны.

б) Кризисное вмешательство в ходе ПО-терапии. Второй вариант имеет место тогда, когда в силу неожиданного изменения внешних обстоятельств пациент оказывается в кризисе. Пациент может, например, потерять партнера (болезнь, несчастный случай, острый кризис супружеских отношений, завершающийся расставанием). Возможно также, что страх перед экзаменом или потерей работы перейдет в панику и вызовет у пациента декомпенсацию. Экзистенциальный кризис может быть вызван и тяжелым соматическим заболеванием. В таком случае психотерапевт должен изменить свою стратегию и перейти от ПО-терапии к кризисному вмешательству вне зависимости от того, связан ли наступивший  кризис с проблемой, сформулированной в ходе ПО-терапии, или нет. Как только будет достигнута необходимая внутренняя и внешняя стабилизация, психотерапевт переходит к своей работе к методам ПО-терапии, не дожидаясь формального «завершения» кризисного вмешательства. В техническом отношении различие будет заключаться главным образом в том, что психотерапевт начинает проявлять значительно большую активность, пытается структурировать жизненную ситуацию пациента и в случае необходимости приглашает на психотерапевтические сессии значимых для пациента лиц.

в) Кризисное вмешательство после завершения ПО-терапии.Третий вариант: пациент, успешно завершивший вместе со своим психотерапевтом ПО-терапию, через какое-то время после этого испытывает острый кризис. Весьма вероятно, что в этом случае он обратится к знакомому психотерапевту, к которому испытывает доверие. В ходе ПО-терапии психотерапевт ужо ранее ознакомился с теми формами преодоления психологических трудностей, которыми владеет данный пациент. Он сможет, по-видимому, эффективно вывести пациента из кризиса, используя приемы кризисного вмешательства, и дорогостоящая психотерапия не понадобится.

Во всех трех вариантах мы исходим из того, что обе психотерапевтические модели имеют общий базис, но различия и обстоятельства обусловливают применение соответствующих стратегии психотерапии.

1.            Установление психотерапевтических отношений:

• констатация существования кризисной ситуации;
• обсуждение условий проведения психотерапевтических сессий (место проведения, продолжительность, участвующие лица).

2.            Анализ проблемы

а) анализ ситуации:

• объективная ситуация («здесь и сейчас»);
• субъективная ситуация.

б) анализ механизмов, с помощью которых пациент справляется с ситуацией, преодолевает ее:

• обычно применяемые;
• применяемые в кризисных ситуациях;связанные с ресурсами, которыми располагает пациент.

3.            Определение проблемы:

• четкая и понятная формулировка проблемы;
• механизмы коупинга: неадекватные и адекватные.

4.            Определение цели:

• повторный анализ коупинга;
• предвидимые, достижимые цели;
• новые способы коупинга.

5.            Проработка проблемы модификации коупинга:

• активное применение в реальных условиях;

• использование социального окружения;

• перспективные планы.

6. Вторичное обследование в случае нового кризиса:

• в случае необходимости повторное определение проблемы;
• анализ преодоленного кризиса;
• определение новых проблем и цели;
• перспективные планы.

Использование основных принципов ПО-терапии в психотерапевтических

• ПО-терапия, как говорит само название, ориентирована на проблему.

Понимать это следует так: существует какая-то проблемная ситуация, поддающаяся описанию. В ней следует разобраться, а затем преодолеть.

Кризисное вмешательство предполагает наличие кризиса, а тем самым и проблемы. С этим фактом связано его теоретическое и прагматическое обоснование;

ПО-терапия является ориентированной на пациента: при планировании стратегии решения во внимание принимается субъективное описание пациентом проблемы и цели. Подобным же образом при кризисном вмешательстве анализируется понимание пациентом самого себя в условиях кризиса. Оцениваются и привычные для пациента, и новые, связанные с вновь возникающими ситуациями, формы преодоления кризисов. Также оценивается и основывающееся на его субъективной теории болезни поведение, посредством которого он до настоящего времени пытался решить стоящую перед ним проблему.ПО-терапии присущ эклектицизм. Это означает, что ПО-терапия не связана с какой-либо единственной школой психотерапии. При осуществлении ПО-терапии находят применение различные элементы психотерапии (факторы психотерапевтического воздействия), их выбор определяется характером проблемы пациента. При возникновении кризисных ситуаций пациент пытается сам справиться с кризисом, выступая в роли спонтанно возникающего фактора воздействия. Рассмотренные нами примерно 3001 форм преодоления кризиса также не связаны с какими-либо школами или методами, но хорошо соотносятся с методами, предлагаемыми нами.

• ПО-терапия структурирована и ограничена во времени. Как правило, эта краткосрочная психотерапия требует 15-20 часов и четко подразделяется на отдельные, логически связанные друг с другом этапы. То же самое, только в еще более выраженной форме, имеет место при кризисном вмешательстве, осуществляемом за 4-6 психотерапевтических сессий.

В свете последних достижений психотерапии сходство между ПО-терапией и кризисным вмешательством не может вызвать удивления. Мы уже говорили, что для современной - ИНТЕГРАТИВНОЙ - психотерапии характерно стремление собрать в рамках одной оригинальной, логически стройной концепции различные, применяемые в соответствующих ситуациях, методы. Сказанное относится как к ПО-терапии, так и к кризисному вмешательству.