Диагностика и клиническая феноменология панической атаки

Паническая атака — уникальный комплекс симптомов, характеризующийся пароксизмальной тревогой, который невозможно спутать с другими психическими феноменами. Диагностика ПА (панической атаки) не вызывает затруднений. ПА не уникальны для ПР (панического расстройства) и могут возникать при различных психопатологических состояниях. Однократно возникшая ПА вообще не может рассматриваться с позиции болезни. Существует представление, что большинство людей при определенных обстоятельствах переживают этот драматический феномен хотя бы один раз в своей жизни. В этом случае ПА представляет собой физиологический ответ на эмоциональный стресс. ПА могут встречаться при соматических, а также при психических заболеваниях, особенно при депрессивных расстройствах. Но чаще всего врачи сталкиваются с феноменом ПА в рамках ПР.

Паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов.

Паникоассоцированные симптомы

Интенсивность основного критерия ПА пароксизмальной тревоги может варьировать в широких пределах — от выраженного аффекта паники до ощущения внутреннего напряжения. Фрейд считал, что паника возникает как вулкан из бурного моря тревоги. Аффект паники в ПА блестяще описал Лев Николаевич Толстой: «...Я попытался стряхнуть этот ужас... Я пробовал думать о том, что занимало меня, но все это стало ничто. Все заслонял ужас за свою погибающую жизнь...» («Записки сумасшедшего»). Описание основано на собственном опыте писателя, пережившего близкий к ПА феномен во время поездки в Арзамас, поэтому в литературе это описание получило название «Арзамасский ужас».

Согласно диагностическим критериям в атаке должно быть представлено как минимум 4 из 13 паникоассоциированных симптомов. Однако критерий наличия в атаке не менее 4 симптомов из списка не является абсолютным. Как правило, у пациентов наряду с «развернутыми» атаками наблюдаются частые приступы, ограничивающиеся 2–3 симптомами («малые» ПА). Помимо представленных в списке симптомов в атаку могут включаться другие симптомы, чаще всего конверсионные (ощущение кома в горле; нарушение походки; нарушение зрения или слуха; судороги в руках или ногах, псевдопарезы и т. д.). Однако наличие свыше 5–6 атипичных (непаникоассоциированных) симптомов в атаке ставит диагноз ПА под сомнение.

Наиболее частые и постоянные соматические симптомы в структуре атаки — кардиальные ощущения (нарушение кардиального ритма, дискомфорт в левой половине грудной клетки или кардиалгии). Кардиальные и другие вегетативные симптомы паники, как правило, оцениваются пациентами как основное и ведущее проявление болезни, в то время как тревожно-фобическая симптоматика зачастую игнорируется.

Выраженные изменения АД и ЧСС наблюдаются только в развернутых атаках, а у 20% больных субъективные симптомы вообще не сопровождаются объективными вегетативными сдвигами.

Важно, что в отличие от многих пароксизмальных состояний, для ПА не характерен продромальный период (аура). Паникоассоциированные симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Некоторая часть пациентов рассказывает об ощущении «облегчения» после завершения приступа. Наличие постприступной спутанности и постприступного сна делает диагноз ПА сомнительным.

Длительность атаки — также важный диагностический критерий. Кратковременность пароксизма свидетельствует против диагноза ПА. Длительность ПА исчисляется минутами, в среднем 15–30 минут.

Оценка провоцирующих атаку факторов также может помочь в диагностике. Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос пациента позволяет выявить наряду со спонтанными атаками и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожающих» ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т. д. Кроме того, ПА могут провоцироваться приемом алкоголя, недостаточной продолжительностью сна, менструацией. Очень редко паника возникает в ответ на неожиданные стимулы различной модальности (удар в дверь, звонок телефона, неожиданное прикосновение и т. д.),

ПА возникают преимущественно в состоянии бодрствования (в дневное или вечернее время). Однако у некоторых больных помимо дневных атак встречаются и ночные, возникающие из сна. При этом 18–45% пациентов испытывают ночные атаки на регулярной основе.

Частота атак широко варьирует в популяции больных. Атаки могут наблюдаться как единичные феномены. В то же время их частота у отдельных больных достигает до нескольких атак в день. Причем в случае ежедневных развернутых атак, как правило, на одну развернутую ПА приходится 3–5 малых атак.