Работа с депрессивными расстройствами в гештальт-подходе.

Сами мы не местные,
люди бесполезные

Обсуждали мы с Оксаной Лазовской содержание трёхдневки о депрессивных расстройствах (клинический спецкурс). Всё очень интересно. Феноменология, диагностика, критерии по МКБ-10…

«А тактика и стратегия работы будет?» - спрашиваю я Оксану.

Оксана: А чего ты ещё хочешь?

- Оксан, ну ты же врач-психотерапевт. Опытный. Руководитель спецкурса. Ты ж наверняка что-то особенное знаешь о работе с депрессиями в гештальт-терапии. Важно, чтобы не просто клинический взгляд на депрессию, а именно в контексте гештальт-терапии.

- Ну а что бы ты хотела? Разве мало этого материала?

- Я имею ввиду такой материал, когда специалист анализирует свой собственный опыт и в результате тезисно описывает свой взгляд на работу.

Оксана смотрит на меня. Я недоумеваю. То ли она делает вид, что не понимает, то ли реально я как-то криво объясняю, то ли я прошу того, чего нет на свете.

Оксана: Ну вот опиши, что ты такое делаешь, когда работаешь с депрессиями?

Неожиданно. Я-то конечно работаю. Давно уже. Но я-то психолог-гештальт-терапевт. А Оксана врач-психотерапевт, гештальт-терапевт. Я её для чего в спецкурс позвала? Чтобы она научила. Я ничего такого не делаю особенного. Секретов не знаю. Оксана же тематический тренер. Я всего лишь линейный.

Но делать нечего. Задала вопрос, назвалась ко-тренером, за слова свои считаю нужным отвечать. Я ж, действительно, как-то работаю и понимаю свою работу в этой теме. Просто никогда о ней не пыталась рассказать. Вспоминаю, анализирую, рассказываю…. Подвожу итог: Ну вот так как-то.

Оксана: ну так и есть. Вот давай ты лекцию и прочитаешь.

Интересный разворот. Как человек, далеко не лишённый негативного мышления, свойственного депрессии, я до сих пор немного недоумеваю. Действительно, что ли всё? Но лекцию прочитала. Коллеги слушали. И даже активно записывали. А один даже попросил меня оформить всё это в печатный текст. Несмотря на наличие диктофонной записи.

Ну вот я села, наконец, спустя 2 месяца. И оформила. Конечно, текст несколько отличается от произнесённого. В письменном жанре я строже подбираю слова и вещаю гораздо более вдумчиво и медленно, чем в устном.

В общем, посвящается Илье Волкову, без интереса которого этот текст скорее всего не появился бы на свет. )))

***

Для начала обозначу своё отношение к фармакологической стороне вопроса. Я всегда имею ввиду, что существуют врачи-психотерапевты, которые могут помочь клиенту сориентироваться в фармакологических способах лечения депрессивных расстройств. Опираясь на опыт работы с клиентами и на исследование и проживание собственной депрессии, я пришла к выводу, что хочу информировать клиентов о возможности обращения к фармакологической поддержке. Поскольку я владею этой информацией, я считаю необходимым делиться ею с клиентами. Они имеют право выбирать.

Это вопрос не простой. Он связан и с тем, когда говорить клиенту о возможности использования медикаментов, как говорить об этом, насколько настойчивой я могу быть в предложении консультации врача-психотерапевта и т.д.

Основанием для разговора с клиентом на эту тему для меня не является только плачевность его состояния. То есть состояние, когда необходимость лечения медикаментами уже сложно отрицать. В своём решении, как и когда говорить с клиентом на данную тему, я учитываю много моментов:

Все эти факторы я учитываю и взвешиваю, принимая решение, когда и как говорить с клиентом о консультации врача-психотерапевта. Бывают случаи, когда консультация с врачом-психотерапевтом становится именно условием начала (если это первая встреча) или продолжения работы с клиентом.

Также я говорю с клиентами о том, что фармацевтическая часть терапии – это только часть. Даже если иногда она и даёт быстрый и очень ощутимый эффект, более быстрый, чем личностная работа. В большинстве случаев в моей практике, при обращении к врачу-психотерапевту (будь то на начальных этапах нашей работы или в процессе) клиент продолжает работу со мной, связанную с развитием осознавания и навыков, необходимых для более комфортной, гармоничной жизни с собой и окружающим миром.

Теперь предлагаю вашему вниманию краткий конспект лекции о том, что включает в себя моя работа с клиентами в депрессии или переживающими депрессивное состояние.

1.
Признание душевных и физических страданий, независимо от наличия объективных причин. Если объективные факторы присутствуют, проясняю и исследую, есть ли связь для клиента между объективными факторами (которые я считаю таковыми) и его состоянием. Если объективные факторы не обнаружены, я предполагаю три варианта:

Я делюсь с клиентом своим пониманием происходящего (какие варианты я рассматриваю). Варианты 2 и 3 способствуют «локализации» страдания и отделению клиентом переживания «депрессии» от актуальной жизненной ситуации и от себя. Поясню. Когда депрессивное состояние клиента не находит внятного объяснения через актуальные события жизни, часто первое, чем занимается клиент в наше время – оценкой себя как ненормального, неадекватного. Он остро ощущает свою неспособность жить, как большинство окружающих людей – быть включенным в жизнь. Буквально им могут быть использованы в описании себя слова «урод», «дефективный», «ненормальный» и т.д. Восприятие человеком себя в депрессии часто можно описать словами «Я есть это (это переживание)». Слияние с симптомами, с переживаемым телесно и эмоционально. Обращаясь к факторам чисто соматическим или к фактору воспоминания, я предлагаю клиенту отделить себя от переживания. Иными словами сформулировать описание происходящего иначе: «Это есть во мне», «Я проживаю это». Но «это» (апатия, бессилие, пустота и прочее, на что жалуются клиенты) не есть весь я и точно не есть вся моя жизнь.

Естественно, я учитываю, что возможно сочетание этих факторов друг с другом.

2.
Признание бессилия клиента справиться со своим состоянием, изменить его. Признание своего бессилия осчастливить клиента. Чем сильнее и «глубже» депрессия, тем жирнее этот пункт.

В целом, первые два пункта для меня относятся к парадоксальной теории изменений. Без принятия из депрессии вылезти сложно. Можно из неё выскочить… подышать  «маниакалом». Коротко или подольше. В этом процессе клиент будет судорожно напрягаться по поводу того, как бы его снова не «накрыло» теми переживаниями, из которых он выскочил. И, увы, его обязательно накроет. Эти круги могут повторяться бесчисленное количество раз. И каждый раз клиент будет воспринимать депрессивный эпизод, как свой проигрыш, постыдный провал.

За клиента мы не можем ничего принять. А вот рядом с ним можем. Для того, чтобы эти, казалось бы, простые пункты были осуществимы терапевтом, ему необходима способность контейнировать страдания. Этот психоаналитический термин я очень люблю, потому что он очень объемный и при этом лаконичный. Если говорить на языке гештальт-подхода, то можно это назвать по аналогии с толерантностью к неопределенности толерантностью к страданию. Причём, как к страданию клиента, так и к своему. Уверена, что это понятно, но чувствую потребность повторить-напомнить, что терапевт тоже человек, и в его опыте масса собственных интенсивных переживаний и опыт проживания депрессивных состояний и, в том числе, продолжительных депрессий, тоже бывает. Клиент в депрессии не может не задеть эти пласты опыта в терапевте.

Из вышесказанного вытекает следующий тезис. Взывать к ответственности клиента, торопить его, пытаться причинить добро и нанести счастье, как минимум бесполезно, а часто еще и вредно. Настойчиво внедрять в сознание клиента терминологию «жертва», «манипуляция» и т.д. тоже. Я вообще против внедрений, тем более настойчивых. Но здесь особенно хочется это отметить. Поскольку есть терапевты, которые склонны общаться с клиентами через «уличение» последних в поведении жертвы и в манипуляциях. В ситуации с депрессивными расстройствами такой способ взаимодействия с клиентом, скорее, усугубляет депрессию, чем способствует исцелению. Да и вообще я не вижу ничего полезного в частом использовании подобной терминологии. Применительно к любым клиентам.

Один из авторов сказал: «Депрессия подобна даме в черном. Если она появляется, не гони ее прочь, а пригласи к столу, как гостью, и послушай то, о чем она намерена сказать».

Итак, принятие.

3.
Исследование. Совместное с клиентом. Кропотливая работа по различению событий, чувств, ощущений, мыслей, поступков, факторов, запускающих депрессию, усугубляющих депрессию, факторов, помогающих поддерживать жизнь в депрессии, помогающих почувствовать себя лучше, помогающих выйти из депрессии. Много-много работы со слиянием.

Здесь речь обо всём. И о внутренней феноменологии. И о том, в какой среде находится клиент. Условия, в которых он живёт, работает, общается. Бывает такая внешняя среда, которая очень даже способствует как возникновению депрессии, так и её поддержанию. Это и биологические, и «бытовые», и социально-психологические условия. В отношении последних  вспоминается популярная в сети цитата: «Прежде чем диагностировать у себя депрессию и заниженную самооценку, убедитесь, что вы не окружены идиотами». 

4.
Разворачивание свёрнутых, подавленных чувств, диалогов, отношений и т.д. Работа со всеми остальными известными нам способами регуляции границы контакта.

5.
Смягчение внутреннего критика. Восстановление или формирование лояльного отношения к себе, в целом. Ещё сейчас это называют «принятием себя». Это, безусловно, делает свой вклад в первые два пункта. В общем, они взаимно дополняют друг друга.

6.
Развитие способности к переживанию амбивалентных чувств. Среди клиентов, переживающих депрессию, я часто встречаю тех, кто в принципе склонен избегать проживания негативного полюса переживаний. Депрессия, может быть платой за это избегание.

7.
Укрепление функции Personality и функции Ego.

Personality – это тот маяк, который светит нам во время «шторма» депрессии. Это та часть Self, которая способна оставаться на плаву и держать на плаву весь корабль, когда Id охвачен депрессивным процессом. Это та рациональная часть Self, к которой обращаюсь я, как терапевт, и к которой обращаю клиента, в то время, когда он тонет в Id. Легче, когда Personality клиента, в целом, довольно крепкая и, скажем так, жизнеутверждающая. И именно в депрессии ослабевает. А вот если эта функция и до депрессии была развита слабо или переполнена негативными, дефицитарными оценками, тогда эта функция и функция Id индуцируют друг друга в депрессии. В этой ситуации нас с клиентом ждёт более сложная работа. И, очень вероятно, более продолжительная.

Ego – это способность  выбирать, как обходиться с тем эмоционально-телесным опытом, который переживает клиент в депрессии. И как обходиться со своей жизнью, в целом. С людьми, вещами, задачами, которые нужно или даже хочется решить и т.д. Сюда же я включаю осознавание того, платой за какой выбор (какие выборы) является депрессия.

И вот только когда я вижу, что клиент более менее ориентируется хотя бы  в пунктах 3, 4, и его функция Ego вполне устойчива, я могу пригласить клиента к анализу его жизни, состояния и ситуаций через призму ответственности за своё состояние и признания своего вклада в собственную депрессию (это к вопросу о "жертве").

8.
Поиск ресурсов. Поиск ресурсов. Поиск ресурсов.

Обучение гомеопатическому использованию ресурсов. Замечать и учиться проживать ресурсные ощущения в микродозах. Человек в депрессии начинает обесценивать даже те ресурсы, которые есть, не говоря уж о том, что бы активно искать и использовать дополнительные. Во-первых, это часть депрессивного процесса (негативное мышление), а во-вторых, ценить каплю в море достаточно сложно. Море её моментально «поглощает». Поэтому различать и ценить капли ресурсов в море депрессии  – одна из важнейших задач.

В этом месте есть ловушка. В таком поиске можно увлечься и сменить фокусировку на процессе фокусировкой на ожидаемом результате. Даже если изначально терапевт с клиентом начинали просто ценить ресурсы, незаметно для себя, один или оба, могут начать использовать этот процесс как средство достижения результата, где результат – это выход из депрессии. Здесь возвращаемся к пунктам 1 и 2. В общем, суть обращения к ресурсам  не в итоговом «просветлении», а в процессе медитации. Мы просто восстанавливаем способность замечать то, что есть. А пока человек жив, ресурсы у него есть. Хоть какие-то, но есть. Даже в депрессии.

Я бы сказала, что депрессия – это вынужденная практика аскетизма. Только аскетизма не в религиозном смысле, а в повседневном. Осознанное проживание депрессии – это упражнение в развитии способности обходиться малым. Тем, что есть. Возвращаемся к пункту 1 – непринятие дефицита, сопровождающего депрессию, способствует лишь отрицанию реальности и борьбе с собой или самой реальностью (жизнью).

В общем, поиск ресурсов - обнаружение ресурсов - переживание ресурсов – вспоминание найденных ресурсов – выбор из уже имеющихся ресурсов - поиск ресурсов - обнаружение ресурсов - переживание ресурсов – вспоминание найденных ресурсов – выбор из уже имеющихся ресурсов – поиск ресурсов… И еще (напоминаю) красной нитью – принятие своих ограничений и бессилия.

К слову, медикаментозную поддержку я также рассматриваю как временный ресурс.

9.
Помощь клиенту в нахождении баланса между процессами выделения и поглощения, принятия и отвержения. Помощь в восстановлении или формировании способности обращаться за поддержкой, принимать её и отвергать чуждое, ненужное. Исследование в этом процессе вместе с клиентом его права на агрессию. Поддержка осознавания клиентом собственной агрессии, принятия её и творческий поиск и выбор способов обхождения с ней.

Я вот один раз проговорила этот текст на сессии. Теперь написала. Пару раз прочитала. И с каждым разом недоумеваю, чего, собственно, я сказала специфического о работе с депрессией в гештальт-подходе? По сути, я тезисно изложила теорию гештальт-терапии. Но ведь мой опыт и ощущения меня не обманывают?!  Я же ощущаю и понимаю, что есть разница в работе с клиентами в депрессии или не в депрессии.

Разница для меня, пожалуй, вот в чём. Из всего вышесказанного, я бы выделила ключевые пункты. Для меня это пункты  1,2, 6, 7 и 8.

Я как-то писала в ФБ: Популярная в народе фраза «Нет слова «не могу» - есть слово «не хочу», используемая в любых ситуациях без разбора, приводит к формированию и укреплению плохо осознаваемой идеи всемогущества и к невозможности принять собственное бессилие.

Так вот это для меня одно из ключевых убеждений, на которое я опираюсь в работе с депрессивными клиентами. Даже в «не хочу» есть «не могу», потому что далеко не всегда человек может захотеть то, чего он не хочет.

Эту мою мысль далеко не все смогут принять всерьёз. Потому что в наше время скоростей, достижений, различных технологий (в том числе и психологических) и модного тайм-менеджмента, «мотивирование» и «самомотивирование»  преподносятся людям и воспринимаются людьми как чуть ли не панацея в решении вопросов «хочу/не хочу» и «могу/не могу». 

Если терапевт ловит себя на том, что говорит или хочет сказать депрессивному клиенту «Ты просто не хочешь», возможно, ему стоит подумать о том, что это он сам не хочет больше работать с клиентом, который «никак не исцеляется от своей депрессии», несмотря на всю проделанную работу. Или он не может принять собственное бессилие, что он «не может сделать клиента счастливым и не депрессивным».