Реабилитация и восстановление в отечественной психиатрии

Отечественная служба психического здоровья накопила уникальный опыт. Исторически обусловленная ее обособленность в ХХ веке определила некоторую специфику ее развития. Достигнуты значительные успехи в области биологических методов лечения, сформированы собственные оригинальные личностно-ориентированные, суггестивные и поведенческие модели психотерапии. При этом отмечается некоторое отставание в практическом применении и интеграции системной психотерапии в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при шизофрении и других психозах.

В настоящее время активизируется развитие реабилитационной службы, в целом сохраняя централизованную структуру в рамках психиатрических стационаров и диспансеров. Набирает популярность тенденция привлечения современных научно-производственных технологий (компьютерная графика, мультипликация, лазерная гравировка и др.). Складывается впечатление о стремлении достичь максимальной результативности за счет использования наиболее «продвинутой» аппаратуры. Реабилитационная ценность подобной модернизации, как и возрождения и прежнего формата лечебно-трудовых мастерских в настоящее время нуждается в исследовании.

Концепция восстановления, как полной социальной реинтеграции потребителей службы психического здоровья [5] требует дальнейшего развития и адаптации в отечественных условиях. Необходима дальнейшая координация усилий помогающих специалистов для создания в обществе толерантного отношения к потребителям службы психического здоровья.

Современный уровень биологической психиатрии определяет ее высокую эффективность. Своевременная диагностика психических расстройств и лекарственная терапия позволяют пациентам с диагнозом шизофрении возвращаться в социум на прежний, доболезненный уровень социального, профессионального и личностного функционирования [7]. Сокращаются сроки пребывания пациента в стационаре, увеличивается значение внебольничных форм лечения и реабилитации.  

Это предъявляет значительно более высокие требования к работе реабилитационной службы на внебольничном этапе, централизованная «вертикальная» структура которой определяет разрыв между лечебным учреждением и микросоциальной системой – средой повседневного функционирования пациента.

В настоящее время исследование возможностей семейной психо­терапии в реабилитации больных шизофренией переживает новый этап, что получает отражение в исследованиях отечественных [4; 9; 10; 12] и зарубеж­ных [13; 14;15;16; 18; 22] авторов. Имеется широкий диапазон подходов к лечению и реаби­литации психически больных, базирующихся на различных теорети­ческих концепциях.

В отечественных и зарубежных клинических исследованиях [12;14;19; 21] показана высокая эффективность системно ориентированных подходов в работе с семьей пациента. Применение системной (семейной, сетевой) психотерапии позволяет снизить количество регоспитализаций и оптимизировать социальное функционирование пациента и его социального окружения.

По данным E. Kuipers et al [17] применение семейного вмешательства позволяет повысить эффективность комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при шизофрении, одновременно снижая продолжительность и стоимость лечения.

Рассматривая психическое расстройство в рамках адаптационной концепции [4], можно говорить о приспособительном значении симптома как для самого пациента так и для микросоциальной системы в целом. Психотическое расстройство позволяет боль­ному сохранить пусть, в необычной форме, психологическую адаптацию и позитивное восприятие себя и окружающих. Напротив, устранение или дезактуализация в процессе эффективной фармакотерапии продуктивных психопатологических симптомов (галлюцинации, бред) проявляет депрес­сивные и ипохондрические расстрой­ства. Персонал начинает отмечать назойливость больных, обращающихся к медработникам и родственникам с различными жалобами, просьбами и настойчивыми требованиями помощи. Депрессивное поведение вызывает у родственников, а зачастую и у персонала одновременно участие, раздра­жение и желание устраниться. Эти чувства блокируют друг друга, и, чтобы избежать напряжения от переполняющих их противоречий, окружающие требуют от больного «взять себя в руки» либо начинают проявлять чрезмерную активность [4].

Системно ориентированная психотерапия позволяет преодолеть трудности переходных периодов. На начальном этапе она оптимизирует построение контакта с референтным родственником пациента, а на этапе выписки из стационара – облегчает интеграцию пациента в социуме и семье.

Высокий уровень профессионализма достигается посредством специализации и  координации усилий помогающих специалистов. Такой подход обеспечивает стереоскопическое видение ситуации и разграничивает области компетентности профессионалов [8].

Для создания команды, как функциональной системы, границы компетенции каждого специалиста должны определяться его функциональной ролью. При наличии у специалиста более широкой квалификации, он может реализо­вать профессиональные навыки и знания в смежных областях на всех этапах ведения случая, но только при его обсуждении.

J. Schweitzer [20] различает объективные (клиент в этом нуждается) и субъективные (клиент этого хочет) потребности клиентов. По его мнению, психиатрические учреждения, организованные лишь по принципу «клиент в этом нуждается», в долгосрочной перспективе приводят больных к зависимости от них. Автор предлагает в большей степени ориентироваться на субъективные потребности клиентов для создания условий, способствующих проявлению их большей спонтанности и инициативы.

Каждая система подчиняется двум основным законам [1].

• Закон развития – необходимость последовательного прохождения стадий жизненного цикла.
• Закон гомеостаза – стремление остаться собой в процессе развития, сохраниться.

При отсутствии учета общих тенденций развития и закрытости внешних границ, стремление к сохранению гомеостаза системы, приводит как семью, так и психиатрическую службу к росту внутреннего напряжения.

Беспомощный член семьи – объект заботы становится дисфункциональным стабилизатором взаимодействующих по поводу него систем. И чем выше психопатологические показатели и чем ниже уровень социальной компетенции идентифицированного пациента, тем более стабильна дисфункциональная система [11].

В. Д. Вид [2] отмечает, что «современные психически больные не настолько беспомощны, не настолько некритичны, чтобы сделать оправданным патерналистскую позицию психиатра, покровительство и опеку». 

Социальные системы на различных уровнях изоморфны [6]. Так помогающая служба изоморфна взаимодействующим с ней живым открытым системам. Функциональная подсистема взрослых членов семьи, супругов, стабилизируется общими интересами, а дисфункциональная – проблемами и детьми. Мы можем распространить эту закономерность и на систему помогающей службы [11]. Оставаться функциональной она может только при регулярном поступлении новых объектов заботы успешно проходящих реабилитацию и сепарирующихся от системы.

«Викторианская» психиатрия близка по структуре патриархальной семье и соответствует ей по временному периоду развития общества. Патриархальная семья выстроена по принципу неравенства по полу и возрасту. Пациенты «викторианского» психиатрического учреждения разделены по половому признаку, есть женские и мужские отделения. Поведение каждого члена семьи подчинено воле патриарха. Для «викторианской» психиатрической больницы характерны строгий контроль поведения, предотвращение спонтанных проявлений инициативы, жесткая нормативность, патерналистская модель общения врача с пациентом.

Современная организация психиатрической помощи аналогична партнерскому формату семейных отношений. Персональная свобода и ответственность каждого члена современной европейской семьи в психиатрической службе аналогична увеличению доли амбулаторной помощи и активной позиция пациента – участника реабилитационного процесса [5].

Семья в XXI веке предоставляет возможность самореализации, поощряя развитие и инициативы. Служба психического здоровья в XXI веке поощряет спонтанность, развитие, возможность самореализации. «Викторианская» психиатрия тяготела к конкуренции с семьей, современная модель помогающей службы стремится к актуализации ресурсов семейной системы.

Закрытость системы психиатрической помощи, изолирует пациента от общества и семьи. Это неизбежно приводит к «накоплению» стационарных больных, приводя к увеличению количества стационарных коек и требуя все возрастающего финансирования. Служба психического здоровья ориентированная на партнерскую модель и приоритет внебольничных форм лечения и реабилитации, способствуя адаптации ее потребителей (пациента и его семьи) в социальной среде. Основным источником саногенных ресурсов становятся социум и семья.

Функциональная система помогающей службы соприкасается с закрытой и дисфункциональной семьей, стабилизируемой заботой и проекцией тревоги на идентифицированного пациента. Успешная терапия и реабилитация способствует скорейшему его возвращению в социум и семью. Преодолеть запрограммированный этой ситуацией конфликт позволяет работа с семейной системой с самого начала стационарного этапа психиатрической помощи и до полного завершения программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

Применение биопсихосоциальной модели реабилитации и системных принципов организации психиатрической службы способствует формированию взаимодействия специалистов и повышению эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Литература

1.  Варга А.Я. Системная семейная психотерапия. Краткий лекционный курс. – СПб.: Речь, 2001. – 144 с.

2. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. – 3-е изд., доп. – СПб.: Питер, 2008. – 512 с.

3. Вилкен Ж.П., Холландер Д. Восстановление и реабилитация. Пер с англ. И. Темирбулатова, Д. Шукурова. – Глобальная инициатива в психиатрии. – 2011. – 296 с.

4. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О. [и др.] Шизофрения: уязвимость — диатез — стресс — заболевание. — СПб.: Гиппократ+, 2004. — 336 с.

5. Назаретян А.П. Цивилизационные кризисы в контексте универсальной истории (Синергетика – психология – прогнозирование). – М.: Мир, 2004. – 368 с.

6. Тогунов И.А. Закон универсальности социальных организаций // Журнал эксклюзивный маркетинг. – 2007. – № 2 (59). – С. 3-20.

7. Цыганков Б.Д., Вильянов В.Б. Клинико-терапевтический патоморфоз параноидной шизофрении. – Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 2005. – 228 с.

8. Черников А.В. Системная семейная терапия: интегративная модель диагностики. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: Класс, 2010. – 208 с.

9. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. – Л.: Медицина, 1990. – 192 с.

10. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Психология и психотерапия семьи. – 4-е изд. – СПб.: Питер, 2008. – 672 с.

11. Эйдемиллер Э.Г. Медведев С.Э. Синергетический подход в изучении взаимодействия помогающих специалистов / Ученые записки Санкт-Петербургского медицинского университета им акад. И. П. Павлова. – 2011. – 4. – С.14‑16.

12. Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э. Аналитико-системная семейная психотерапия при шизофрении. – СПб.: Речь, 2012. – 207 с.

13. Arai S. Progress in psychosocial therapy for schizophrenic patients and their families. – Review. Japanese. – 2007. –Vol.109, N 8. – P. 743-748.

14. Bressi C., Manenti S., Frongia  P. Systemic family therapy in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness. – Psychother. Psychosom. – 2008. – Vol. 77, N 1. – P.43-49.

15. Glynn S.M., Cohen A.N., Niv N. New challenges in family interventions for schizophrenia. – Expert. Rev. Neurother. – 2007. – Vol.7, N 1. – P. 33-43.

16. Kane J.M., Clin J. Relapse prevention in patients with schizophrenia. – Psychiatry. – 2008. – Vol. 69. – P. 11.

17. Schizophrenia. Core interventions on treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care (update adition):National clinical guideline number 82 / ed. Kuipers E. et al. – G.B.: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists. – 2010. – C.494

18. Merlinger L.B. Patient education in schizophrenia: a review. – Acta Psychiatr. Scand. – 2000. – Vol. 102. – P. 98-106.

19. Schmidt-Kraepelin C., Janssen С.B., Gaebel W. Prevention of rehospitalization in schizophrenia: results of an integrated care project in Germany. – Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. – 2009. – 2. – S. 205-12.

20. Schweitzer J., Schumacher B. (Hrsg) Kundenorientierung – Psychiatrie als Dienstleistung. In: Die unendliche und endliche Psychiatrie. – Heidelberg: Auer, 1995. – S. 60-80.

21. Seikkula J., Olson M.E. Family process. – FPI. – 2003. – Vol 42. – 3. – C.404-418

22. Sellwood W., Wittkowski A. , Tarrier N. Needs-based cognitive-behavioural family intervention for patients suffering from schizophrenia: 5-year follow-up of a randomized controlled effectiveness trial. – Acta Psychiatr. Scand. – 2007. –Vol. 116, № 6. – P. 447-452.