Психотерапия - 4 вещи, без которой она не возможна.

 Об эффективности психотерапии

О том, что психотерапия эффективна, в настоящее время уже практически никто не спорит. Но вот, за счет чего она эффективна, как она вообще работает и как наступают изменения, до сих пор является предметом жарких дискуссий. Вместе с тем, на эту тему написано и сказано довольно много. 

Психотерапия содержит много гипотетических предположений, которые трудно подвергнуть экспериментальному подтверждению. В основном, это связано с тем, что межличностные отношения, на которых основана психотерапия, включают различные переменные, с трудом поддающиеся измерению. 

Стандартных критериев успешности лечения не существует вообще. До сих пор каждая исследовательская группа создает собственные критерии и процедуры измерения (Кэхеле Х., Казанская А., 1996). Следовательно, к изучению психотерапии трудно применить точные принципы, на которых основан научный метод. В большей части описание психотерапевтических техник отражает личные ценности и убеждения исследователя. Несмотря на преобладающие и впечатляющие данные об эффективности наиболее распространенных форм психотерапии встают все новые вопросы и раздаются критические замечания о том, что все эти многочисленные исследования результатов оставляют желать лучшего понимания терапевтических механизмов. Например, К. Grawe (1988) писал: «Только игнорирующий результаты психотерапевтических исследований может быть субъективно убежден в том, что сам знает, что именно нужно его пациентам».

Однако можно сказать, что в целом психотерапия зарекомендовала себя как эффективный метод лечения (Люборски Л., 2003). 

Научная оценка эффективности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной проблемой. Американский психиатр L. Wolberg еще в 1977 году в предисловии к третьему изданию своего двухтомного труда («Техника психотерапии») высказал следующее мнение: «Техники сами по себе не являются достаточными — они должны применяться в качестве инструментария интерперсональных отношений...». Именно по-этому эффективные техники в некоторых ситуациях оказываются недейственными.

Оценка эффективности устоявшихся психотерапевтических методов — значимая тема для многих западных систем здравоохранения. Тем не менее, исследователи психотерапии получали все больше данных об эффективности психотерапии, утверждая этим психотерапевтическую практику в качестве полноправной области медицины, и одновременно целесообразность ее научного исследования. Благодаря недостаточному раскрытию ее механизмов, психотерапия на практике все еще остается в большей степени интуитивной техникой, чем научно обоснованным вмешательством. Другим фактором, который делает изучение психотерапевтического метода трудным, является смешивание обширных технических приемов с уникальными личностными способами их применения. В психотерапии, как и в любом другом искусстве, мы сталкиваемся с феноменом высоко персонализированного стиля, который используется в частном методе.

Определение тех или иных факторов в значительной степени обусловлено теоретическими взглядами исследователей. Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию. Вместе с тем, в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии. В «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б. Д. Карвасарского (2001) приводится 10 определений психотерапии и описывается несколько сот ее методов, методик и техник. Указывается, что в настоящее время психотерапия не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой лишь их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками с чрезвычайно широким спектром применения. 

H.H. Strupp (1975) замечает, что задача психотерапии усиливать способность пациента справляться с трудностями. Согласно Л. Люборски (2003), главное в психотерапии — это прежде всего идея помощи пациенту в достижении его целей, на которую должны опираться психотерапевт и пациент.

L. Wolberg (1977) приводит в своей книге 37 определений психотерапии и заключает, что их можно обобщить в том, что «психотерапия представляет собой подход ко многим проблемам эмоциональной природы». Его собственное определение гласит: «Психотерапия — это лечение проблем эмоционального характера психологическими средствами, при котором профессионально образованная личность устанавливает с пациентом специальные отношения с намерением (а) устранить или модифицировать возникшие симптомы, (б) изменить неадекватный стереотип поведения и (в) способствовать позитивному личностному росту и развитию. По N. Peseschkian (1997), первостепенная задача психотерапии помогать людям. Только на этой основе возникает потребность в правдоподобной целостной и проверяемой теории.

Концепция перемен является центральной в психотерапии (Bastiansen S., 1973. Главный вопрос, что можно изменить, а что не должно быть целью для перемен. S. Freud (1924) говорил: «... пациент должен быть научен, освобождать и осуществлять свою собственную природу, а не быть похожим на нас». В сущности, психотерапия стремится оказать помощь пациенту целенаправленным психологическим вмешательством. Но последнее, еще не является единственным исцеляющим фактором. R. P. Greenberg (1981) пишет, что до сих пор непонятно, как достигается изменение при помощи психотерапии. Единственно надежным фактом является только то, что психотерапия действует, т.е. при большинстве психических расстройств и проблем более полезна, чем ее отсутствие. К. Grawe (1994) утверждает, что все методы психотерапии, в конце концов, реализуют одни и те же принципы действенности. Далее он заявляет, что действенность отдельных форм психотерапии «не может восприниматься как доказательство правильности». Т.е. психотерапии действуют, но не по тем причинам, которые называют психотерапевты. 

 1) Личность психотерапевта

Выделить критерии, которым должен соответствовать «хороший психотерапевт» очень сложно (Вайнер И., 2002). В 1947 году Комитет американской ассоциации по подготовке в области клинической психологии (American Psychological Association`s Committee on Ttraining in Clinical Psychology) предложил 15 характеристик, которыми должен обладать психотерапевт (Shakow D., 1947). Затем R. R. Holt, L. Luborsky (1958) расширили этот список до 25 пунктов.

Эффективность психотерапии зависит не только от действенности метода и степени овладения его теорией и техникой выполнения отдельных приёмов, но и от эмоциональной зрелости психотерапевта, его гибкости и способности осознавать и выражать собственные эмоции и их содержание. Результаты практических наблюдений (Luborsky L. et al., 1975; Lambert M. J., Shapiro A. K., Bergin E. A., 1989; Garfield S. L., 1994; Boyatzis R. E., Goleman D., Rhee K., Cherniss C., 1999) позволяют утверждать, что эффективно работающие психотерапевты, как правило, обладают хорошим душевным здоровьем и успешно разрешают собственные проблемы.

Недавние исследования показали, что важнейшей переменной психотерапевтического процесса является не техника, а человек, который эту технику применяет, сам психотерапевт (Пезешкиан Х., 1998; Карвасарский Б.Д. и др., 2001, 2002; Вайнер И., 2002; Глэддинг С., 2002; Bastiansen S., 1973; Wolberg L., 1977). Результаты исследования Wiggins, Weslander (1979) (цит. по С. Глэддинг, 2002), проведенных на 320 психотерапевтах, показали, что те из них, которые оценивались как «высокоэффективные», имели наивысшие показатели по социальной (общительность, ориентация на работу с людьми) и артистической (креативность, имажинативность) шкалам «Опросника профессиональных предпочтений» Holland (1977) (цит. там же). Психотерапевты, которые в целом оценивались как «малоэффективные», обычно имели более высокие показатели по шкалам реалистичности (конкретность, формализм) и конвенциональности (организованность, практичность). Другие факторы, такие как пол, возраст, уровень образования, не показали статистически значимой связи с эффективностью работы психотерапевта (Глэддинг С., 2002). Результаты этого исследования подтверждают вывод о зависимости эффективности деятельности психотерапевтов от их личностных качеств. Авторы, которые полагают, что личностные черты психотерапевта влияют на эффективность процесса лечения, выделяют такие характеристики, как концентрация на пациенте, внимательность к эмоциям пациента, открытость, восприимчивость взглядов, отличных от своих, гибкость, терпимость, свобода действия и объективность мышления (Lieberman M., 1973; Gurman A.S., Razin A.M., 1977; Kratochvil S., 1987).

Эффективность психотерапевта серьезно зависит от навыков межличностного взаимодействия. Исследование Л.А. Цветковой (1994) показало, что существенным фактором профессиональной успешности врача является «коммуникативная компетентность». Многочисленные исследования показали, что успех человека, работающего в сфере постоянного общения, на 80% зависит от его коммуникативной компетентности. Положительная направленность интеракций и отсутствие реакций игнорирования, высокий уровень эмпатии и самооценки, отношение к другому человеку как к ценности, как к активному соучастнику взаимодействия — все это составляет коммуникативную компетентность психотерапевта (Цветкова Л.А., 1994).

Поскольку психотерапия — межличностный процесс, эффективный психотерапевт должен обладать навыками межличностного взаимодействия и способностью использовать эти навыки при работе с пациентами (Вайнер И., 2002). Динамика психотерапии лежит в личности терапевта (Витакер К., Бамбери В., 1999). Являясь основной фигурой в психотерапевтическом контакте, психотерапевт опосредует его своими индивидуальными чертами, обусловленными возрастом, полом, опытом, особенностями характера, системой ценностей и определенной психотерапевтической техникой, что оказывает влияние на эффективность лечения (Kosewska A., 1990). 

Ни один психотерапевт не может применять себя равноценно во всех техниках. Именно его характерологические черты и техническое мастерство влияют на результат. Более того, именно личность психотерапевта и то, как она проявляется в психотерапевтических отношениях, считается крайне важной. Из-за специфики психотерапии психотерапевт в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентаций и психотерапевтических технологий.

Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств психотерапевта или психотерапевтических приемов для эффективности лечения (Карвасарский Б.Д. и др., 2002).

Wolberg L. (1977) отмечает, что «эффективный помощник» — это тот, который обладает личностными качествами, пробуждающими в субъекте надежду, веру, доверие, расположение и свободу реагирования. Такой «помощник», в общем, характеризуется искренностью, честностью, способностью уважать людей, конфиденциальностью к тому, что он или она делает, позитивностью подхода, и тем, что С. В. Truax (1965) назвал «подлинностью» и «эмпатическим пониманием». С. Глэддинг (2002) среди личностных качеств эффективного психотерапевта, называет зрелость, способность к эмпатии и душевность, альтруизм, устойчивость к неудачам и фрустрации. R. Tausch (1973), J. Helm (1978) показали, что такие характеристики психотерапевта как эмпатия, безусловное принятие и теплота, конгруэнтность являются существенными условиями для конструктивных изменений личности пациента в процессе терапии.

Эффективные психотерапевты видят пациента как человека, а не как проблему, стрессовый актив пациента не как его склонность, внимательны к его самооценке, с пациентом ведут себя естественно и фокусируются на безопасных и доверительных отношениях. Неэффективные психотерапевты фокусируются на ошибках пациента, проявляют качества стороннего учителя, более пассивны. При описании принципа «активации ресурсов» К. Grawe (1994) заключает «что терапия, по-видимому, протекает более успешно там, где особое внимание уделяется способностям личности, потенциалу возможности развития — в противоположность ранее имевшей место концентрации на недостатках и слабостях» (Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У., 2001). C. Rogers, C. B. Truax (1967) обнаружили, что пациенты, чьи психотерапевты предъявляли высокий уровень подлинности или конгруэнтности и эмпатического понимания, достигали значительных позитивных личностных и поведенческих перемен в широких вариантах показателей; в то время как пациенты, чьи терапевты предлагали относительно низкий уровень этих интерперсональных качеств, в течение терапии показали ухудшение в личностном и поведенческом функционировании. 

Результаты исследований указывают на существование «терапевтической личности», которой обладает эффективный психотерапевт независимо от его операциональных моделей (техник). Профессиональный психотерапевт может создать атмосферу, в которой пациент будет  чувствовать себя в безопасности, принятым и понятным (Вайнер И., 2002; Bastiansen S., 1973). Такие качества как эмпатия, тепло и понимание, не только способствуют рождению позитивных чувств у пациента. Они также снижают напряжение и уровень тревоги (Wolberg L., 1977).

Было замечено, что среднетренированный психотерапевт, чья личность содержит позитивные черты сможет достичь как освобождения от симптомов, так и изменения поведения, и все, что может привнести «эффективный» психотерапевт. В то же время, даже если психотерапевт имеет исчерпывающую подготовку, но недостаток личностных качеств, его результаты будут не лучше, чем у «неэффективных» консультантов или «неэффективных» психотерапевтов.

Отсюда L. Wolberg (1977) заключает, «что человеку, страдающему от психологических проблем лучше вообще не обращаться за помощью, чем попасть в эмоционально неадекватную помогающую или психотерапевтическую ситуацию, которая включает в себя нетренированного консультанта или интеллектуально извращенного психотерапевта». 

 2) Образ человека

Мировая психотерапия переживает этап накопления новых методов, формирования школ, концепций, технологий. И каждый новый метод, новая школа, заявляющие о себе в психотерапии, входят в этот большой комплекс методов. В последние годы часто сообщается, что в мире более 700 методов психотерапии (Макаров В. В., 2001), и все они претендуют на эффективность. С. Buechler (1973) уже давно относительно подобного состояния проблемы в психологии выразился следующим образом: «Так много психологий, как сегодня, так много подходов с собственной точкой зрения еще никогда не существовало одновременно». 

Исходя из того факта, что участие психотерапевта в эффективности терапии, как правило, наибольшее, он является очевидным и в действительности часто единственно конкретным представителем психотерапевтического направления, становясь местом соединения образа человека и психологической теории или теории терапии. Это обнаруживается как в его личном отношении как человека, так и в его компетенции как практикующего исследователя или в его профессиональном обращении с пациентами.

Теория представляет собой модель или объяснение, которое психотерапевты применяют в качестве руководства для построения гипотезы о характере проблемы и путях ее возможного разрешения.

С психотерапевтической точки зрения в связи  с этим вопрос о видении человека приобретает особое значение и, исходя из его влияния на межличностные отношения, может быть обозначен как вопрос № 1 сегодняшней психотерапии и психиатрии — поскольку все остальные задачи проистекают из этой (Hagehuelsman H., 1987). 

Некоторые практические и теоретические концепции разных психотерапевтических школ опираются на элементы знаний, качество которых по меньшей мере сомнительно, и они имеют поэтому скорее характер мифов, чем подлинных достижений.

В общей форме на психологическую опасность искажения образа человека указывал К. Ясперс (1991): «...искаженность образа человека ведет к искаженности самого человека. Ибо образ человека, который мы считаем истинным, сам становится фактором нашей жизни. Он предрешает характер нашего обращения с нами самими и с другими людьми, жизненную настроенность и выбор задач».

«Учитывая по общему согласию основополагающее влияние образа человека на создание психологических теорий, очень желательно, чтобы такая модель человека учёного и/или научного общества была представлена, как минимум, в основных публикациях или прояснялась в соответствующих литературных ссылках» (цит. по Ch. Buechler, M. Allen, 1973). 

Содержание подобных высказываний о сущности человека или сущностных элементах человеческого бытия включает такие вопросы, как: чего человек может достигнуть физически/духовно/душевно, и что является для него недосягаемым; что может ему наверняка помочь, и что ему ни в коем случае не повредит; какие требования можно предъявлять к нему, не нарушая его сути? Вместе с тем образ человека включает также высказывания об ответственности, свободе, способности принимать решения и воле человека. Далее определяется отношение к генезу психических заболеваний (теория заболеваний), а также разрабатывается модель лишенного нарушений (здорового) индивидуума (следует заметить, что некоторые господствующие также в психотерапии модели человека предполагают, что человек никогда не может быть здоровым, так что, согласно этим теориям, не существует и не может существовать людей без каких-либо расстройств.

Традиционная психиатрия и психотерапия основывают свое видение человека на психопатологии (Пезешкиан Х., 1998). Предметом этого видения являются заболевания или нарушения. Цель лечения состоит в устранении болезни, что сравнимо с хирургическим удалением пораженного органа. Такой симптомо-ориентированный подход коренится в редукционистско-механическом образе человека, сформировавшемся с конца XVII столетия в соответствии с ньютоно-картезианской моделью мира и оказывающим большое влияние на медицину до сих пор (Capra F., 1985). 

Многие из существующих сегодня психотерапевтических методов не представляют собой школы, теории или системы в собственном смысле. Можно обозначить их как техники, которые могут быть очень эффективны, но они не могут заменить теорию и концепцию заболеваний. 

Основная идея психотерапевтических феноменологических исследований состоит в том, чтобы предложить психотерапевтам такую точку зрения, которая даст им возможность видеть человека без рамок, уже заранее определяющих, чем бы мог страдать этот человек, чтобы со временем применить соответствующую технику. Первым шагом к этому могли бы стать соображения, какой тип теории полезен для психотерапии.

3) Психотерапевтические отношения

Взаимоотношения терапевта и клиента выступают в качестве одного из наиболее значимых факторов успешного лечения (Мясищев В. Н., 1960; Rogers C., 1951). Установление хороших рабочих отношений имеет первостепенное значение, как в начале лечения, так и на всем его протяжении (Станкевич Г.Л., 1999; Котлер Д., 2002; Люборски Л., 2003; Gomes de Araujo H.A., 1973). 

Процессу интерпретации терапевтом своего взаимодействия с пациентом не придавалось должного значения (Ramzy I., 1974; Ramzy I., Shevrin H., 1976). Еще в 1912 г. S. Freud осознал, какую важную роль играет межличностное понимание как предпосылка хорошего терапевтического климата и успеха терапии и сформулировал вслед за этим свою идею рабочего альянса и переноса (Freud S., 1912, 1913). Термином «помогающий альянс» (Luborsky L., 1976) обозначаются несколько сходных между собой феноменов, отражающих переживания пациентом своих ощущений с терапевтом как помогающих или потенциально помогающих в достижении терапевтических целей. 

Межличностное взаимодействие между пациентом и психотерапевтом по праву стало занимать центральное место в понимании психотерапии. На смену идее воздействия психотерапевта на пациента пришла идея их взаимодействия. Именно взаимодействие и те отношения, которые устанавливаются между психотерапевтом и его пациентом, стали рассматриваться как основное содержание психотерапевтического процесса (Станкевич Г. Л., 1999). Независимо от формы лечения создание поддерживающих отношений является характерным для психотерапии в целом (Котлер Д., 2002; Люборски Л., 2003). J. M. Lewis (1998) сообщает, что «отношения» могут служить «корригирующим эмоциональным опытом», который уже содержит факторы исцеления. В то же время механизмы этого пока не известны. Результаты исследований, проведенных У. Хенштель (1996), показали, что терапевтический альянс играет позитивную роль даже в условиях лечебной программы с ограниченным репертуаром взаимодействий между пациентом и психотерапевтом. В своем обзоре, посвященном взаимному соответствию психотерапевта и пациента, он пришел к выводу, что имеющиеся в наличии результаты, относятся к успешной терапии, не объясняют дополнительных усилий по установлению этого соответствия. Помогающий альянс представляет собой такие взаимоотношения пациента и терапевта, которые способствуют продвижению пациента в направлении целей терапии (Люборски Л., 2003). Теоретически можно было бы считать его общим для всех видов терапии (Bordin E. S., 1994).

При психотерапевтической работе независимо от школы и традиции этап построения партнерских отношений с пациентом, когда последний также вносит свой немалый душевный труд в психотерапевтический эффект, становится отдельной задачей (Варга А. Я., Кадыров И .М., Холмогорова А. Н., 2000). Все психотерапевтические направления подчеркивают значения психотерапевтического контакта между терапевтом и клиентом не только для создания оптимальных условий для лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента. 

Специальные приемы приносят пользу только в руках психотерапевта, способного наладить с пациентом личные отношения, отношения, побуждающие пациента прислушаться к его словам и доверять им, помогающие ему понять то, что пытается донести до него психотерапевт, несмотря на сопротивление и боль (Вайнер И., 2002).

Общение — это канал взаимодействия между терапевтом и пациентом. Поэтому, пока отношения сотрудничества не будут установлены, терапевтический процесс будет сводиться к нулю (Wolberg L., 1977). Эти отношения являются уникальным межличностным опытом, в котором пациент чувствует качество тепла, доверие, принятие и понимание, каких никогда не встречал в своей жизни ни с одним человеком (Станкевич Г. Л., 1999; Gomes de Araujo H. A. 1973; Wolberg L., 1977).

Психотерапевт видит пациента сквозь очки своих теоретических конструкций (Вагнер Э., 1999). И поэтому почти во всех психотерапевтических школах имеются соответствующие гипотезы, высказывания и указания для отношений пациент–терапевт.

Пациент будет чувствовать себя хорошо при любом методе лечения, проводимого психотерапевтом с мастерством со своим конкретным подходом, способным к установлению и укреплению рабочих отношений с пациентом. 

 4) Общие факторы

Прогресс психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, попытке синтеза концепций и технических приемов, поиске более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы.

Одной из косвенных причин существования различных моделей и методов психотерапии является отсутствие достаточно убедительных критериев большей эффективности одних методов по сравнению с другими (Вагнер Э. 1999; Дойрцен-Смит Э.В., Смит Д., 1999; Люборски Л., 2003; Wolberg L., 1977; Grawe K., 1994). При отсутствии единой, общепризнанной теории личности, единого понимания закономерностей ее функционирования, нарушений и восстановления этого функционирования в современной медицине могут существовать различные концепции психотерапии.

С одной стороны, «большие» психотерапевтические направления — психоаналитическая психотерапия, поведенческая терапия, гуманистическая психотерапия — довольно значительно отличаются в своих представлениях о человеке. С другой стороны, психотерапевты различных направлений весьма сходны в своем идеальном стиле отношений при взаимодействии с пациентами (Orlinsky D. E. et al., 1994).

Существует большое число эффективных влияний, действие которых, однако, зачастую настолько незаметно, что им не придают значения. Вместе с тем, вряд ли возможно однозначно определить, насколько в действительности эффект обусловлен психотерапевтическими или же неспецифическими элементами. Попытка определить эти неспецифические факторы могла бы помочь в лучшем случае целенаправленно использовать их в терапии, либо как минимум не препятствовать их влиянию (Бьюдженталь Д., 2001; Вайнер И., 2002; Котлер Д., 2002; Люборски Л., 2003; Wolberg L., 1977).

Одной из существенных предпосылок развития интегративной психотерапии является изучение общих факторов психотерапии, свойственных различным ее формам и методам. Пониманию важности определения общих факторов психотерапии в интегративном движении способствовали:

1) поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии;

2) растущее признание того, что различные методы могут иметь больше сходств, чем различий;

3) констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде;

4) акцент на существенной роли взаимоотношений «психотерапевт – пациент» при любых формах психотерапии.

Поиск общих факторов психотерапии связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для психотерапевтического процесса.

В качестве общих факторов психотерапии с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают:

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;

2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;

3) представление и получение информации;

4) укрепление веры больного в выздоровление;

5) накопление положительного опыта;

6) облегчение выхода эмоций.

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют:

1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений;

2) внимание к взаимоотношениям «пациент – психотерапевт»;

1. сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас».

Резюмируя, хочется сказать, что современному образованию в психотерапии в нашей стране, не хватает фундаментальности, простоты и единства подхода. Чрезмерное увлечение молодых психологов и психотерапевтов интервенциями и техническими приемами, объясняется недостаточно глубоким пониманием самых существенных составляющих психотерапевтического взаимодействия.