Гендерная дисфория. Исследование двух случаев.

Депрессия, психологическое благополучие и преморбидные личностные черты при гендерной дисфории: исследование двух случаев

Введение

Термин «гендерная дисфория» описывает гетерогенную группу лиц, которые выражают недовольство различной степени интенсивности по поводу своего анатомического пола и желают обладать половыми признаками противоположного пола [7; 11]. Лишь небольшая доля от числа пациентов, обращающихся в клиники с целью хирургической коррекции пола, может быть рассмотрена в качестве носителей первичного транссексуализма. Число таких пациентов в психиатрических клиниках значительно увеличилось после публикации в 1966 г. книги Гарри Бенджамина «Феномен транссексуальности» [6], а также широкого освещения в средствах массовой информации отдельных случаев (например, Christine Jorgensen, Jan Morris, Renée Richards).

До появления DSM-III в 1980 г. [4] термин «транссексуализм» широко не применялся в научном контексте. DSM-III-R содержит значительные изменения в клиническом определении транссексуализма и включает в себя новую диагностическую категорию пациентов — с гендерной дисфорией, при этом не отвечающих критериям транссексуализма: расстройство гендерной идентичности в подростковом или зрелом возрасте не-транссексуального типа. Исходя из названия данного расстройства, понятно, что не все пациенты, которые обращаются к врачам с жалобой типа «Я хочу сделать операцию по смене пола», являются транссексуалами.

По статистике, частота встречаемости транссексуализма оценивается примерно 1:37000 [15], распространенность тяжелых состояний, обусловленных гендерной дисфорией, по крайней мере, в 10 раз превышает это число. Гендерная дисфория может наблюдаться при следующих заболеваниях и девиациях: первичный и вторичный транссексуализм, трансвестизм в сочетании с депрессией, шизофрения с нарушением гендерной идентичности, пассивный гомосексуализм с расстройством адаптации, пограничное расстройство личности в сочетании с грубым расстройством гендерной идентичности, дисморфофобия, расстройство гендерной идентичности не-транссексуального типа, атипичное расстройство гендерной идентичности.

Рост числа лиц с гендерной дисфорией усиливает внимание социальных институтов и ученых к этой проблеме, формирует необходимость создания и реализации мер психопрофилактики и психогигиены среди данного контингента. Одними из основных проблем транссексуализма и гендерной дисфории являются депрессия, снижение психологического благополучия и суицидальное поведение пациентов, что в полной мере отражает неразрешимый характер противоречий, возникших у дисгармоничной личности. Значительное число транссексуалов ощущает страх обращения за специализированной помощью (в том числе психиатрической), что способствует ухудшению состояния.

Поскольку транссексуалы относятся к сексуальному меньшинству, наряду с гомосексуалами и бисексуалами, они в наибольшей мере подвержены социальной стигматизации и дискриминации. В свою очередь, транссексуалы нередко отчуждены от гомосексуальных общин и рассматриваются членами общества как психически нездоровые. Такие люди зачастую становятся объектом нападок из-за трансфобии, присущей многим гетеросексуальным людям. В крайнем случае, трансфобия может выражаться в проявлении физического насилия против лиц с гендерной дисфорией.

Дискриминация, стигма и виктимизация создают враждебную среду и стрессовую ситуацию, которые вносят значимый вклад в нарушение психического здоровья, в том числе формировании чувства стыда, вины, тревожности и депрессии [8; 10]. Исследовательским Центром профилактики СПИДа (Сан-Франциско, США) трансфобия была обозначена как важнейший фактор депрессии у пациентов с гендерной дисфорией [21]. Некоторые исследователи [12; 20] относят дискриминацию гендерных меньшинств к особой форме расизма.

Другим фактором развития депрессии у пациентов с гендерной дисфорией является сексуальное и физическое насилие, особенно в детстве и подростковом возрасте. Сексуальное насилие в раннем возрасте значимо связано с депрессивными симптомами, суицидальными попытками, рискованным половым поведением и ВИЧ-положительным статусом [9].

В то время как имеется довольно большое число работ, посвященных депрессии при транссексуализме, исследований психологического благополучия таких пациентов по-прежнему недостаточно. Очевидно, лицам с гендерной дисфорией угрожает нарушение психологического благополучия с точки зрения здоровья и удовлетворенности жизнью. Опять-таки, основными факторами снижения субъективного благополучия у транссексуалов являются предрассудки общества и социальная дискриминация. На индивидуально-психологическом уровне важную роль играют такие переменные, как уровень самооценки, копинг-стратегии и обращение к социальной поддержке [13; 17; 19].

В то же время, как показывает анализ, имеется недостаток работ, в которых раскрывается роль личностных детерминант (таких как Большая пятерка черт личности, самоэффективность и проактивность) в формировании депрессии и психологического благополучия у лиц с гендерной дисфорией. В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение указанных преморбидных черт личности у двух женщин, наблюдающихся в психиатрической клинике в связи с желанием сменить пол.

Пациенты

С помощью клинико-психологических и психодиагностических методов были исследованы два пациента женского пола (Елена, 35 лет, и Олеся, 34 года), проходящие психолого-психиатрическую экспертизу в связи с определением целесообразности проведения операции по хирургической коррекции пола. В целях сохранения анонимности пациентов их имена были изменены, а места работы и проживания — скрыты.

Краткие анамнестические сведения о пациентах

Елена

Поступила в психиатрическую клинику впервые. Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась старшей из 2-х детей (есть младший брат) в семье рабочих. Роды у матери протекали без осложнений. Раннее развитие — в соответствии с возрастом. Росла в полной семье. Брат является инвалидом детства (психическое недоразвитие вследствие передозировки наркоза во время операции). Детский сад не посещала. С 6 лет стала отмечать чуждость собственного тела («Оно не мое, мне неприятно женское тело, я хочу быть мальчиком»). В связи с этим стала стремиться быть больше похожей на мальчика, надевала мужскую одежду, предпочитала мужскую манеру поведения, что являлось поводом для конфликтов с родителями, которые насильно заставляли ее надевать платья, поскольку видели в ней дочь. В школу пошла с 6 лет, училась в основном на «тройки», периодически учителя выгоняли её с уроков за ненадлежащий внешний вид (в основном, носила спортивный костюм). Отношения с ровесниками складывались не всегда гладко, периодически ловила на себе косые взгляды, насмешки. В играх с другими детьми предпочитала мужские роли (папа, сын). Унижений, физического насилия со стороны сверстников не было. Примерно с 13 лет стала проявлять сексуальный интерес к девочкам, пыталась завязать с ними интимные отношения, что вызывало недоумение с их стороны. По окончании 10 классов хотела поступить в военное училище, однако данная попытка оказалась безуспешной в связи с сокращением числа вакантных мест. При этом добавляет: «И хорошо, что не поступила. Бог уберег меня, а то пришлось бы носить женскую форму». Работала лаборантом в школе около 1 года. Затем переехала в другой город, устроилась на завод. Отношения с сотрудниками довольно противоречивые: «Кто-то понимает и принимает мою позицию, кто-то сторонится». В общении со знакомыми, друзьями использует имя Лёня. Сейчас имеет отношения со взрослой женщиной, выступая в роли мужчины. По характеру добрая, отзывчивая, общительная, активная, наивная. Во время беседы указывает суицидальные попытки в 17, 20, 25, 30 лет (отравление лекарствами, порезы предплечий). Самостоятельно проводит гормональную терапию в течение 1 месяца (уколы Омнадрена). Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ. Операции — удаление доброкачественной опухоли молочной железы. Эпизодически употребляет алкоголь, не курит.

Ухудшение состояния отмечает с августа 2014 года, когда после очередной неудачной попытки обратиться к врачам по поводу удаления молочных желез снизилось настроение, «надоело так жить, везде мне отказывают в данной операции». Возникла тревога, мысли, что «придется существовать в этом теле до конца жизни», стала испытывать затруднения при выполнении привычной работы, нарушился сон, аппетит, суицидальных попыток не предпринимала.

Олеся

Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась в многодетной семье (5 детей) в семье рабочих. Роды у матери протекали без осложнений. Раннее развитие — в соответствии с возрастом. В детском саду стала отмечать, что ей нравятся девочки. В связи с этим стала стремиться быть больше похожей на мальчика, надевала мужскую одежду, предпочитала мужские манеры поведения. В школу пошла с 7 лет, училась удовлетворительно. Проявляла активный интерес к девушкам, ухаживала за ними, мальчишек задирала и даже являлась лидером среди них. В 9 классе имела сексуальный опыт с девушкой. С учителями были хорошие взаимоотношения. Родители воспринимали ее как сына и во многом поддерживали. После школы поступила в колледж, однако примерно через 2 года бросила учебу, разочаровавшись в выборе профессии. В настоящее время живет с девушкой, после смены пола собирается сделать ей предложение и завести детей. С братьями и отцом построили дом. Дома выполняет все мужские обязанности.

Методики

Результаты психодиагностического исследования

Шкала Кинси определила у обеих девушек гомосексуальную ориентацию. По методике «Психотест на определение гендерной идентификации и сексуальной ориентации» обе пациентки предпочли считать себя гетеросексуальными.

Шкала Бека выявила у Елены умеренную депрессию, а у Олеси — отсутствие депрессивных симптомов (табл. 1). Елена, кроме того, набрала наибольшее количество баллов по когнитивно-аффективной субшкале.

Таблица 1

Результаты по шкале депрессии А. Бека

Анализ результатов по Шкале психологического благополучия показал (табл. 2), что у Елены — низкий общий уровень психологического благополучия, а у Олеси — высокий. Высокий уровень психологического благополучия означает, что исследуемый выстраивает позитивные отношения с другими, позитивно оценивает себя и свою жизнь, эффективно управляет своей жизнью, имеет цели в жизни. У людей с низким уровнем субъективного благополучия наблюдается ограниченное количество доверительных отношений с окружающими, трудность в проявлении теплоты и заботы. Они зависят от мнения окружающих, лишены чувства контроля над происходящим, не имеют интереса к жизни, недовольны собой.

Таблица 2

Результаты по Шкале психологического благополучия

Было установлено, что Олеся превосходит Елену по всем субшкалам методики, кроме субшкалы «Баланс аффекта». Этот фактор включает в себя пункты опросника, которые связаны с негативной оценкой себя, собственных качеств и жизни в целом.

Результаты по Пятифакторному опроснику личности (табл. 3) получились следующими: по фактору «Экстраверсия — интроверсия» у Елены — низкий уровень, а у Олеси — средний. Люди со средним уровнем, как правило, ориентированы на скорость выполнения задания, чувствуют себя бодрее в вечернее время, предпочитают работать с людьми. Основной особенностью людей с низким уровнем является отсутствие уверенности в отношении правильности своего поведения и невнимание к происходящим вокруг событиям. Обладают ровным, несколько сниженным фоном настроения. Они озабочены своими личными проблемами и переживаниями, обычно сдержанны, замкнуты и избегают рассказывать о себе.

Таблица 3

Результаты по Пятифакторному личностному опроснику

По фактору «Привязанность — обособленность» обе девушки продемонстрировали высокий уровень. Высокие значения по данному фактору определяют позитивные отношение к другим людям. Как правило, это добрые, отзывчивые люди, они хорошо понимают других людей, чувствуют личную ответственность за благополучие, терпимо относятся к недостаткам других.

По фактору «Самоконтроль — импульсивность» у обеих пациенток отмечен высокий уровень. На полюсе высоких значений находятся такие черты личности, как добросовестность, ответственность, обязательность, точность и аккуратность в делах.

У Елены — высокие, а у Олеси — низкие значения по фактору «Эмоциональная устойчивость — эмоциональная неустойчивость». Высокие значения по этому фактору характеризуют лиц как неспособных контролировать свои эмоции и импульсивные влечения. В поведении это проявляется как отсутствие чувства ответственности, уклонение от реальности, капризность. Низкие значения по этому фактору свойственны лицам самодостаточным, уверенным в своих силах, эмоционально зрелым, спокойным. На жизнь такие люди смотрят серьезно и реалистично, хорошо осознают требования действительности, не скрывают от себя собственных недостатков.

По фактору «Экспрессивность — практичность» было выявлено, что у обеих пациенток — высокий уровень. Человек, имеющий высокие оценки по этому фактору, удовлетворяет свое любопытство, проявляя интерес к различным сторонам жизни. Он чаще доверяет своим чувствам и интуиции, это эмоциональный, экспрессивный, с хорошо развитым художественным вкусом человек.

Анализ данных по Шкале общей самоэффективности показал (табл. 4), что у Елены наблюдаются низкие значения этого показателя, а у Олеси — высокие. Высокий уровень самоэффективности подразумевает способность справляться со специфическими и сложными ситуациями, т.к. возникающие проблемы воспринимаются человеком не как непреодолимые препятствия, а как вызов, дающий возможность проверить и подтвердить свои способности. Как правило, люди с низкой самоэффективностью избегают сложных ситуаций, быстро теряют уверенность в собственных возможностях, зацикливаются на собственных ошибках и неудачах.

Таблица 4

Результаты по Шкале общей самоэффективности

По опроснику «Проактивное поведение» были получены следующие данные (табл. 5):

Таблица 5

Результаты по опроснику «Проактивное поведение»

Как видно из таблицы, почти по всем субшкалам методики Олеся набрала более высокие баллы. Для нее характерны более развитые саморефлексия, прогнозирование, интернальность, спонтанность, автономия в принятии решений, метамотивация и просоциальная направленность поведения. При этом показатели обеих пациенток по большинству субшкал ниже среднего уровня, что указывает на недостаток развития у них проактивности.

Заключение

Исследование показало, что в первом случае (Елена) при гендерной дисфории наблюдаются умеренная депрессия и снижение общего уровня психологического благополучия. Для Елены характерны низкие значения по таким показателям субъективного благополучия, как позитивные отношения, автономия, управление средой, личностный рост, целеустремленность, самопринятие, осмысленность жизни. У Олеси, по данным, полученным с помощью самозаполняемых опросников, отсутствует депрессия, а компоненты психологического благополучия находятся на высоком уровне.

Что касается преморбидных личностных характеристик, то Олеся набрала более высокие баллы по параметрам экстраверсия, привязанность и самоэффективность. У обеих девушек отмечается низкая, по сравнению со среднестатистическими значениями, самодетерминация. Тем не менее, для Олеси, у которой мы не выявили признаков депрессии, характерны более высокие значения таких компонентов проактивного поведения, как осознанность действий, антиципация, внутренний локус контроля, спонтанность, автономия, метамотивация и конструктивная проактивность.

Пока рано делать выводы о наличии обратной зависимости между выраженностью депрессии и рассмотренными в статье преморбидными личностными чертами, однако качественный анализ этих двух клинических случаев наталкивает нас на мысль о существовании такой взаимосвязи. Выборка существенно большего объема оказалась бы более репрезентативной в плане анализа корреляционных связей исследуемых переменных. Личностные черты, рассмотренные нами (Big Five, самоэффективность и проактивность), могут использоваться в психотерапии пациентов с гендерной дисфорией в качестве внутренних ресурсов, защищающих от негативного влияния стигмы и дискриминации.

Литература

1.   Ерзин А.И. Методика «Проактивное поведение»: описание шкал и первичная оценка психометрических показателей // Актуальные проблемы психологического знания. – 2014. – № 4. – С. 59–69.

2.   Ерзин А.И., Антохин Е.Ю. Апробация методики диагностики проактивности в клинических выборках // Психология и психотехника. – 2015. – № 5. – С. 493–500.

3.   Шварцер Р., Ерусалем М., Ромек В. Русская версия шкалы общей самоэффективности Р. Шварцера и М. Ерусалема. Русская версия шкалы самоэффективности // Иностранная психология. – 1996. – № 7. – С. 46–56.

4.   American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition. – Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980.

5.   Beck A.T., Steer R.A., Brown G.K. Manual for the Beck Depression Inventory-II. – San Antonio, TX: Psychological Corporation, 1996.

6.   Benjamin H. The Transsexual Phenomenon; a Scientific Report on Transsexualism and Sex Conversion in the Human Male and Female. – New York: The Julian Press Inc., 1966.

7.   Brown M.D., George R. Bioethical Issues in the Management of Gender Dysphoria // Jefferson Journal of Psychiatry. – 1988. – Vol. 6, Iss. 1, Article 6.

8.   Clements-Nolle K., Marx R., Katz M. Attempted suicide among transgender persons: The influence of gender-based discrimination and victimization // J Homosexual. – 2006. – Vol. 51(3). – P. 53–69.

9.   D'Augelli AR. Mental health problems among lesbian, gay, and bisexual youths ages 14 to 21 // Clin Child Psychol Psychiatry. – 2002. – Vol. 7(3). – P. 433–456.

10.   Ellis K.M., Eriksen K. Transsexual and transgenderist experiences and treatment options // Fam J. – 2002. – Vol. 10. – P. 289–299.

11.   Fisk N. Gender dysphoria syndrome (the how, what, and why of a disease) //  Proceedings of the Second Inter disciplinary Symposium on Gender Dysphoria Syndrome / Edited by O. Laub, P. Gandy. – Palo Alto, CA.: Stanford University Press, 1973. – P. 7–14.

12.   Guarnero P.A., Flaskerud J.H. Latino gay men and depression // Issues Ment Health Nurs. – 2008. – Vol. 29. – P. 667–670.

13.   Injustice at every turn: A report of the National Transgender Discrimination Survey / J.M. Grant, L.A. Mottet, J. Tanis [et al.]. – Washington, DC: National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force, 2011.

14.   John O., Donahue E.M., Kentle R.L. The Big Five Inventory – versions 4a and 54. – Berkeley: University of California at Berkeley, Institute of Personality and Social Research, 1991.

15.   Khobzi N. The Health of Ontario’s Transgender Communities: Prevalence of and Risk Factors for Depression, "Do-It-Yourself" Transitions, and Health Effects of Cross-Sex Hormones and Surgeries. – 2010.

16.   Kinsey's Heterosexual-Homosexual Rating Scale. – The Kinsey Institute. – Retrieved September 6, 2012.

17.   Nemoto T., Bodeker B., Iwamoto M. Social support, exposure to violence and transphobia, and correlates of depression among male-to-female transgender women with a history of sex work // Am J Public Health. – 2011. – Vol. 101(10). – P. 1980–1988.

18.   Ryff C., Keyes C. The structure of psychological well-being revisited // Journal of Personality and Social Psychology. – 1995. – Vol. 69. – P. 719–727.

19.   Social support and psychological well-being in gender dysphoria: a comparison of patients with matched controls / A. Davey, W.P. Bouman, J. Arcelus [et al.] // J Sex Med. – 2014, Dec. – Vol. 11(12). – P. 2976–2985.

20.   The impact of homophobia, poverty, and racism on the mental health of gay and bisexual Latino men: Findings from 3 US cities / R.M. Diaz, G. Ayala, E. Bein [et al.] // Am J Public Health. – 2001. – Vol. 91. – P. 927–932.

21.   Transphobia among transgenders of color [homepage on the Internet]. San Francisco, CA: Center for AIDS Prevention Studies, UCSF; 2006 Available from: http://www.caps.ucsf.edu/pubs/presentations/pdf/APHA_Nemoto.pdf [updated May 2006; cited April 10, 2010]. 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616.895.4:616.89-008.442

Депрессия, психологическое благополучие и преморбидные личностные черты при гендерной дисфории: исследование двух случаев / А.И. Ерзин, Т.С. Семенова, Е.Ю. Антохин [и др.] // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2016. – N 2 (12) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).