Перфекционизм как трансдиагностическая мишень. Работа с перфекционизмом в КПТ. Ч1

Перфекционизм часто считается положительной характеристикой, включающей стремление к достижению высоких стандартов без негативных последствий. Терапевты видят, что перфекционизм встречается у многих их клиентов - например, у клиента с обсессивно-компульсивным расстройством, который должен совершать свои ритуалы безупречным образом, и он вынужден повторять их, потому что не выполнил их «правильным образом»; клиент с социальной тревогой, у которого есть жесткие правила о том, чтобы говорить идеально в социальных ситуациях, и он избегает этих ситуаций, потому что боится не соответствовать своим стандартам. 

Что такое перфекционизм? Нет универсально согласованного определения термина, и даже эксперты определяют его по-разному. Если коротко, перфекционизм – это тенденция придерживаться чрезмерно высоких стандартов, связанных с клинически значимым дистрессом или ухудшением.

Перфекционизм - это трансдиагностический процесс, возникающий при широком спектре расстройств, включая беспокойство и связанные с ним расстройства, расстройства пищевого поведения и депрессию, и многие другие. Обычно считается, что перфекционизм - это размерная конструкция, степень тяжести которой может варьироваться от низкой до высокой, и последние данные подтверждают это мнение. Другими словами, перфекционизм - это не то, что люди либо имеют, либо не имеют. Скорее, это то, что мы все испытываем в разной степени.

Клиницисты склонны определять перфекционизм с точки зрения его негативного воздействия. Например,

Дэвид Бернс, дал следующее определение патологического перфекционизма, отличающего перфекционизм от здорового стремления к совершенству. Он определил перфекционистов как «тех, чьи стандарты настолько высоки, что находятся за пределами досягаемости или разумного понимания. Это люди, чьи усилия навязчиво и неуклонно стремятся к невозможным целям и которые полностью измеряют их собственную ценность. Точно так же Рабочая группа по обсессивно-компульсивному расстройству определила перфекционизм в контексте обсессивно-компульсивного расстройства, как «склонность верить, что есть идеальное решение для любой проблемы, не только возможно делать все идеально (т.е. без ошибок), но и необходимо, и даже незначительные ошибки будут иметь серьезные последствия ».

Определения Бернса  и рабочей группы по обсессивно-компульсивному расстройству, фокусируются на патологических или проблемных формах перфекционизма, в которых самооценка зависит от соблюдения высоких стандартов, и в которых совершенство имеет негативные последствия (например, функциональное нарушение) для личности. В этих определениях подразумевается, что патологически перфекционистские стандарты являются жесткими, то есть индивиды не корректируют свои стандарты, когда они не соблюдаются.

В отличие от одномерных определений, рассмотренных ранее, другие авторы предположили, что перфекционизм является многомерной конструкцией. Двумя наиболее влиятельными многомерными моделями являются модели Хьюитта и Флетта , Фроста, Мартена, Лахарта и Розенблате. Понимание различных определений перфекционизма обеспечивает основу для распознавания различных форм, которые он может принимать, когда требуется вмешательство и как его лучше всего оценивать.

Многомерная модель Хьюитта и Флетта

Хьюитт и Флетт  определяют перфекционизм по трем измерениям:

(1) перфекционизм, ориентированный на себя ( тенденция устанавливать строгие стандарты для себя и строго оценивать и критиковать собственное поведение);
(2) перфекционизм, ориентированный на других (тенденция устанавливать жесткие стандарты для других и строго оценивать и критиковать поведение других);

(3) социально предписанный перфекционизм (вера в то, что значимые другие имеют нереальные ожидания и что важно соответствовать этим высоким стандартам других).

Многомерная модель Фроста и др. (Мартена, Лахарта и Розенблате)

Они определили перфекционизм по шести измерениям:

(1) беспокойство об ошибках (чрезмерное беспокойство по поводу ошибок, в которых любой незначительный недостаток считается неудачным);

(2) сомнения в действиях (сомнения в качестве своей работы);

(3) личные стандарты (тенденция иметь чрезмерно высокие стандарты для своей работы);

(4) родительские ожидания (вера в то, что родители устанавливают стандарты, которые не могут быть соблюдены);

(5) родительская критика (вера в то, что родители слишком критичны в ответ на неудовлетворенные стандарты);  

(6) организация (тенденция переоценивать точность, порядок и организацию).

На первый взгляд, некоторые измерения (например, 1, 2, 3, 6) измеряют аспекты или признаки перфекционизма, тогда как другие (например, 4, 5), по-видимому, измеряют причины или корреляты перфекционизма. Кроме того, в то время как четыре из этих измерений (1, 2, 4, 5), по-видимому, повышены у людей с различными формами психопатологии, такими как тревожные расстройства и депрессия, измерения 3 и 6, как правило, нет (хотя 3 повышен у людей с расстройствами пищевого поведения).

Позитивный и негативный перфекционизм

В литературе существует давняя традиция различать позитивные и негативные формы перфекционизма. Например, Hamacheck проводил различие между нормальным и невротическим перфекционизмом, где основным различием между этими двумя формами была степень гибкости высоких стандартов (при этом нормальные перфекционисты чаще допускали незначительные ошибки в их исполнении относительно невротических перфекционистов). Вначале дисфункциональный перфекционизм был описан как «тирания долженствования» (Horney). Холлендер нарисовал следующую клиническую картину перфекционизма:

Перфекционисту трудно сортировать предметы в порядке их важности или сохранять чувство меры. Пропущенная небольшая деталь может лишить его удовольствия от хорошо выполненной работы. Он постоянно в курсе того, что не так, и редко сосредотачивается на том, что правильно. Он так пристально смотрит на дефекты или недостатки, что обращается с собственной жизнью так, как будто он инспектор качества на производственной линии.

Дисфункциональный перфекционизм

Эта специфическая форма перфекционизма была названа клиническим перфекционизмом и определена как «чрезмерная зависимость самооценки от решительного стремления к самообязательным личностным стандартам, по крайней мере, в одной весьма существенной области, несмотря на неблагоприятные последствия». По словам Шафрана и его коллег, неблагоприятные последствия клинического перфекционизма могут быть эмоциональными (например, беспокойство), социальными (например, отсутствие социальной поддержки), физическими (например, плохое питание из-за чрезмерной диеты), когнитивными (например, плохая концентрация), или поведенческие (например, промедление). Для разработки эффективного лечения важно сфокусироваться на том типе перфекционизма, который обычно наблюдается в клинике.

Причины перфекционизма

Мало что известно об этиологии и развитии перфекционизма. Однако, если мы предположим, что перфекционизм развивается так же, как и родственные формы психопатологии, то имеет смысл обратиться к тем же факторам, которые, как известно, способствуют возникновению связанных проблем, таким как тревожность и депрессия, где хорошо известно, что как биологические (например, генетические), так и психологические (например, обучающие) факторы играют роль.

Межличностные Влияния

Эннс, Кокс и Клара  обнаружили, что, несмотря на суровое воспитание детей (воспринимаемая склонность родителей высказывать критические замечания по поводу личности) и перфекционистское воспитание (воспринимаемая склонность родителей иметь высокие личные стандарты для себя) оба были предикторами неадаптивного перфекционизма. Существует немало свидетельств того, что воспринимаемое поведение родителей (например, родительская критика, родительский перфекционизм) коррелирует с перфекционизмом. В небольшом количестве исследований изучалось влияние на перфекционизм межличностных факторов, помимо тех, которые связаны с родителями и семьями. Например, в одном исследовании была изучена связь между ретроспективным воспоминанием об эмоциональном насилии со стороны сверстников в детстве и перфекционизмом во взрослом возрасте. В этом исследовании история предполагаемой косвенной виктимизации со стороны сверстников (например, исключение отдельных лиц из деятельности, сплетен, распространения слухов) была предиктором самоориентируемого и социально предписанного перфекционизма у взрослых.

Факторы обучения

Слейд и Оуэнс  предполагают, что перфекционизм формируется социальными обстоятельствами, и что эти обстоятельства могут со временем сместиться с первоначального акцента на позитивные обстоятельства (например, вознаграждение за соответствие высоким стандартам) на акцент на негативное подкрепление (последствия не быть идеальным). Например, человек, который успешен на работе

первоначально может быть мотивирован для достижения положительных последствий (например, чувства успеха, повышения, продвижения по службе), но со временем может стать более озабоченным разочарованием людей, если его работа начинает ухудшаться. Также возможно, что перфекционизм изначально имеет положительные последствия и только позже его эффекты начинают становиться отрицательными (например, усталость, отставание в выполнении задач, тревога).

Экспериментальные исследования роли обучения в развитии перфекционизма отсутствуют, хотя обучение (например, оперантная обусловленность, классическая обусловленность, моделирование) может помочь объяснить связь между стилями воспитания и перфекционизмом. Кроме того, имеется немало свидетельств того, что обучение играет роль в развитии проблем, которые часто связаны с перфекционизмом (например, тревожные расстройства).

Проявления перфекционизма в психопатологии

Связь между перфекционизмом и психопатологией была широко продемонстрирована во многих исследованиях. Исследования показали, что перфекционизм не только коррелирует, но и предсказывает тревогу, депрессию, суицидальные мысли и расстройства пищевого поведения. Другими словами, считается, что перфекционизм не только поддерживает различные психологические расстройства, но и играет роль в их возникновении. Следовательно, перфекционизм называют «трансдиагностическим» процессом, который затрагивает многие расстройства.

Связь с обсессивно-компульсивным расстройством

Тесная связь между перфекционизмом и ОКР обнаруживается уже более 100 лет (Frost, Novara, & Rheaume, 2002).  Предложение о том, что перфекционизм является центральной особенностью ОКР, неудивительно для врачей, которые его лечат. Они могут легко определить, как перфекционизм проявляется у клиентов с ОКР и выступает в качестве поддерживающего фактора в компульсивных ритуалах. Чистка и проверка навязчивых состояний часто выполняются лицами, которым необходимо чувствовать, что они совершили каждый ритуал «идеально», например, проверяя замок ровно шесть раз, чтобы узнать, что он заблокирован, или мыть руки в идеальной последовательности, чтобы убедиться, что они чистые. В противном случае они должны возобновить ритуал снова из-за убеждения в том, что может возникнуть опасный исход, потому что они не выполнили его идеально (например, вред, причиненный близкому человеку). Люди, которые имеют ОКР и перфекционизм, устанавливают жесткие правила относительно того, как они соответствуют своим стандартам для завершения ритуалов.

С социальной тревожностью. Точно так же перфекционизм проявляется у клиентов, страдающих от социальной тревоги. Перфекционизм был включен в качестве поддерживающего фактора в когнитивно-поведенческие модели социальной тревоги. Как правило, люди с социальным тревожным расстройством имеют представления о том, что нужно для достижения того, что они считают приемлемым стандартом в социальных ситуациях. Убеждения о необходимости быть компетентными и безупречными в социальных ситуациях побуждают к поведению, которое приводит к тому, что он постоянно чувствует себя не в своей тарелке, тем самым поддерживая свою социальную тревогу. Как и в случае с ОКР, перфекционизм является особенно заметным поддерживающим фактором, который, если не принять особого решения, может привести к дальнейшему поддержанию социальной тревожности.

С паническим расстройством

Исследования лиц с паническим расстройством выявили ту же картину, что и при ОКР и социальном тревожном расстройстве: у людей с паническим расстройством показатели перфекционизма значительно выше по сравнению с людьми в  здоровой контрольной группой.  

Многие клиенты с перфекционизмом и паническим расстройством устанавливают жесткие правила в отношении переживания симптомов тревоги. Например, кто-то с такой комбинацией может подумать: «Я никогда не должен испытывать симптомы тревоги; если я это сделаю, это означает, что со мной что-то не так ».

С специфической фобией и генерализованным тревожным расстройством

Роль перфекционизма не была хорошо исследована при тревожных расстройствах специфической фобии, генерализованном тревожном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве. Было проведено только одно исследование специфической фобии, и было обнаружено, что перфекционизм значительно выше в этой группе по сравнению с контрольной группой (Antony et al., 1998). Следовательно, на основании исследований, проведенных до настоящего времени, перфекционизм, по-видимому, не играет существенной роли в поддержании специфической фобии.

У людей с перфекционизмом часто наблюдается высокая степень тревоги не только по поводу соответствия их личным стандартам эффективности, но и в целом чрезмерное беспокойство по повседневным вопросам, как это наблюдается при ГТР. Хотя не было исследований, которые бы показали, что перфекционизм значительно повышен при ГТР, перфекционизм и тревога, по-видимому, тесно связаны, и возможно, что они взаимодействуют в порочном круге, где перфекционизм вызывает тревогу и наоборот.

С синдромом хронической усталости

Два исследования показали, что клиенты с СХУ имеют значительно более высокий перфекционизм по сравнению со здоровыми контрольными группами.  Связь между перфекционизмом и СХУ неудивительна, если учесть, что одним из основных негативных физических последствий перфекционизма, о котором сообщают клиенты, является истощение. Похоже, что у клиентов с СХУ и перфекционизмом есть подход «бум и спад» к стремлению и достижениям, когда они описывают работу в течение интенсивных периодов, таких тяжелых и с небольшим балансом (например, мало времени для отдыха и недостатка сна), которые они заканчивают в период хронической усталости и истощения.

С расстройством пищевого поведения

Большинство теорий, описывающих поддержание неупорядоченного питания, связанного с нервной анорексией и нервной булимией, включают перфекционизм. Трехфакторная модель, предложенная Bardone-Cone, Abramson, Vohs, Heatherton и Joiner (2006), предполагает, что взаимодействие между высоким уровнем перфекционизма и тревогой о весе и низкой самоэффективностью объясняет увеличение булимического поведения. В трансдиагностической теории расстройств пищевого поведения, объясняющей поддержание нервной булимии и нервной анорексии, Fairburn (2003) утверждают, что клинический перфекционизм является одним из четырех основных механизмов, которые могут поддерживать патологию расстройства пищевого поведения, и если бы его удалось улучшить, то «была бы удалена мощная дополнительная сеть поддерживающих механизмов, что способствовало бы изменениям». Другими тремя ключевыми механизмами, включенными в трансдиагностическую модель, являются низкая самооценка, проблемы регуляции настроения в ответ на жизненные стрессоры и проблемы с межличностным функционированием. В когнитивно-межличностной модели нервной анорексии (Schmidt & Treasure, 2006) сочетание перфекционизма и обсессивно-компульсивных черт личности является одним из четырех постулируемых поддерживающих факторов наряду с проаноректическими убеждениями (то есть позитивными убеждениями о ценности болезни или определенных симптомов), избегающий характер (то есть, избегание интенсивных эмоций и близких межличностных отношений). С точки зрения отношений между перфекционизмом и едой, Шмидт и Сокровище (2006) предлагают:

Люди с такими качествами ценят совершенство и боятся совершать ошибки. Они чрезмерно добросовестны (жестко привязанные к правилам, стремление к совершенству) могут способствовать постоянному ограничению питания и контролю аппетита.

В 1978 году Питер Слэйд разработал функциональный анализ как нервной анорексии, так и нервной булимии. Подобно Бруху, он выдвинул гипотезу о том, что в контексте подростковых конфликтов, межличностных проблем, а также переживаний стресса и неудач подростки с низкой самооценкой и перфекционистскими тенденциями будут чувствовать необходимость полностью контролировать или достигать успеха в некоторых аспектах жизни. В случае развития расстройства пищевого поведения выбранный аспект жизни - диета и потеря веса.

Как указывалось, во многих описанных теориях, расстройства пищевого поведения часто связаны как с желанием быть совершенным, так и с низкой самооценкой или самоэффективностью, что приводит к разрушительному коктейлю с высокой оценкой достижений, но при этом ощущает внутреннюю неспособность его достичь и принижает любое достижение, расценивая его как недостаточное.

Хотя низкая самооценка не всегда является компаньоном для совершенствования, она увеличивает шансы того, что многие переживания будут восприняты как неудача, несмотря на доказательства обратного. Слейд (1982) говорит, что люди, у которых развиваются расстройства пищевого поведения, «склонны видеть события и свои собственные достижения в черно-белых тонах, так что все, кроме идеализированного, совершенного успеха или достижения, представляет собой неудачу и отсутствие успеха» . ,

Люди с перфекционистскими тенденциями часто обращаются к сфере жизни, которая предлагает им некоторую степень достижения и контроля. Потеря веса, особенно для женщин и все чаще для мужчин, является достижением, которое высоко ценится западным обществом. Первоначальная потеря веса часто вызывает положительные отзывы и восхищение окружающих, а также может привести к росту популярности и признания, что приводит к сильному краткосрочному укреплению самооценки. Хотя долгосрочные потери становятся весьма разрушительными, с точки зрения утраты самооценки и уважения, социальной изоляции, сужения жизни и жертвы надежд и целей, упорство в решении этой проблемы (например, потеря контроля частично поддерживается типичным черно-белым мышлением, которое может сопровождать перфекционизм.

С большим депрессивным расстройством

У многих клиентов, которые обращаются за лечением большого депрессивного расстройства, перфекционизм можно рассматривать как заметную особенность, и они часто сообщают о размышлениях о том, что они являются «неудачниками», которые связаны с удовлетворение их личных целей и стандартов. Более того, когда клиенты специально обращаются за лечением перфекционизма, многие сообщают о симптомах депрессии. Не удивительно, что люди с высоким уровнем перфекционизма также сообщают о депрессивных симптомах. Только высокие требования, которые может включать в себя чрезмерно долгие часы работы и сон всего 3-4 часа в сутки, можно рассматривать как роль в поддержании депрессии, которая характеризуется истощением и плохим настроением.

Депрессия, по-видимому, тесно связана с особенностями избегания перфекционизма, когда люди с перфекционизмом часто попадают в циклы проволочек и избегания задач из-за боязни недостаточно хорошо их выполнить, чтобы соответствовать их стандартам (прокрастинация), что приводит к ухудшению настроения и депрессии.

С биполярным расстройством

Перфекционизм может быть фактором уязвимости для начала перепадов настроения при биполярном расстройстве. Клинически это имеет смысл в том смысле, что люди с биполярным расстройством, которые стремятся к перфекционизму, могут работать много часов и участвовать в других видах поведения, которые могут подвергнуть их риску маниакальных эпизодов.

Перфекционизм как трансдиагностический процесс

Трансдиагностический процесс - это «аспект познания или поведения, который может способствовать поддержанию психологического расстройства, это процесс, который не только происходит при расстройствах, но также является либо фактором риска, либо поддерживающим фактором расстройств. В последние годы наблюдается растущий интерес к трансдиагностическим подходам к разработке теорий и методов лечения общих базовых конструкций в диагностических категориях. Среди первых сторонников трансдиагностического подхода были Fairburn et al. (2003), который выдвинул теорию расстройств пищевого поведения, в которой предлагаются основные трансдиагностические процессы, которые служат для поддержания расстройств пищевого поведения, включая клинический перфекционизм. Одним из преимуществ этого подхода является устранение акцента на диагностических категориях, и вместо этого нацеленность на рассмотрение критических конструкций, поддерживающих расстройство пищевого поведения, независимо от диагностического статуса. Аналогичным образом, недавно был предложен ряд других трансдиагностических методов лечения, которые оказались эффективными. Это включает в себя единый протокол лечения расстройств настроения и тревожности Барлоу и его коллег (2011), в котором появляются новые доказательства эффективности (Боссио, Фарчионе, Фэрхолм, Эллард и Барлоу, 2010; Эллард, Фейрхольм, Босса, Фаршионе и др. Barlow, 2010; Farchione et al., 2012) и транс-диагностическое лечение тревожных расстройств Нортона и его коллег (например, Norton & Philipp, 2008). Эти методы лечения основаны на идее нацеливания на лежащие в основе трансдиагностические процессы.

Общим для трансдиагностических подходов и методов лечения является обоснование того, что нацеливание на ключевые, критические процессы, которые поддерживают ряд расстройств, вероятно, будет более эффективным и действенным в борьбе с сопутствующей патологией, чем множественные вмешательства, специфичные для отдельных расстройств. Например, Барлоу (2011) провел теоретическое обоснование трансдиагностического лечения на большом количестве данных, показывающих, что природа, этиология и структура расстройств более сходны, чем различны. Как хорошо известно клиницистам, коморбидность является скорее правилом, чем исключением в клинической практике (Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005). Поэтому одним из преимуществ трансдиагностического подхода является то, что он может помочь объяснить высокую частоту сопутствующих заболеваний, а сторонники трансдиагностического подхода предполагают, что сопутствующая патология возникает, потому что расстройства имеют общие механизмы поддержания (Harvey et al., 2004). , Обеспечение трансдиагностического лечения по одному набору принципов проще и эффективнее и поможет проводить клинические исследования на основе фактических данных.

Перфекционизм был признан фактором риска расстройств пищевого поведения, а также поддерживающим фактором этих расстройств. Кроме того, перфекционизм является поддерживающим фактором многочисленных тревожных расстройств и депрессии.

Некоторые исследования показали, что перфекционизм предсказывает результаты лечения при множественных расстройствах. Возможно, стоит уделить минутку, чтобы подумать о том, кто из ваших клиентов хорошо отреагировал на терапию, а кто - менее хорошо. Может случиться так, что в вашей клинической практике и опыте высокий уровень перфекционизма мешает прогрессу лечения. Для этого может быть несколько причин, в том числе влияние перфекционизма на альянс.

Влияние перфекционизма на  результаты лечения

Перфекционизм предсказывает исход лечения при тревожных расстройствах и ОКР. Перфекционизм предсказывает реакцию на экспозицию и предотвращение реакции у клиентов с ОКР.

Аналогичные результаты существуют в отношении социальной тревожности, для которой несколько исследований подтвердили влияние перфекционизма на эффективность лечения. Lundh and Ost (2001) обнаружили, что те клиенты, которые не реагировали на лечение от социальной фобии, имели более высокие оценки перфекционизма перед лечением. Есть несколько исследований, которые показывают, что перфекционизм может помешать клиентам успешно участвовать в лечении депрессии (Egan, Wade, et al., 2011). Обоснование необходимости целенаправленного лечения перфекционизма при депрессии является убедительным, если принять во внимание данные пяти исследований. В этих исследованиях перфекционизм предсказывал более слабый ответ на лечение. Также было установлено, что перфекционизм предсказывает более слабые социальные связи, которые предсказывают худшие результаты лечения. Перфекционизм также предсказывал плохую способность справляться со стрессорами жизни. Один интересный фактор, который, по-видимому, связан с этими данными, заключался в том, что перфекционизм был связан с более слабым терапевтическим альянсом. Эти выводы позволяют сформулировать обоснование для рассмотрения перфекционизма как трансдиагностического процесса: «Перфекционизм не связан с каким-либо одним расстройством или типом расстройства, но может быть основным фактором для нескольких расстройств и категорий психопатологии».