ВВЕДЕНИЕ - Семейная психотерапия- Эйдемиллер Э. Г., Юстищкий В. В.

психотерапия является областью психотерапии, охватывающей изучение семьи и воздействие на нее с целью профилактики, лечения заболеваний, а также последующей социально-трудовой реабилитации. Методы семейной психотерапии применяются прежде всего гири непсихотических психогенных нарушениях (неврозах, острых аффективных и суицидальных реакциях, ситуативно обусловленных патологических нарушениях поведения), при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях, психозах и психосоматических заболеваниях.

Будучи областью психотерапии, т. е. системы «лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного» [Карвасар-ский Б. Д., 1985], семейная психотерапия включает описание методов, показания и противопоказания к их использованию, изучает условия их применения при лечении различных заболеваний, оценку эффективности, вопросы подготовки психотерапевтов. Однако наряду с этим в семейную психотерапию входит ряд дополнительных аспектов, не рассматриваемых другими отраслями психотерапии,—■ это функционирование семьи в норме, виды семейных нарушений, их профилактика, влияние на психическое и соматическое здоровье ее членов, диагностика нарушений жизнедеятельности семьи. В семейную психотерапию входят* все разделы, которые составляют любую отрасль медицины: норма, патология, диагностика, методы лечения и т. д. Эти особенности семейной психотерапии побуждают некоторых авторов считать ее областью не психотерапии, а психиатрии в целом и говорить о «семейной психиатрии» ГСемичов С. Б., 1978-Howells J., 1975].

Семейная психотерапия включает вопросы медицинского (профилактического, лечебного, реабилитационного) воздействия на семейные отношения. Это необходимо подчеркнуть в связи с тем, что семейная психотерапия является лишь одним из существующих в настоящее время видов воздействия на семью. Наряду с семейной психотерапией как сферой деятельности врача и медицинского психолога, существуют воздействия педагогические, юридические, экономические. Различия между ними определяются прежде всего их целями. Так, педагогическое воздействие направлено на помощь семье в решении воспитательных и образовательных проблем [Азаров Ю. П., 1976^ Гребенников И. В., 1976; Низова А. М., 1982] Не ставит перед собой медицинских целей и психологическая консультация, оказывающая помощь супругам в нормализации семейных отношений.

Следует указать, что в научной литературе, посвященной семье и воздействию на нее, семейной психотерапией порой называют также и психологическую работу с семьей, не ставящую перед собой медицинских целей. Так, ряд исследователей говорят о «неврачебной психотерапии» [Бодалев А. А. и др., 1981]. Такое применение термина

«психотерапия^ вызывает, однако, некоторые сомнения. Характер работы с семьей, который при этом имеется в виду (консультирование проблемных семей, неспособных самостоятельно справиться с организацией взаимоотношений, но ищущих выхода из создавшегося положения),-не является терапией (лечением) в точном смысле этого слова.

Возникновение семейной психотерапии относят к 50-м годам нашего столетия и обычно связывают с. работами одного из ее пионеров N. Ackerman (1958). В своей книге «Психоди'намика семейной жизни» автор указал на необходимость исследования семьи при изучении ряда психических заболеваний, предложил методы диагностики семьи и воздействия на нее в медицинских целях. В плане возникновения семейной психотерапии хотелось бы обратить внимание на другую работу, которая вышла на год раньше книги N. Ackerrnan и называлась «Семейная психотерапия» [Midelfort A., 1957]. Следует согласиться с Ph. Barker (1981), что семейная психотерапия возникла практически одновременно в нескольких местах.

В то же время круг идей, которые легли в основу семейной психотерапии, сформировался гораздо раньше. Как показали исследования лечебного воздействия на семью, таковые имели место еще в XIX в. [Шерешевский А. М., 1978; Trenkcmarm U., 1980].

Важную роль в изменении точки зрения психиатров на семью сыграла практика призрения психически больных в семьях. Она получила широкое распространение как в России, так и в других европейских странах. Вследствие недостатка мест в лечебных заведениях часть больных за определенную плату передавались под опеку семей, живущих преимущественно в районе местонахождения больницы. Вопреки опасениям, в результате такой опеки нередко отмечалось улучшение состояния психически больного. Как показал в своей работе U. Trenckrnann, еще в XIX в. ряд клинических явлений вплотную подводил психиатрическую мысль того времени к необходимости изучения семьи пациента и оказания воздействия на нее. К числу этих явлений относилось folie a deux — «моральное помешательство» (по G. Prichard), при котором связь нарушений в личности пациента и семьи «бросается в глаза» [Trenckmann U,, 1980].

С начала XX в. в психиатрии постоянно нарастает интерес к роли семейных факторов в этиологии психических заболеваний. Психоанализ поставил семейные отношения пациента с родителями в центр рассмотрения. В особенностях этих взаимоотношений в раннем детстве пытались найти ответ на вопрос о причинах ряда психических заболеваний. В то же время классический психоанализ склонен был рассматривать нынешние семейные отношения пациента лишь как пассивное отражение отношений в раннем детстве. В соответствии с этим существующие в данный момент семейные отношения (например, между супругами) рассматривались как отправной пункт для работы по их интерпретации. Сама психотерапевтическая процедура, применявшаяся психоаналитиками, была ориентирована исключительно на больного. Влияние же его семьи рассматривалось как конкурирующее и мешающее.

На протяжении первой половины XX в. интерес к семье и разработкам своих методов лечебного воздействия на нее возникал у психиатров самых различных направлений. Представители любого психологического или психиатрического учения, доминировавшего в это время, с неизбежностью выходили на семейные проблемы, предлагая

свою интерпретацию этих проблем в рамках своих теорий и, соответственно, пути их решения. Так, теория поля К. Lewin получила свое развитие в семейно-психотерапевтических концепциях одного из ее видных представителей — О. Bach (1954, 1957). Появление «ориентированной на клиента» психотерапии С. Rogers привело к соответствующей теории семейной психотерапии [Rogers С, 1972]. Точно так же развитие учения об условных рефлексах и основывающейся на нем поведенческой психотерапии способствовало формированию поведенческой семейной психотерапии, в частности, в работах R. Weiss, Н. Hopps, G. Patterson (1973), R. Stuart (1980), R. Libermann, E. Wheelerodevisser (1980). Точно так же исследования процессов межличностной коммуникации дали толчок возникновению коммуникативного анализа семьи К. Watzlawick, J. Beavin, D, Jackson (1974). Теория интеракции способствовала становлению сыгравшей немалую роль в истории семейной психотерапии концепции «двойной связи» J. Bateson, J. Haley (1963).

В настоящее время существуют многочисленные школы семейной психотерапии — динамические, коммуникативные, поведенческие и другие, — различающиеся теоретической ориентацией, трактовкой семьи и ее участия в этиологии психических и соматических заболеваний* и применяемыми методами. Накоплен значительный практический опыт работы с семьей пациента, проведены исследования эффективности как семейной психотерапии в целом, так и отдельных ее методов.

Библиография работ, посвященных проблемам семейной психотерапии, уже весьма обширна; выходят журналы по семейной психотерапии — это «Международный журнал семейной психиатрии», «Семейная психотерапия», «Международный журнал семейной терапии», «Журнал супружеской и семейной терапии», «Семейная терапия» и др.

Семейная психотерапия оказалась весьма эффективным методом психологической коррекции нервно-психических расстройств. Наиболее полный обзор работ по эффективности различных методов психотерапии (в том числе семейной) представлен A. Gurman и D. Kniskern (1978). Ими были рассмотрены результаты 31 исследования эффективности психотерапии, в которых были сопоставлены цели лечения и методы определения его эффективности. Семейная психотерапия превосходила по результативности как индивидуальную, так и групповую, особенно первую [Schechter M., Lief H., 1980].

В отечественной науке начало развития семейной психотерапии связано прежде всего с работами В. К. Мягер (1973, 1976), Т. М. Мишиной (1974), В. М. Воловика (1973, 1975), Э. Г. Эйдемиллера (1973). В 1978 г. в Ленинграде вышел первый сборник научных работ, посвященных семейной психотерапии. В нем представлены статьи, отразившие исследования 30 советских ученых, проведенные в 70-е годы.

Интенсивное и широкое развитие семейной психотерапии в нашей стране определяется рядом обстоятельств:

1. Это большой социальный авторитет семьи, огромное значение, придаваемое ее укреплению. Показательно в этом отношении значительное внимание, уделенное семье в новой редакции Программы КПСС, принятой на XXVII съезде.

2. Богатые традиции признания роли семьи в отечественной психиатрии. В работах В. М. Бехтерева, П. Б. Ганнушкина, В. Н. Мясищева, Г. Е. Сухаревой и других отечественных психиатров большое внимание уделялось изучению семьи пациента и воздействию на нее.

Развитие семейной психотерапии происходит в тесном взаимодействии с другими отраслями психотерапии, прежде всего индивидуальной н групповой, что вполне закономерно. Сходны цели указанных отраслей психотерапии — лечение, профилактика, реабилитация. Во многом сходны области психологии и психиатрии, на которые они опираются. В частности, в развитии отечественной психотерапии, как групповой и индивидуальной, так и семейной,значительную роль играют концепция деятельности [Леонтьев А. Н., 1983], психологическая теория групп [Петровский А. В., 1986], теория восприятия человека человеком [Бодалев А. А., 1965, 1983]. Какова взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье (педагогической, консультационно-психологической и др.)?

Организационная взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье. В последние десятилетия в нашей стране происходит интенсивное развитие службы семьи; возникает широкий круг учреждений, организаций самого различного профиля, ставящих своей целью содействие семье, помощь в преодолении ее трудностей [Обозова А. Н., 1984; Копьев А. Ф., 1986]. К настоящему времени сформировалось значительное число всевозможных видов помощи семье. Это семейные консультации, службы знакомств, различные виды семейного просвещения и самообразования (семейные университеты, факультеты, лектории), сексологические, педиатрические, педагогические кабинеты. Чрезвычайно разнообразна их деятельность: помощь в создании семьи (службы знакомств для одиноких) и ее укреплении (консультации для конфликтующих и разводящихся супругов); в воспитании детей (консультации и центры для родителей); семейная профилактика (консультирование и просвещение молодоженов, проблемных семей), семейная психологическая помощь неблагополучным семьям, консультирование по вопросам рождения детей и лечения бесплодного брака и др. Осуществляется процесс поиска взаимосвязи и путей взаимодействия между всеми этими многочисленными формами. На помощь семье приходят специалисты различных профилей: сексологи, юристы, психологи, психиатры, педагоги. Организация и координация деятельности учреждений службы семьи осложняется тем, что они относятся к разным ведомствам [Обозова А. Н., 1984]. Ряд их относится к Министерству здравоохранения, другие — развиваются в системе Министерства бытового обслуживания (например, фирма «Невские зори» в Ленинграде, «Свято» в Киеве). Часть консультаций — в ведении исполкомов городских Советов народных депутатов. Некоторые формы работы осуществляют Дома культуры ВЦСПС, общество «Знание», загсы, дома отдыха, санатории и курорты.

В связи с этим одна из наиболее насущных проблем дальнейшего развития службы семьи - - это разработка единой ее системы, обеспечивающей правильное распределение функций и взаимодействие между отдельными ее составными частями. С точки зрения семейной психотерапии, создание такой системы позволило бы уточнить место данной области психотерапии в ряду многообразных других видов помощи семье.

В то же время перед семейной психотерапией стоит ряд сложных проблем. Нет работ, посвященных общим вопросам семейной психотерапии, возникающим при ее применении в системе лечения различных нервно-психических расстройств. Все публикации по семейной психотерапии посвящены применению ее при отдельных видах и формах нервно-психических и соматических расстройств. Психотерапевтическая коррекция суицидов и реабилитация больных алкоголизмом, сексуальных нарушений и восстановительное лечение постинсультных больных, поздние психозы и невроз единственного ребенка — лишь некоторые примеры использования семейной психотерапии. Все больше ощущается необходимость в изучении общих закономерностей участия семьи в возникновении и протекании нервно-психических и соматических заболеваний. В этиологии самых разных расстройств играют роль одни и те же дисфункциональные нарушения в жизнедеятельности семьи (нарушения семейной коммуникации, системы ролей, механизмов семейной интеграции и т. п.). Сходны психодиагностические методы, необходимые для выявления этих нарушений и установления их роли в патологии. Сходны в существенных чертах и методы работы с семьей.

Возникла потребность в работе, которая рассмотрела бы основные виды нарушений жизнедеятельности семьи и пути их влияния на этиопатогенез нервно-психических расстройств, методы выявления и коррекции этих нарушений. В предлагаемой вниманию читателя монографии авторы пытаются в какой-то мере решить эту задачу. В основу работы легли результаты исследований семьи и семейной психотерапии при весьма широком круге нервно-психических и психосоматических заболеваний. Изучены 283 семьи, проходившие семейную психотерапию в 1972—1987 гг. в отделениях подростковой психиатрии, неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и на кафедре психотерапии Ленинградского государственного института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова. Семейная психотерапия осуществлялась при различных формах неврозов и реактивных состояний, при алкоголизме, вялотекущей шизофрении, психопатиях и психопатоподобных состояниях. Столь широкое изучение нервно-психических расстройств в их взаимосвязи с нарушениями семьи позволило установить некоторые общие закономерности. Именно этим закономерностям уделено основное внимание в предлагаемой работе.