«Приятный» способ это извинения. - Стратегический подход к семейной психотерапии - Коннер Р.Ф., Ю.И. Зырова. М.И. Каленский. Ю.В. Дроздовский

Психотерапевт: «Если вы этого не сделали, наверное есть что-то, чего я не понимаю? Должно быть, я не правильно понял вас или нашу ситуацию, давая такое задание, а иначе бы вы его выполнили.»

Таким образом, терапевт берет на себя ответственность за неправильные действия. После обсуждения, он может найти такое задание, которое семья выполнит.

Примеры прямых или директивных предписаний Хейли:

Ситуация:

Состав семьи:

Отец бизнесмен, сын от первого брака, мачеха.

Предъявленная проблема:

Сын устраивает беспорядок в туалете.

Патологическая последовательность:

Сын устраивает беспорядок в туалете, мать смущается и не может дисциплинировать сына.

Коалиции:

Между отцом и сыном против матери.

Необходимая дополнительная информация о семье:

Отец мало времени проводит с сыном.

Предписания:

Каждый раз, когда сын ведет себя ненормально, отец должен заставить его собрать весь мусор в туалете, вывести сына на задний двор, где сын должен выкопать яму размерами 3х3х3 фута, чтобы похоронить мусор. Все это время отец должен неотлучно находиться рядом с сыном.

Результаты:

Положительные. Сын стал вести себя нормально. Отец был горд, что исправил поведение сына, и с тех пор они стали больше времени проводить вместе.

Ситуация:

Состав семьи: Бабушка, внучка, мать.

Предъявленная проблема: Мать не может контролировать эксцентричное поведение ребенка.

Коалиции: Бабушка - внучка, против матери.

Необходимая дополнительная информация о семье: На терапевтической сессии присутствовали только мать и дочь.

Цели терапевта:

Дестабилизировать ситуацию, чтобы сделать систему повторяющихся паттернов внутрисемейного взаимодействия более рыхлой, податливой изменениям.

В качестве временной меры, как промежуточный шаг к восстановлению подходящей иерархии, поднять авторитет матери по отношению к дочери, установив временную коалицию мать - дочь, против бабушки.

Предписания:

Дочери 1 раз в день сделать что-то, что раздражает бабушку.

Матери вмешаться в конфликт на стороне дочери.

Ситуация:

Цели терапевта: Улучшить отношения между супругами, так чтобы предупредить рецидив симптома у ребенка, служивший средством стабилизации гомеостаза семейной системы.

Предписания:

Предписание мужу: Муж должен раз в неделю преподнести жене подарок.

Жена должна его поблагодарить.

Это простое на первый взгляд предписание является сильным средством укрепления союза между мужем и женой. Ведь для того, чтобы его выполнить супруг должен подумать о ее точке зрения, о том, чего она ожидает. Ему придется узнать от жены, что ей приятно, а что неприятно. Таким образом одно действие порождает целую цепь других разнообразных позитивных поступков.

Ситуация:

У матери очень много компетентности, она командует сыном и добивается успеха. Отец - на периферии, выглядит беспомощным, расстроенным.

Предписания: Мужу и сыну нужно сделать что-то вместе, то, что матери наверняка не понравится.

Эта временная мера устанавливает коалицию отец - сын, против матери. Она нужна, чтобы дестабилизировать ситуацию, а затем, через несколько шагов добраться до коалиции, или союза отец - мать, сохраняющего разделительную линию между поколениями.

Пример трехшагового использования прямых предписаний:

Это маловероятно, если не невозможно, чтобы система перешла от «ненормальности» к «нормальности» за один шаг. Изменение должно проходить определенные стадии, и первым шагом должно быть создание другой формы «ненормальности». И только после этого система может перейти к «нормальности».

шаг: В течение недели бабушка полностью занимается воспитанием (и поощрением и наказанием) внучки. Мать отстранена от воспитания, они с дочкой как бы подруги и весело проводят время.

Конечно, это «ненормальная» ситуация (коалиция между мамой и дочкой), но она надежно прерывает патологическую последовательность, ликвидируя тем самым симптом, (устанавливает для ребенка однозначные границы дозволенного поведения, что делает бессмысленной необходимость нейрофизиологической диссоциации) и облегчает возможность 2-го шага.

шаг: В течение следующей недели всю работу по воспитанию дочери делает мать.

И это еще не нормальная ситуация, но она служит третьему шагу:

шаг: Все воспитательное воздействие бабушки, направленное к ребенку должно проходить через маму

Цель психотерапевта достигнута: бабушка выше мамы в иерархии, но в то же время бабушка не может прямо управлять ребенком. (В будущем можно предвидеть, что бабушка потеряет аппетит вообще управлять ребенком через свою дочь).

Вам повезло, когда случай с 2-мя симптомами. Это значительно упрощает задачу, так как можно использовать один из симптомов как рычаг для устранения другого.

Ситуация:

Состав семьи: Муж, жена, дочь.

Предъявленная проблема: Симптомы энуреза у дочери.

Коалиции: Сильная коалиция между отцом и дочерью.

Цели пациентов: Убрать симптом (энурез).

Цели терапевта: За один шаг решить 2 задачи:

Как минимум устранить симптом

Плюс восстановить подходящую иерархию, сохраняющую разделительную линию между поколениями (отец и мать наверху).

Предписания: Отцу нужно менять простыни каждый раз, когда дочка мочится в постель.

Это замечательный пример использования парадокса:

а) Либо коалиция, нарушающая разделительную линию между поколениями исчезнет и симптом будет не нужен;

б) Либо дочка порадует отца, перестав мочиться в постель, а исчезновение симптома будет способствовать прояснению подходящей иерархии более прямым путем (без участия ребенка).

Парадоксальные предписания:

Часто бывает так, что семья просит об изменениях, а потом разными способами сопротивляется выполнению прямых предписаний психотерапевта. Это связано со стремлением системы стабилизировать свой гомеостаз, и это одна из причин, почему трудно изменять некоторые семьи.

Например, к стабильным системам можно отнести:

а) Системы с количеством симптомов более 2-х у одного члена.

б) Системы с длительно существующим симптомом (серьезный симптом развивался с детства).

в) Системы из одинокого человека, относящегося к поколению родителей, и двух детей разного пола (переходный вариант к самому тяжелому), при отсутствии каких-либо родственников, которых можно использовать как рычаг для изменений.

г) Системы из двух человек, относящихся к разным поколениям, при отсутствии родственников.

Но когда стабильная система является патологической и приносит горе и страдание ее членам, то сперва стоит ее дестабилизировать, а потом установить подходящее функционирование. Поэтому мы, чтобы, например, изменить какой-нибудь очень стойкий симптом ребенка, стараемся создать нестабильность в системе. И вот почему мы применяем парадоксальный подход, как наиболее эффективный в данном случае.

Парадоксальные предписания предназначены здесь для того, чтобы пациенты им сопротивлялись и, сопротивляясь, менялись. Когда мы предписываем существующую проблему (поведение или симптом), то изменения почти неизбежны. Этот подход используется с семьями, стремящимися победить терапевта, доказать, что он не прав. Такие семьи обычно не соглашаются на прямые предписания. Такого рода предписания могут быть даны всей семье или некоторым ее членам.

Ситуация: Девочка кричит на мать.

Предписание: «Я предписываю тебе кричать на маму в течение этой недели.»

Результаты:

Либо она откажется кричать на мать;

Либо дочка в точности выполняет предписание психотерапевта, а это означает что она подчиняется ему.

Для того, чтобы эффективно использовать парадоксальные предписания, требуется умение давать противоречивые сообщения на разных логических уровнях (Dilts R., 1990):

Мета-уровень (общая рамка).

Сообщение 1: Это психотерапевтическое предписание, которое поможет решить проблему.

Уровень, для которого более общим является мета-уровень.

Сообщение 2: Сохраняйте проблему.

В данном случае сообщение 1 можно отнести к логическому уровню убеждений (для чего это делать?), а сообщение 2 к логическому уровню поведения (что делать?). Причем сообщение 1 относится к более высокому, общему по отношению к сообщению 2 логическому уровню.

Все, что в рамке - это терапевтические изменения (терапевт помогает пациентам изменяться).

Психотерапевт заявляет: «Не меняйтесь».

В ответ возможны разные реакции семьи: с одной стороны терапевт говорит что-то, граничащее с оскорблением, с другой стороны, если мы не докажем ему его неправоту, значит он не оскорбляет нас, а говорит об истинном положении вещей.

Используя парадоксальный подход в своей практике, вы можете выразить сомнение - в состоянии ли семья выдержать нормального ребенка: «Может быть стоит оставить все как есть? Ведь если ребенок изменится в лучшую сторону, то я не уверен, сможете ли вы вынести его нормальное поведение.»

И если семья достигает успехов - то сперва надо выразить сомнение, что они это смогли сделать. Если изменения налицо, то затем нужно поставить под сомнение, что это сохранится надолго.

Дело здесь не в человеке, он не «упрямый» и не «саботажник». Дело в системе, частью которой он является - эта система хочет найти баланс.

Выше уже упоминалось, о том, как трудно менять стабильные системы прямыми предписаниями за один прием. Вот еще один пример очень стабильной системы (диада, нарушающая линию между поколениями, симптом развивался с детства, отсутствие других родственников).

Состав семьи: Мать и сын.

Предъявленная проблема: У ребенка ночные кошмары, он боится спать без света и без мамы.

Необходимая дополнительная информация о семье: Ребенку 15 лет. У матери гиперопека по отношению к ребенку. На все вопросы психотерапевта к сыну отвечает мать.

Действия психотерапевта: Это очень стабильная система. Если Вы дадите предписание, что мать должна отстраниться от ребенка, дать ему больше пространства - это потерпит провал.

Даже если косвенно мать поймет, что при выполнении терапевтических инструкций дело идет к уменьшению ее влияния на ребенка - она найдет способы не выполнить предписание. Возможно, мать будет очень насторожена и настроена поступать наоборот. Здесь мало степеней свободы в этой системе: если симптом уходит - мать, например, становится одинокой и теряет смысл жизни. Сын, в свою очередь не потерпит, чтобы мать страдала, и будет помогать ей провалить психотерапевта. Дополнительной мотивацией к этому может стать то, что он не в состоянии сразу же, немедленно стать самостоятельным, что приведет к резкой дезадаптации в жизни.

Поэтому психотерапевт будет настаивать, чтобы мать усилила свое поведение: каждый день в течение часа мать должна сообщить ребенку обо всех ошибках, которые он сделал.

Что бы мать не делала, психотерапевт выигрывает:

Если мать сопротивляется и не выполняет предписание, то она дает ребенку больше самостоятельности, и он может начать приобретать навыки взрослости, чтобы затем отделиться от матери и создать свою семью.

Если мать в точности выполняет предписание, это означает подчинение психотерапевту. Затем она начнет чувствовать, что очень много времени проводит с ребенком, что создаст инерцию для дальнейших изменений.

Обычно, в таких случаях, изменение не происходит за один сеанс, это может быть процесс в несколько шагов.

Есть семьи, которые должны проваливать психотерапевта, поэтому им предписывается потерпеть «неудачу». Вспомните знаменитый пример Милтона Эриксона с теленком, основной смысл которого - позволить человеку сопротивляться, если вы убедились, что он следует в нужном направлении.

Поэтому и применяется парадоксальный подход - смогут ли родители выдержать нормального ребенка:

Все, что в рамке - действия психотерапевта, которые изменят ситуацию к лучшему:

Я авторитетно заявляю, что вы не сможете послать ребенка в школу.

И когда родители «провалят» психотерапевта, "конгруэнтно" выразите удивление: «Как, он пошел в школу?!» И в этом случае надо сохранять свою роль до конца, и конечно, здесь вы не получите восторгов от пациентов.

Ситуация:

Состав семьи: Отец, мать, ребенок 6 лет.

Предъявленная проблема: Мальчик испражнялся во всех местах в доме, но не в туалете. А если родители запирали ребенка в туалете, то у него развивался запор.

Необходимая дополнительная информация о семье: Отец убирал за ребенком экскременты. Мать нигде не работала (домохозяйка). У нее начинали развиваться невротические симптомы.

Действия психотерапевта:

Психотерапевт: «Я не знаю, сможете ли вы выдержать нормального ребенка. Поэтому вы должны пойти домой и составить до нашей следующей встречи полный список причин, почему ребенок не может какать в туалете, и почему он должен делать это во всех других местах в доме.»

Родители (на следующей сессии): «Мы не одной причины не выдумали, почему он не может какать в туалете.»

Психотерапевт: «А я придумал список из 17 пунктов. Могу перечислить: Вы мама, просто не знаете, куда себя деть, если он будет здоров …и.т.п.»

Психотерапевт: «Вы не можете выдержать нормальное поведение ребенка. Вы никогда не сможете нанять ему няню, так как он обязательно напакостит… И вы не сможете ходить с ребенком и мужем в гости, как нормальная семья, потому что вы не сможете его удержать и заставить нормально пользоваться туалетом…

Родители: «Мы сможем выдержать здорового ребенка»

Психотерапевт: «Я не знаю, сможете ли.»

Результаты:

Родители: «Первый раз наш ребенок сходил в туалет.»

Психотерапевт: «А как это случилось?»

Мать: «Папа посадил ребенка на унитаз и очень убедительно сказал: «Вот сюда ты будешь какать.»

И до самого конца терапии, когда симптом исчез полностью, психотерапевт выражал сомнения и скептицизм.

Для успеха парадоксального подхода психотерапевту требуется актерский талант. Важно, когда вы высказываете сомнения, передать пациентам, что вы о них заботитесь, что вы хотите, чтобы они изменились и достигли успеха.