Парадоксальные предписания. - Стратегический подход к семейной психотерапии - Коннер Р.Ф., Ю.И. Зырова. М.И. Каленский. Ю.В. Дроздовский

Метафорические(синонимы: параллельные, изоморфные или с использованием аналогии) предписание.

Другими словами, когда терапевт дает прямые предписания, то он хочет, чтобы они сделали именно то, что он сказал. Непрямые предписания используются, когда терапевт хочет, чтобы изменения произошли более «спонтанно».

Ниже мы предложим вашему вниманию подробную информацию о разных типах предписаний.

Затем терапевт назначает дату и время следующего сеанса, сообщает, кого он хочет видеть на нем и обсуждает с семьей, как устроить так, чтобы все необходимые ему люди присутствовали на следующей встрече.

В конце первой сессии семья может задавать вопросы: «Насколько это серьезно?» Или: «Сколько встреч, сеансов нам понадобится?» Один из вариантов ответа: «Для решения данной проблемы мы встретимся 3-6 раз, а после этого определим, стоит ли нам встречаться еще.»

Предписания:

Назначение предписаний.

? Основная задача стратегического психотерапевта - решить, как изменить последовательность внутрисемейного общения, чтобы симптомы стали не нужны. Для этого ему нужно придумать такое вмешательство, после которого патологическая последовательность уже не может продолжаться (Haley, 1987). Кажется также, что изменение только одного звена последовательности или поведение только одного из этих трех людей, обычно не достаточно, чтобы внести изменения в последовательность. Следует изменить, по крайней мере, два способа поведения. Проще всего это сделать, разрушив коалиции так, чтобы они не пересекали границу между поколениями. Например, при пересаживании создать коалиции, которые совпадают с поколениями. И конечно, здесь уже само требование врача изменить местоположение членов семьи в кабинете, является, собственно, терапевтическим предписанием.

Даже любое слово психотерапевта, или выражение его лица, любые вербальные или несловесные реакции - все это уже предписания.

Ситуация:

Психотерапевт: «Так, так, расскажите об этом поподробнее!» (Пресуппозиция: «то, что говорилось до этого, неважно»).

? Психотерапевт может ставить перед собой и более широкие задачи, например создавать союзы между родственниками, принадлежащими к одному поколению. И затем, в результате качественной многошаговой работы психотерапевта модель семьи может измениться так: мать и отец, находящиеся в союзе, консультируются с психотерапевтом, как раньше они консультировались с бабушкой и дедушкой. Но когда они это делали в прошлом, часто возникала путаница в иерархии: муж вставал на сторону дедушки, жена - бабушки и.т.п., что приводило к разнообразным проблемам. Теперь бабушка и дедушка, объединенные совместными интересами консультируются у психотерапевта отдельно от детей. У них больше времени и возможностей заняться друг другом и своими совместными целями.

Чтобы достичь всего этого, психотерапевт стратегического направления использует терапевтические предписания - точные инструкции, определяющие членам семьи обязательные для выполнения конкретные действия.

Хейли выделяет 3 функции предписаний (Haley, 1987):

а) Главная цель терапии сделать так, чтобы люди повели себя по-другому, и приобрели другой субъективный опыт. Предписания предназначены, чтобы произвести эти изменения.

б) Предписания используются для того, чтобы сделать взаимоотношения между семьей и терапевтом более интенсивными. Если предписание дано на неделю, то в течение этой недели терапевт постоянно присутствует в жизни семьи. Они думают: «А что, если мы не выполним предписание? Или выполним наполовину? Или изменим его и выполним его по-своему?»

в) Предписания служат для сбора информации. Когда терапевт говорит людям, что делать, их реакция дает ему информацию о них и о том, как они отреагируют на желаемые изменения. Выполнят ли они предписания или не выполнят, забудут о нем или попытаться выполнить и потерпеть неудачу, у терапевта будет важная информация, которую без предписания он бы не получил.

Случай применения Р. Коннером стратегического подхода в консультировании семьи с психотическим симптомом.

Состав семьи: Муж, жена, ее дети, родители жены, бабушка жены.

Предъявленная проблема: Внезапное острое начало шизофрении у жены.

Необходимая дополнительная информация о семье:

Муж работал в другом городе, более 8 месяцев не получал зарплату, бывал дома 1 раз в неделю и реже. Муж - беспомощный, без власти, влияния, авторитета.

Жена, и в большей степени ее родители обеспечивала семью. Родители жили рядом с молодой семьей, практически вместе; дети жены жили, в основном у ее родителей.

Родители абсолютные авторитеты по всем вопросам, с абсолютной властью в семье. Бабушка страдает неврастенией.

С ухудшением состояния жены связано значительное улучшение ситуации в родительской семье.

Зав. отделением психиатрической больницы, в которое была госпитализирована жена - родственница матери.

Врач-психиатр в этой больнице - знакомый жены и коллега психотерапевта.

Действия психотерапевта:

Абсолютно невозможным представлялось проведение индивидуальной психотерапии (которая в данном случае к тому же была бы неэффективной), а тем более стратегической психотерапии в условиях отделения психиатрической больницы. Целью симптомов шизофрении в данном случае было прояснение иерархии, а система взаимоотношений в этом отделении представляла собой развернутую метафору путаницы в иерархии (Кому принадлежит на самом деле власть? Кто принимает однозначные решения, и кто их выполняет? Пациентка, чье поведение становилось все хуже, и врачи демонстрировали неспособность сделать его нормальным? Мать, влияющая на зав. отделением? Зав. отделением? Бабушка, влияющая на мать, влияющую на зав. отделением? Зав. отделением или лечащий врач или знакомый врач-психиатр? Психотерапевт или зав. отделением? И.т.п.).(См. также Haley, 1980)

Поэтому психотерапевт и врач-психиатр, знакомый жены, сказали, что они забирают пациентку домой, где она будет принимать нейролептики. У зав.отделением были определенные сомнения по этому поводу, поэтому врач психиатр заверил ее в том, что пациентка будет принимать нейролептики под его наблюдением, а на самом деле ей он начал давать ей плацебо. После того, как пациентка была доставлена к себе домой, на фоне плавно снижающихся доз транквилизаторов с быстрейшей их отменой, была проведена стратегическая психотерапия, сначала по антикризисной схеме.

Среди всех прочих предписаний психотерапевт настоял, чтобы муж уволился и нашел работу, где можно получать не менее 2000 р. в месяц, и чтобы он каждый вечер проводил дома.

Результаты (через 1 год): Положительные. Муж выполнил предписание. Он стал устанавливать свой авторитет в семье. Через 3 недели поведение пациентки стало нормальным. Через 6 недель она полностью вернулась в здоровое состояние.

Эффективные и неэффективные для применения в стратегическом подходе действия психотерапевта.

Неэффективно требовать от матери: «Перестаньте кричать на своего сына!» - так как это может быть очень трудно выполнить. Гораздо эффективнее - дать альтернативные варианты поведения (другой канал для реакции), что, возможно, создаст новую последовательность поведения в системе. Эффективно дать конкретное описание, того, что надо делать.

Неэффективно давать хороший совет. Обычно пресуппозиция, что у человека в семейной системе есть сознательный контроль над своими действиями и над ситуацией в целом - неверна. Проблема патологической последовательности в том, что люди не могут прекратить делать X, а не в том, что они не знают хороших советов.

Исполнение предписаний, дающих даже минимальные положительные результаты создает инерцию для более серьезных и значимых изменений.

Основной залог успешности предписания - точно определить шаблоны, которые повторяются и вызывают боль и разлад в семье.

Эффективным рычагом в стратегическом подходе является изменение терапевтом последовательности внутрисемейной коммуникации. Например:

Ситуация: Мать перебивает отца и сына.

Действия психотерапевта:

Приказать матери отсесть в строну и молчать.

Поменять местами членов семьи.

Ситуация: Одинокая мать - неконтролируемый сын.

Действия психотерапевта:

Психотерапевт: Вы говорите, что не можете дисциплинировать Вашего сына и что единственный выход здесь - это отдать его в военную школу?

Пациентка: Да.

Психотерапевт: Мальчик, а ты хочешь?

Сын: Мне все равно.

Психотерапевт: Правильно, это потому, что он не знает, что такое военная школа. (Пациентке): Тогда научите его, что такое военная школа.

Результаты: Положительные. Как и предписывал психотерапевт, мать изучила распорядок дня в военной школе, воинские звания и приказы. Затем они стали каждый день играть дома в военную школу, и мать научилась контролировать поведение своего сына. Сын обучился самодисциплине и был горд этим. Затем он действительно поступил в военное училище.

Как гарантировать выполнение предписаний:

Чтобы пациенты были замотивированы на выполнение инструкций, свяжите новое предписываемое поведение с важной, значимой для каждого родственника, которому оно дается, целью:

Цели должны быть ясными и понятными Если цели членов семьи неодинаковы, следует объяснить каждому из них, как именно его предписание связано с его целью. Это искусство убедить всю семью следовать предписаниям, и один из первостепенных маневров здесь - это дать пациенту причину его предстоящих действий и убедить, что это делается в его лучших интересах. Поэтому это должны быть подлинные, настоящие цели человека. М. Эриксон был мастер подстраиваться к убеждениям пациентов (нужды, потребности, цели, ценности членов семьи).

Действия психотерапевта:

Сын: Я хочу, чтобы мать престала волноваться.

Психотерапевт: Я хочу, чтобы ты делал X, Y, Z. И тогда ты достигнешь своей цели о которой ты заявил.

Предписания должны быть понятными. Поэтому определите их ясно и точно:

После того, как семья мотивирована, терапевту следует дать четкие инструкции. И особенно важно, чтобы эти инструкции были конкретными и понятными. Следует объяснить детально: где, когда, с кем, сколько раз, в какое время дня или ночи и.т.п.

Если у терапевта есть какие-либо сомнения по поводу того, правильно ли его поняли, ему следует попросить членов семьи повторить задание. Тогда терапевт будет уверен, что если задание не было выполнено то это не из-за непонимания.

Во многих случаях, особенно если задание очень сложное, полезно попросить каждого члена семьи повторить свое задание.

Психотерапевт: «Расскажите каждый, что Вы должны делать?»

Иногда, если семья реагирует амнезией на предписания, потребуйте записывать их.

Терапевт также может обсудить с семьей, как они могут избежать выполнения задания. Таким образом, он пресекает различные обходные маневры, которыми семья могла бы воспользоваться, чтобы не выполнить задания.

Психотерапевт:«А что, если кто-нибудь забудет?» или «А вдруг кто-нибудь заболеет?»

Действия психотерапевта:

Психотерапевт: Вы хотите, чтобы Ваш муж делал Y?

Жена: Да, конечно.

Психотерапевт: Тогда Вы должны в точности выполнять A, B и C так, как я вам сказал.

Ситуация: Молодой человек предъявляет две проблемы:

Писчий блок;

Боязнь отношений с женщинами.

Действия психотерапевта:

Психотерапевт: «Как много писатель должен писать в день?»

Пациент: «250 слов в день.»

Психотерапевт: «Каждый день 6 дней в неделю ты будешь писать по одной странице, на которой должно быть не меньше 250 слов. И если к концу недели у тебя не будет 6x250 слов, то на следующей неделе ты должен пригласить 3 женщин на свидание.

Спросите семью, все ли они перепробовали, в надежде исправить проблему:

В случае, если семья признается, что они попробовали все способы с целью изменить ситуацию - и ни один из них не сработал, повышается вероятность лучше отреагировать на что-то новое, назначаемое психотерапевтом. Конечно, для этого врачу следует учесть все, что уже потерпело неудачу и придумать нечто совершенно отличное от старых вариантов.

Действия психотерапевта:

Психотерапевт: «Перечислите все, что вы перепробовали для решения проблемы.»

Пациенты: «Мы пытались беседовать с ним по-хорошему, пробовали стыдить…»

Психотерапевт: «…и ничего не изменилось.»

Пациенты: «Абсолютно ничего. Потом мы пробовали лишать его компьютера...»

Психотерапевт: «…но он все равно умудрялся включать его.»

Пациенты: «Да. Наконец, папа не выдержал, схватил его и стал душить…»

Психотерапевт: «И все равно никакого толку.»

Пациенты: «Сперва он напугался и вечером вел себя нормально, а с утра снова взялся за свое.»

Психотерапевт: «Так что, и это тоже не сработало…

Ну, что же, теперь вы будете делать нечто совершенно другое, а именно то, что я вам скажу. И тогда произойдут изменения, которых вы хотите (дает предписание)».

Действия психотерапевта:

Психотерапевт: «А вы пробовали X?»

Пациенты: «Ничего не вышло - она все равно продолжала A.»

Психотерапевт: «Ну, а Y - пытались?»

Пациенты: «Что Вы, доктор, это на нее давно уже не действует, она каждый день A!»

Психотерапевт: «Так что, если я вас правильно понял, вы уже все перепробовали - и никакого эффекта?»

Пациенты: «Конечно! Да она просто неуправляемая!»

Психотерапевт: « Я гарантирую, что она перестанет делать A”

Пациенты: «Это было бы очень хорошо…»

Психотерапевт: «Это случится только в том случае, если вы будете точно выполнять мои инструкции (дает предписание)».

Драматизируйте проблему:

Вместо того, чтобы разубеждать и доказывать семье, что ситуация не такая уж плохая, побудите родственников поговорить о том, в какой ужасной ситуации они находятся. Если ситуация будет выглядеть достаточно отчаянной, то семья выслушает психотерапевта и выполнит его предписания.

Действия психотерапевта:

Психотерапевт: «Неужели все так плохо?»

Пациенты: «Доктор, вы разве не видите - у нас отчаянная ситуация!»

Психотерапевт: «Именно поэтому очень важно, чтобы вы последовали моему предписанию.»

Подстройтесь к мета-убеждениям, (критерии, ценности) конкретной семьи:

а) Если перед вами семья с консервативным укладом, скажите: «…вот есть еще маленький шаг…»

б) Если для семьи очень важен финансовый критерий, ваши действия могут быть таковы: «…этот шаг ничего не стоит!»

в) Если Вы имеете дело с «героической семьей», используйте драматизацию: «Ну…это очень сложно…Это просто вызов вам!»

г) Если это «мягкая», «слабая» семья, поступайте наоборот: «Я даю вам именно такое задание, потому, что это очень просто сделать.»

Дайте им небольшие задания уже во время сеанса:

Например, если терапевт во время терапевтической сессии просит отца вмешаться и помочь матери и дочери, то выполнение этого предписания или его модификации в течение следующей недели будет восприниматься просто как привычное продолжение.

В некоторых случаях лучше вообще не объяснять причину предписания:

Это особенно полезно, если вы работаете с «профессиональными пациентами», с интеллектуалами, любителями логических построений, с задающими очень много вопросов и развенчивающими любую идею.

Действия психотерапевта:

«Я хочу, чтобы вы делали то-то и то-то, и у меня есть свои причины для этого предписания, но я предпочитаю их не обсуждать. Я просто хочу, чтобы вы это сделали в течение следующей недели».

Кроме того, многие люди будут готовы выполнить любые предписания, только чтобы доказать, что терапевт был не прав и его метод не сработал.

В качестве иллюстрации к этому разделу мы приводим пример завершения первой терапевтической сессии с семьей, описанной в «случае 4». (См. об этом случае подробнее в разделе «Описание конкретных случаев из психотерапевтической практики Р.Коннера»).

Обратите внимание на то, как психотерапевт использует подстройку к ценностям каждого родственника, чтобы замотивировать их на выполнение предписаний. Следует напомнить также, что Сергей и Юля здесь демонстрировали сильную обратную реакцию.

Психотерапевт:

Лена, мы определили, что до следующей нашей встречи у тебя должно быть не меньше 5 ситуаций для эмоционального взрыва. Нужно, чтобы один раз из пяти случаев у тебя был такой взрыв. Если чаще будет - даже лучше. Взрыв по отношению к мужу, по отношению к детям. Ты должна запланировать свое поведение во время взрыва заранее, за 24 часа до него. И когда ты выполнишь это предписание, это изменит ситуацию. И нет необходимости понимать все причины, почему это сработает. Я отвечаю за последствия, я на вашей стороне.

Сергей, это пробное, временное предписание. В какое-то время не менее 2-х и не более 4-х часов ты должен поиграть на компьютере. И не думать ни о научной работе, ни о диссертации. Если тебе будет легко - то поделай это до 4-х часов. Если трудно, то поделай до 2-х часов.

Артем, чтобы ты успешно сдал экзамены и родители в это не вмешивались, я не буду тебе давать задание или инструкцию. Ты знаешь, что делать и я не собираюсь тебя оскорблять, назначая тебе то, что ты знаешь, ты уже знаешь, что делать. И когда ты продемонстрируешь, что можешь это делать без их помощи, тогда ты достигнешь своей цели.

Людмила Ивановна. Чтобы вы себя вели так, что ваша дочь была уверена, что она нужна вам, важна для вас, не покинута вами, чтобы у нее не было в этом никаких сомнений. Я хочу, чтобы вы ей прямо сказали в глаза один раз в день: «Ты мне нужна. Ты для меня важна.»

Никаких целей, Юля! По крайней мере, до субботы.

Итак, у каждого из вас есть цели…Извините, я ошибся, у Юли нет. И, конечно, Артему мне и не нужно говорить, что делать. Наверное, самое трудное задание у Елены. Но она способная.

До свидания!

Как назначать терапевтические предписания.

? Режим встреч может быть разный.

Если семья в кризисе, оптимальными представляются встречи 3 дня подряд.

Можно встречаться 1 раз в неделю.

Или через три дня.

Или после выполнения определенного домашнего задания.

Возможный вариант: Предписания даются для их выполнения в течении недели. Терапевтические сессии назначаются 1 раз в неделю.

В течение этого времени семья:

Думает о предписании;

Выполняет задание;

Не выполняет задание;

Выполняет частично;

Модифицирует выполнение предписания.

Таким образом, все члены семьи включены в психотерапию в течение недели. И наша задача здесь как психотерапевтов - не влиять на людей, а поддерживать их в этом процессе достижения своих значимых целей.

? Кроме особых случаев, предписание должно включать в себя инструкции всем членам семьи. Предписание можно выстроить таким образом, чтобы кто-то выполнял работу, кто-то помогал, а другие наблюдали за ней, планировали ее, проверяли, чтобы убедиться, что она сделана и т.д.

Если, например, отцу и матери дано задание договориться о чем-нибудь в течение недели, это задание следует сделать настолько точным, насколько возможно. Нужно указать, в какой день или дни им вести переговоры (например, вторник, четверг и суббота) и точное время. Одному ребенку можно поручить, чтобы он им напомнил, когда начать, другому, когда закончить. А третий может сообщить терапевту на следующем сеансе, к какому соглашению они пришли.

Психотерапевт:

Ты, Аня, напомни всем, что уже 7 часов.

Ты, Петя, скажи когда будет 8 часов.

Ты. Валя, запиши результаты.

Вы, Василий Иванович, должны проконтролировать выполнение.

Общее предписание будет для мамы и папы: До следующей нашей встречи (следующая терапевтическая сессия назначена через 3 дня) каждый день с 7 до 8 часов договариваться до общего мнения по вопросу о способах поощрения и наказания каждого из ваших детей по очереди.

? Размер оплаты за терапию, в зависимости от ситуации также может использоваться как предписание, как рычаг для изменений.

Если улучшение, пациенты платят деньги, если ухудшение - не платят. (Это может быть уместно для парадоксального подхода).

И наоборот, если ухудшение - взимается плата, а если произошло улучшение, то пациенты освобождаются от оплаты.

? Каждый сеанс психотерапевт начинает с проверки или отчета о выполнении заданий.

Как оценивать значение действий семьи по выполнению предписаний.

Пациент выполнил предписание. Это значит, что у психотерапевта есть влияние, что он контролирует ситуацию. Это также означает, что уже есть инерция, возможность для дальнейших изменений и позитивного развития.

Пациент не выполняет предписание. Если пациент не выполняет парадоксальное предписание, сопротивляется ему, то психотерапевт выигрывает, помогая пациенту достичь своих положительных целей. Если не выполняется прямое предписание, то врач может собрать важные сведения, которые помогут ему выбрать наиболее эффективные в данной ситуации терапевтические маневры.

При частичном выполнении предписаний, или если семья модифицирует инструкции психотерапевта, он получает ценную информацию, используя которую ему легче будет достичь успеха.

Если пациенты не выполняют предписаний или выполняют только частично.

Не игнорируйте этого;

Не воспринимайте это несерьезно;

Не позволяйте им просто улизнуть, чтобы не было последствий.

Действия психотерапевта:

Хейли рекомендует 2 основных способа поведения терапевта в этой ситуации: «приятный» и «неприятный» (Haley, 1987).

В «неприятном» способе терапевт должен дать семье понять, что они потерпели неудачу.

Психотерапевт: «Вы обманули (предали) не меня, а себя. Это очень серьезно!»

Это не означает, что они провалили терапевта, это означает, что они сами провалились. Терапевт осуждает их за то, что они, к сожалению, упустили эту возможность. Он может сказать членам семьи, что задание было для них очень важным, и они много потеряли, не выполнив его. И теперь они не смогут узнать, какую пользу это бы им принесло. Если по ходу сеанса, семья заговорит о каких-либо проблемах, терапевт может указать им, что, конечно, у них есть эти проблемы, ведь они не выполнили задание. Его целью является вынудить их сказать, что они хотят получить еще один шанс и выполнить задание. Если они так и сделают, терапевт может им сказать, что тот шанс уже упущен и его невозможно вернуть, они не могут теперь выполнить этого задания. Таким образом, терапевт устраивает ситуацию так, чтобы в следующий раз, когда он дает задание, они его выполняли.