|
|
Синдром раздраженного кишечникаАвтор статьи: Волнухин Алексей Владимирович
Синдром раздраженного кишечника (СРК) является наиболее распространенным и активно изучаемым состоянием, с которым сталкиваются гастроэнтерологи, однако тактики лечения, обеспечивающей достаточный эффект, до настоящего времени не сформулировано. В соответствии с принятыми критериями диагностики СРК (Римские критерии-III), диагноз СРК правомочен при наличии «рецидивирующих болей или дискомфорта в животе, отмечающихся по меньшей мере три дня на протяжении последних трех месяцев и сочетающихся с двумя из трех следующих признаков: уменьшением боли после акта дефекации, сопровождением боли изменением частоты стула, сопровождением боли изменением консистенции стула». Таким образом, центральным компонентом синдрома является хроническая боль (дискомфорт), сопровождаемая нарушениями моторики кишечника. Интерес исследователей к СРК вызван тем, что качество жизни, рассматриваемое как интегральный показатель здоровья человека при СРК является наиболее низким в сравнении, например с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Несмотря на то, что зачастую при обследовании этой группы пациентов выраженных патологических изменений не находят (или их не выявляется вообще), жизненные ограничения, накладываемые заболеванием, приводят к выраженной психоэмоциональной дезадаптации и развитию депрессивных состояний. Распространенность СРК в мире в среднем составляет 11%, в некоторых странах и регионах достигая 25% (Canavan et al., 2014). Официальных данных о заболеваемости СРК в России нет, по мнению ряда российских исследователей этот показатель составляет примерно 15%. Чрезвычайно высок уровень коморбидности СРК с такими состояниями, как тревожные и депрессивные расстройства, достигающий 40-60% и более. По данным, полученным исследователями из Стенфордского Университета, США, при десятилетнем наблюдении за 141000 пациентов в течение 10 лет, частота хронических болевых синдромов (фибромиалгия, тазовая боль, мигрень, другие состояния) при СРК превышает показатели контрольной группы в 2,31 — 4,57 раз (Ladabaum et al., 2012). Более 50% пациентов принимают антидепрессанты или анксиолитики. Патофизиологические основы формирования СРК до конца не ясны. Согласно современным представлениям синдром раздраженного кишечника (СРК) является биопсихосоциальным функциональным кишечным расстройством, в основе которого лежит взаимодействие двух основных патогенетических механизмов: психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности (Турко, Махов, 2006). В психосоматической медицине принято утверждение, что в 80% случаев основной причиной дисфункций ЖКТ является психогенный фактор. В настоящее время более принят термин «психосоциальный», включающий все аспекты взаимодействия человека и окружающего его социума. Нарушение этого взаимодействия, стрессовые ситуации и низкий уровень резистентности пациента к стрессу, обусловленный индивидуальными особенностями, приводит к нарушению регуляции функций ЖКТ (Qin et al., 2014). Вполне вероятно, что СРК является самостоятельным нейропсихологическим состоянием, формирующимся в условиях хронического психосоциального стресса. По мере развития заболевания сами симптомы и жизненные ограничения (например, сложности в длительном общении, нахождении вдали от дома) становятся дополнительным стрессом, еще более утяжеляющим заболевание. Описанная коморбидность является одной из причин повышенного интереса к влиянию ЦНС на развитие и течение СРК, и формирования понятия оси «мозг-кишечник» («brain-gut axis — BGA») - собирательного термина, описывающего закономерности взаимовлияния физиологических систем, функция которых при СРК нарушена: энтеральной нервной системы (ЭНС), автономной нервной системы (АНС), и отделов коры головного мозга, обрабатывающих информацию от висцеральных органов. Особое внимание исследователей вызывают центральные механизмы BGA, выявление нейроанатомических и функциональных отличий при СРК. В работе Weaver et al. (2016), были обобщены данные предыдущих исследований и сформулировано понятие о формировании специфического паттерна активности головного мозга при болевых ощущениях, характерных для СРК. При СРК можно констатировать наличие своеобразного паттерна активности ЦНС, включающего изменение функциональной активности периферического звена (энтеральной НС), активности и структуры (объема серого вещества головного мозга) отделов коры головного мозга, обрабатывающих болевые стимулы (таламус, островковая кора), эмоциональных центров (в частности миндалевидное тело) и префронтальной коры, отвечающей за когнитивную обработку сигналов с периферии. Полученные данные полностью соответствуют биопсихосоциальной модели СРК. Хроническая боль и нарушения моторики кишечника при СРК, помимо сенсорного компонента, включает в себя эмоциональную реакцию на заболевание и когнитивную оценку состояния и прогнозы на будущее. Данные о наличии у 95% пациентов с СРК невротических, и аффективных расстройств (Махов, 2014) лишний раз свидетельствует о значимости эмоциональных реакций в течении СРК. Повышенный уровень антиципации, тревожного ожидания у больных СРК, обусловленный повышенным уровнем активности миндалины и передней островковой коры, отражает склонность больных к переоценке тяжести болевого синдрома (Hong et al., 2016), субъективно повышенному дискомфорту. Данные нейровизуализационных исследований позволяют констатировать, что при СРК сенсорные, эмоциональные и когнитивные реакции обладают свойствами взаимоусиления, формируя своеобразный «порочный круг», или паттерн активности мозга с преобладанием положительной обратной связи. Частое сочетание с такими синдромами, как фибромиалгия, хронические тазовые боли, хроническая усталость, позволило ряду исследователей считать СРК частным проявлением синдрома центральной гиперчувствительности (central sensitization), при котором ЦНС является «усилителем» периферических сигналов, а аналогами болевого синдрома при СРК считать феномены аллодинии и гипералгезии (Yunus, 2007, Jones et al., 2006, Cashman et al., 2016). Логично предположить, что «нормализация» активности коры головного мозга может и должна привести к позитивным изменениям всех нижележащих уровней регуляции, а значит к снижению интенсивности проявлений СРК. Собственно, значение и роль когнитивных методов психологической коррекции при СРК никем и не оспаривается, однако и соответствующего внимания этим методам в гастроэнтерологической практике не уделяется. *** Холистический, основанный на биопсихосоциальной модели (Engel, 1977) подход к терапии СРК является наиболее общепринятым в настоящее время. Психологические методы коррекции в комплексной терапии СРК необходимы по мнению всех без исключения исследователей. Рабочая Группа Американского Колледжа Гастроэнтерологии (АКГ) сделала заключение о том, что психологические методы лечения, включая когнитивную терапию, динамическую психотерапию и гипнотерапию, исключая, однако, релаксационную терапию, более эффективны в купировании общих симптомов СРК, чем обычное лечение, несмотря на недостаточное качество доказательств. Однако, в практических рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации (2015) отмечается, что рутинное применение когнитивно-поведенческой терапии «ограничено доступностью и трудоемкостью». Значительно более значимым и лимитирующим применение психотерапии при СРК фактором является отсутствие координации усилий психологов и гастроэнтерологов. Практически во всех случаях, направление пациента с психологу не имеет четко поставленной цели. В лучшем случае основанием для направления к психологу являются коморбидные депрессивные или тревожные расстройства, несмотря на полученные в последнее десятилетие данные об эффективности современных методов психологической коррекции клинически выраженной симптоматики СРК. Открытие на рубеже 20 -21 веков феномена нейропластичности — способности головного мозга изменять свою функциональную активность и структуру под воздействием специфического опыта и ментальных упражнений (Дэвидсон, 2012) и появление современных методов нейровизуализации, прежде всего функциональной магнито-резонансной томографии (фМРТ), сделало актуальным вопрос о видах подобного опыта или упражнений, необходимых для коррекции дезадаптивных изменений. Действительно, если мозг может изменяться под воздействием опыта, значит определенные виды повторяющейся активности (тренировки) могут изменять в необходимую сторону, «нормализовать» паттерны активности, сложившиеся при заболевании. Одним из девизов современной нейронауки является выражение одного из ведущих нейроученых Ричарда Дэвидсона «Well-being Is Skill» - благополучие (или в менее строгом переводе — здоровье) это навык. Остается понять, какая именно активность, какой опыт может привести к положительному результату. Одним из «трендов» начала 21 века стал интерес клинических психологов и врачей-клиницистов к когнитивной терапии третьей волны, точнее к методам терапии, основанной на осознанном внимании - майндфулнесс-терапии (mindfulness-based therapy — МВТ). О внедрении метода в клиническую практику, эффектах терапии и механизмах действия стало возможным говорить после того, как в 2003 году были (Davidson, Kabat-Zinn et al., 2003) опубликованы результаты первого исследования эффективности МВТ, в котором было показано длительно сохраняющееся смещение активности головного мозга в сторону позитивного аффекта, параллельное со снижением стресса и тревожности. Кроме того, было выявлено, что восьминедельный курс МВТ положительно влияет на иммунную систему. С того времени количество публикуемых работ неуклонно увеличивается до почти тысячи исследований в год. Нейрофизиологические эффекты МВТ исчерпывающе суммированы в обзоре Tang et al. (2015). При анализе лонгитудинальных и рандомизированных клинических исследований выявлено, что практики осознанности вызывают изменения функциональной активности и структурную перестройку в шести областях коры головного мозга, ответственных за когнитивную обработку и исполнительный контроль (префронтальная кора); внимание (передняя и задняя поясная кора); сенсорное осознание (островковая кора); вознаграждение, обучение и мотивацию (вентральный стриатум); и эмоциональную окраску (миндалина). Эти данные полностью соответствовали выводам более раннего обзора Holzel et al. (2011), о том, что эффекты майндфулнесс-терапии обусловлены повышением внимания, регулированием эмоций, осознанием тела, и повышением самоосознания. Вполне естественно, что синдром раздраженного кишечника стал одной из первых мишеней майндфулнесс-терапии. *** В одном из первых рандомизированных исследований эффективности МВТ (Gaylord et al., 2011) при СРК на группе из 75 женщин было продемонстрировано 26%-ное снижение тяжести течения СРК после восьминедельного курса МВТ и через 3 месяца после его окончания. Дополнительные параметры — уровень стресса и тревоги также имели положительную динамику. В дальнейшем еще несколько исследований доказали эффективность МВТ при СРК и другой функциональной патологии ЖКТ, с сохранением положительных изменений в течении нескольких месяцев после окончания курса. Наконец, в двух мета-аналитических работах, объединивших данные всех опубликованных рандомизированных клинических исследований (Lakhan, 2013, Aucoin, 2014), доказано достоверное уменьшение тяжести симптомов СРК на 41%, тревоги и депрессии, повышение качества жизни на 44% после проведения стандартного восьминедельного курса MBSR. Отдельный интерес представляет серия работ нейроученых Стокгольмского Университета, посвященных эффективности МВТ в дистанционном онлайн-режиме (Ljotsson et al., 2011). Программа МВТ ими была адаптирована именно к основной симптоматике СРК, и полученные результаты свидетельствуют об эффективности, сравнимой с очными формами терапии. Необходимость и значимость симптом-ориентированности практик осознанности отмечается все большим количеством исследователей. Резюмируя все приведенные данные, можно утверждать, что решение проблемы СРК лежит в области междисциплинарной, на стыке гастроэнтерологии и нейропсихологии. Нарушения нейрогуморальной регуляции, лежащие в основе СРК, безусловно требуют включения в схемы терапии психологической коррекции. Программы терапии, основанной на осознанном внимании (майндфулнесс-терапия) являются эффективным инструментом в лечении СРК. Вероятно, что двумя важными вопросами, подлежащими дальнейшему изучению, являются (а) модификация "классических" восьминедельных программ МВТ с учетом симптоматики СРК и (б) возможность сохранения эффектов терапии в течение месяцев и лет. ЛитератураAmerican College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009;104 Suppl 1:S1–35.
Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|