Ипохондрия. Часть 7. "Туалетные дела". Синдром раздражённого кишечника (СРК).

В статье "Ипохондрия. Часть 1. Основные аспекты" мы уже говорили, что DSM-5 обозначило два класса ипохондрических проблем: первый класс - тот, где преобладает симптоматика, физические недомогания - "Расстройство, связанное с соматическими симптомами". Второй класс сопряжён с превалированием страха, а симптоматика находится в фоне - "Расстройство, связанное с тревогой по поводу болезни".

Сейчас мы обратим своё внимание на ту область человеческого организма, которая затрагивает оба эти направления ипохондрии и касается весьма пикантной и интимной сферы человеческой жизнедеятельности как туалет, сосредоточившись на проблемах, отражающих функционирование мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта.

Расстройства в этих сферах под влиянием психогенных факторов весьма значительны. Зачастую сильное воздействие на их генезис и поддержание оказывает чувство стыда, заставляя людей скрывать свои проблемы, делая всё, чтобы о них не узнали окружающие. Эти расстройства в своих обострённых состояниях весьма значительно инвалидизируют жизнь страдающего человека, сильно ограничивая его социальную и трудовую деятельность.

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, в первую очередь синдром раздражённого кишечника (СРК), относятся к одной из самых распространённых форм психосоматических расстройств. Согласно одним исследованиям [1] СРК затрагивает 10-15% взрослого населения, согласно другим [4], распространённость СРК достигает 20%.

Кишечник из-за огромного количества присутствующих в нём нервных окончаний, из-за крайне значимой роли в функционировании организм в целом, из-за его тесной связи с психолого-эмоциональными аспектами, часто называют "вторым мозгом". Неудивительно, что такие чисто жизненные проблемы как сдача экзамена, публичное выступление, поездка в транспорте, конфликт с начальством на работе могут вызвать боли в животе, частые позывы к опорожнению в связи с диареей или продолжительные по времени запоры.

Итальянские психологи профессор и создатель Краткосрочной Стратегической терапии Джорджио Нардонэ и его сподвижник Алессандро Бартолетти в своей книге "Страх болезней" [2] отмечают: "Наиболее важные факторы при становлении хроническим этого расстройства выявлены в пищевом образе жизни и в управлении эмоциональным стрессом. Очень часто к расстройству присоединяется фобическое или депрессивное состояние. В первом случае человек формирует страх потерять контроль над функциями кишечника в публичной сфере, и это заставляет его избегать или сильно ограничивать трудовую и социальную деятельность. Во втором случае формируется восприятие «наказания», которое приводит к депрессивному состоянию изоляции, а также характеризуется сильными ограничениями в социальной, трудовой и личной жизни".

Именно эти аспекты, сопровождающие развитие СРК, - депрессия, тревожно-фобические расстройства, ипохондрия - во многом определяют характер проявляющейся симптоматики синдрома раздражённого кишечника, а значит влияют на наиболее характерные предпринимаемые попытки решения страдающего справиться со своей проблемой. Как было отмечено раньше в "Ипохондрия. Часть 2. Стратегический подход к разрешению ипохондрической проблемы", избыточное повторение, неправильное применение таких попыток человека решить существующую у него проблему может привести к тому, что подобные действия становятся дисфункциональными, а значит не способствуют решению проблемы, а только её усугубляют. Выявление таких неэффективных попыток решения, их блокирование в своей реализации играет очень значительную роль в нормализации проблемы вплоть до её полного исчезновения.

Клинические проявления СРК можно продифференцировать в зависимости от того, какой тип психического расстройства превалирует у страдающего [4].

При депрессивных расстройствах (длительные более 2-х лет апатические эндогенные депрессии) преобладают многодневные запоры, при этом не проявляются позывы на дефекацию.  Они могут быть изолированными или сочетаться с относительно редкими эпизодами диареи. Явления гипомоторной дискенезии толстой кишки сочетаются с абдоминалгиями (острыми или хроническими болями в области живота). Присутствуют ощущения тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. У страдающих отмечается стойкое отсутствие аппетита, чувство неприятного, горького привкуса во рту, потеря веса.

При тревожно-фобических расстройствах нарушения моторной функции толстого кишечника в основном проявляются в виде диареи. Симптоматика выражается в форме спастических, резких болей в области живота. При этом ярко выражены резкие и интенсивные позывы к дефекации. Повышенное газообразование, бурление в толстом кишечнике, ощущение распирания живота.

Симптоматика людей с наличием ипохондрической проблематики реализуется в рамках астенического дефекта с обострением болевых ощущений и частоты стула в ответ на напряжение, которое сопровождает любые интеллектуальные и физические нагрузки. Для них СРК протекает с преобладанием абдоминальных болей. Для ипохондрика, испытывающего симптомы СРК, для того, чтобы избавиться от болезненных ощущений, крайне важно достичь своей цели - восстановить нормальное функционирование здоровья через создание системы здорового питания с использованием различных диет, а также бесконтрольным применением различных лекарственных и нелекарственных препаратов, различных средств самолечения, зачастую самых невероятных и абсурдных (сильное надавливание в области живота в место локализации боли, длительный приём прохладной ванны).

Люди, страдающие синдромом раздражённого кишечника, у которых преобладает фобическая перцептивно-реактивная система, стараются применять попытки решения справиться с проблемой, которые основаны на избегании и использовании мер предосторожностей. Ими движет страх потерять контроль над нормальным функционированием работы желудочно-кишечного тракта.

К их числу следует отнести:

- избегание всех общественных мест, где проблема может проявить себя, где человек, может не отконтролировать процесс дефекации;

- применение памперсов при любом выходе из дома;

- прокладывание маршрутов своего передвижения в пределах доступности туалетов, формирование специальных карт, где находятся туалеты;

- отказ от использования транспорта, общественного в особенности; если поездка предпринимается, стараться находиться поближе к выходу из транспорта;

- отказ от путешествий с другими людьми;

- ограничение взаимоотношений с противоположным полом, отказ от сексуальных контактов;

- отказ от нахождения среди людей, так как те могут отреагировать на урчания и бурления в животе, непроизвольные метеоризмы;

- избегание излишней физической и интеллектуальной нагрузки.

К отдельному классу мер предосторожностей следует отнести использование различных диет, схем питания, определённых "правильных" продуктов, лекарственных и нелекарственных препаратов, пищевых добавок, средств самолечения, которое может доходить до состояния полной бесконтрольности в своём применении.

По мере усиления проблемы контроль над своим состоянием переходит в сферу обсессивно-компульсивной перцептивно-реактивной системы.

Для таких людей усиливается необходимость прислушивания к работе своего кишечника, к позывам на дефекацию. Подобные прислушивания становятся всё более и более навязчивыми и доходят до такой степени, что страдающий перестаёт их контролировать, находясь в состоянии перманентной повышенной тревоги.

Прежде чем выйти из дома, помещения на улицу, пойти на работу, такой человек может ходить в туалет несколько раз до тех пор, пока не получит ощущение полного опустошения кишечника. В случае запора многократные посещения туалета являются попытками хоть как-то опорожнить кишечник. Такой ритуал создаёт человеку новую проблему не только психологическо-организационного уровня, но и соматического. Частые принудительные дефекации или попытки её совершить могут привести и приводят к реальным физическим проблемам, например, к пролапсу (опущению) толстой и прямой кишки, геморрою.

Наличие отвлекающих от процесса дефекации обстоятельств в виде гаджетов, книг, журналов также серьёзно усугубляет ситуацию.

Страдающие запорами из-за невозможности совершения нормальной продуктивной дефекации прибегают к использованию очистительных клизм. Степень применения такого способа может быть столь высокой, что страдающий будет использовать их уже на компульсивном уровне. При этом он будет всё больше и больше терять способность самостоятельно осуществлять дефекацию, тем самым лишь подтверждая собственную неспособность справиться с проблемой, что подпитывает почву для ипохондрического страха.

Постоянные диагностические проверки - гастроскопии, колоноскопии - также могут перейти в стадию компульсивных, так как недоверие к неудовлетворительным результатам в связи с сохранением проблемы будет вынуждать человека проводить повторные исследования, делать их в разных лабораториях и клиниках, что в свою очередь будет вызывать ещё большее недоверие, а значит и необходимость перепроверок.

Аналогичная ситуация происходит и с посещением врачей, а также специалистов по различным системам питания. Чем больше требуется заверений у специалистов, тем меньше удовлетворённость результатами, так как они не дают успокоения, проблема не решается, и поэтому требуются всё новые и новые заверения.

Тактики работы стратегического терапевта с проблематикой СРК

Усилия психолога, придерживающего подхода Краткосрочной Стратегической терапии, для работы с клиентом, страдающим СРК, направлены на то, чтобы всяческим образом заблокировать дисфункциональные попытки решения проблемы, которые он предпринимает.

При наличии компульсивных ритуалов, особенно если они связаны с многократными попытками опорожнить кишечник, именно на работу с ними, в первую очередь, должно быть сфокусировано внимание стратегического терапевта. Так человеку, который не выйдет из дома, пока не сходит в туалет 5-6, а то и 10 раз, предписывается каждый раз после еды и перед выходом из дома, когда он заходит в туалет, в течение ровно одной минуты произвести опорожнение кишечника. После этого он должен одеться, выйти из туалета и подождать ровно 5 минут. Затем повторить эту процедуру (минута на опорожнение, одеться и выйти из туалета, подождать 5 минут) ровно 5 раз. После этого человек должен воздерживаться от попыток дефекации строго до предписанного момента. Именно за счёт ритуализированного опорожнения (ритуализации ритуала) удаётся избавиться от компульсивности проблемного поведения, так как оно помещается в строго определённые рамки, тем самым упорядочивая функционирование организма за счёт концентрации этого поведения в предписанные моменты времени. Постепенно человеку предоставляется выбор после совершения одного "планового" опорожнения - либо не повторять предписанные 5 раз, а просто продолжить свою обычную жизнь, заняться делами, выйти из дома, либо если он не в силах сдержаться, всё-таки выполнить повторение ровно 5 раз. [2, 3]

Это предписание очень эффективное и хорошо работает. Безусловно, его применение требует специальных навыков от терапевта, особенно при работе с тревожно-фобическими клиентами. Также задание должно "подгоняться" под специфику функционирования проблемы конкретного человека, так как особенностей проявления проблемы очень много. Это обстоятельство крайне важно для достижения положительной динамики.

Для борьбы с избеганиями и мерами предосторожности, предпринимаемыми человеком, страдающим от СРК, очень действенным является применение техники исследования. Это своеобразная уловка, с помощью которой можно обойти сопротивление клиента, которому очень сложно особенно в начале работы отказаться от привычных избеганий и столкновений с опасными ситуациями, с ситуациями, в которых может быть им потерян контроль над работой своего организма.

Например, человеку, который очень боится выходить из дома и прокладывает свой маршрут передвижения строго вдоль мест с гарантированной возможностью воспользоваться туалетом, предлагается провести своеобразное исследование своих пределов. А именно каждый день выходить по стандартному маршруту, но делать на его пути небольшие отклонения, отмечая их на карте. Каждый раз, увеличивая эти отклонения, клиент обретает всё больше и больше уверенности в том, что он способен справиться с проблемой, тем самым подрывая тот аспект, который подпитывает его страх.

Так как у страдающих СРК присутствует очень сильный обсессивный компонент, связанный с необходимостью контроля за функционированием организма, то для его устранения хорошо помогает предписание, направленное на переведение фокуса внимания с внутреннего прислушивания к своим симптомам и позывам к созерцанию внешнего мира. Такое задание в практике Краткосрочной Стратегической терапии носит название "Антрополог" по аналогии с исследователем жизни и быта других народов.

Клиенту предлагается постепенно выполнять различные задания, связанные с подсчётом. Например, пройтись по парку и посчитать деревья по правую руку по ходу движения человека. Затем - по левую. Или сосредоточиться на плитках покрытия, по которому идёт человек и посчитать их. Здесь фантазии нет предела, считать и созерцать во внешнем мире можно всё, что угодно. Также это задание полезно тем, что человек выходит на свежий воздух, гуляет, отдыхает и расслабляется от постоянных мыслей о своей проблеме. Клиенту предлагается также наблюдать и записывать всё интересное, что он заметит во время своих прогулок - как птицы плавают в пруду, как дети играют на площадке, как растёт листва на деревьях и т.п. Эффект этого задания просто поражает, так как постоянное прислушивание к своим симптомам очень сильно подпитывает проблему человека с СРК.

Проблематика синдрома раздражённого кишечника очень тесно связана с чувством стыда. Это обстоятельство, выливающееся в вопросах: "А вдруг я опозорюсь при всех? Это будет пахнуть, я провалюсь сквозь землю. А вдруг кто-то услышит урчание моего живота? А если я не проконтролирую свои газы, и все почувствуют это?" требует тщательной проработки этого чувства.

С одной стороны, крайне важно сопроводить клиента в его воображении в самые страшные последствия его возможного конфуза, дав ему возможность встретиться со своим страхом. С другой, для тех клиентов, которые очень сильно обращают внимание на возможные реакции окружающих людей, полагая, что они "всё про них знают, видят и слышат", например, находясь на приличном расстоянии, точно слышат звуки урчания их живота, предлагается использовать технику предоставления однозначных и определённых доказательств, подтверждающих реакцию со стороны окружающих. Также эта техника может быть совмещена с техникой проведения исследования. Например, предписание может звучать так: "Вы должны провести исследование и узнать на каком расстоянии от людей Вы получите чёткие и однозначные доказательства того, что эти люди услышали урчание Вашего живота". Часто клиенты после выполнения этого задания с удивлением отмечают, что те никак не реагировали, хотя звуки точно были, живот точно урчал.

После разблокирования проблемы открывается путь для столкновения клиента с теми реальными жизненными ситуациями, от которых именно СРК защищало его. Последовательное преодоление этих преград помогает страдающему освободиться от её оков. Важно напоминать человеку, что маловероятно, что он полностью и окончательно избавится от своей проблемы, так как многие именно так видят цель терапевтической работы. Как правило, в моменты сильного эмоционального напряжения, стресса, проблема вновь себя проявит и даст о себе знать. Цель работы с проблемой заключается в том, чтобы научить человека ею управлять, сделать её существование менее отягощающей, не допустить инвалидизации своей жизни, научить управлять уровнем своего страха.

Работа с клиентами, страдающими СРК, требует от терапевта повышенной деликатности, особенно если терапевт и клиент разного пола. Она весьма сложная и напряжённая, как и в целом для ипохондрической проблематики, требует больших усилий как от клиента, так и от терапевта. На этом пути изменений человеку придётся столкнуться с многочисленными срывами и откатами. Поэтому работа с самоподдержкой - важная часть терапевтического процесса, требующая особого внимания и акцента.

Литература:

1. Canavan, C., West, J., Card, T. (2014). The epidemiology of irritable bowel syndrome. In «Clinical Epidemiology», 6, pp. 71-80.

2. Nardone G., Bartoletti A. (2018) La Paura delle Malattie. Milano: Ponte alle Grazie

3. Nardone G., Portelli C. (2013) Ossessioni, compulsioni, manie. Milano: Ponte alle Grazie

4. Е. В. Бочанова; Д. А. Гейслер; Т. В. Гитун; А. Г. Елисеев; Т. Ю. Клипина; А. В. Салякин; О. И. Чапова. под редакцией Ю.Ю. Елисеева, Психосоматические заболевания, М: АСТ - 2003 г. - 311 с.