Как лечить детскую гиперактивность? или Препарат препарату - рознь?

Игорь Юров, врач-психотерапевт

КАК ЛЕЧИТЬ ДЕТСКУЮ ГИПЕРАКТИВНОСТЬ

или

ПРЕПАРАТ ПРЕПАРАТУ - РОЗНЬ?

Вопрос: «Сейчас очень много говорят о детской гиперактивности. Реклама даже предлагает лекарство от этого недуга – тенотен. Обещают потрясающие результаты: ребенок успокаивается, становится вдумчивым и усидчивым, хорошо успевает в школе, навсегда прекращает капризничать – словом, абсолютно перерождается на радость родителям и себе самому. Верится в это с трудом, хотя соблазн попробовать все же есть. Вообще, хочется узнать, гиперактивность – это болезненное состояние? И что называется гиперактивностью – ребенок крутится, как юла, его невозможно удержать на месте, он любит шумные подвижные игры, бегает, кричит, бурно реагирует на замечания или вообще не реагирует? Как бороться с этой бедой (и беда ли это) нелекарственными средствами? Или это непобедимое свойство характера?» 

Ответ И.Ю.:

Сразу выскажу свое мнение по поводу «тенотена детского». Открываем аннотацию и читаем, что представляет собой действующее вещество данного «препарата» - оказывается, что это некие «антитела к мозгоспецифическому белку S-100». Читаем дальше о том, как же действует это вещество - оказывается, что «механизм действия тенотена с трудом поддается изучению, поскольку в нем используются очень малые (гомеопатические) дозы действующего вещества». Дальше открываем интернет и смотрим, какие еще существуют препараты на основе данного действующего вещества – оказывается, это еще не всеми забытый «Пропротен-100». Смотрим (если уже забыли рекламу 5-летней давности) показания к его применению: «Пагубное употребление алкоголя»; «Синдром алкогольной зависимости»; «Абстинентное состояние». Получается, еще совсем недавно спасительное вещество, механизм действия которого «с трудом поддается изучению», и которое было призвано в нашей стране бороться с пагубным употреблением алкоголя и тяжелым похмельем, теперь выпускается в новой упаковке для «лечения» детских расстройств поведения. Судя по всему, доход от продаж предыдущего спасительного средства пошел на спад, так что потребовалась «смена имиджа» - теперь антителами к загадочному мозгоспецифическому белку S-100 народ будет лечить своих детей.

Вы спросите – как такое возможно?! В точности такой же вопрос недавно был задан президенту компании, продающей в России очень популярный препарат - Актовегин (мало тех, кому за 60, не приходилось «прокапывать» его внутривенно в качестве «сосудистого» средства) - «Почему в России продается препарат с недоказанной эффективностью?» Был получен абсолютно публичный ответ – потому что российское законодательство при сертификации препарата не ставит такого условия, как его «доказанная эффективность». Вот, часть интервью, опубликованного в газете "Коммерсант" (https://www.kommersant.ru/doc/894934):

Корр.: Препарат-блокбастер Nycomed — "Актовегин", повышающий поступление кислорода в клетки организма. Он занимает третье место в России по продажам среди лекарственных препаратов, согласно данным "Фармэксперта". Однако информации о нем нет ни на международном сайте компании, ни в каких-то других западных источниках. Я смогла обнаружить упоминание об "Актовегине" только на китайском сайте Nycomed, ну и на российских ресурсах. Почему так?

Йостейн Дэвидсен: Правда нет? Я не знаю, почему нет информации. Это странно, так как "Актовегин" — третий по продажам продукт у Nycomed Group, один из ключевых.

Корр.: Может быть потому, что из-за коровьего бешенства во многих странах продажи препаратов, содержащих компоненты животного происхождения, запрещены, а "Актовегин" их содержит?

Йостейн Дэвидсен: Да, в ряде европейских стран такие препараты запрещены, и там мы не продаем "Актовегин". Впрочем, исторически сложилось, что основной рынок для "Актовегина" — Россия и СНГ. Nycomed предложил этот продукт еще в советское время. Сегодня здесь реализуется 70% от общего объема производства "Актовегина".

Корр.: Существует мнение, что медицинская эффективность "Актовегина" не доказана, поскольку он не подвергался клиническому исследованию.

Йостейн Дэвидсен: В России клиническое исследование препарата законодательно не является необходимостью, поэтому его отсутствие не может быть для нас проблемой. Почему мы его не проводим? Потому что не испытываем потребности это делать. Мы видим, что препарат востребован российскими врачами, они его рекомендуют пациентам. Это важный момент, так как врачи в России достаточно консервативны и придерживаются известных и хорошо зарекомендовавших себя техник лечения. В свою очередь, потребители лояльны к "Актовегину". К тому же альтернативных препаратов сегодня не так много. (Подробнее: http://www.kommersant.ru/doc/894934)

Вы скажете – ладно актовегин, ладно недоказанная эффективность, ладно Пропротен-100 для алкоголиков, но как же наши дети?! Вдруг «препарат» просто вреден?! Они не боятся судебного разбирательства?! Нет, не боятся. Потому что… бояться нечего. Не может быть повода для судебного разбирательства! На суде ответчик просто заявит, что действующего вещества в препарате нет! Нет никаких «антител к мозгоспецифическому белку S-100»! Возьмите упаковку тенотена – попробуйте найти на ней дозировку действующего вещества – ее нет, ни в граммах, ни в миллиграммах, ни в микрограммах.

Не правда ли, врач всегда назначает препарат в какой-то конкретной дозировке? Мы боимся ее перепутать, волнуемся, не слишком ли она мала или не слишком ли велика? А тут ее нет! Вам не странно, что препарат есть, а дозировки его нет? Это вовсе не странно, ведь никто и не скрывает, что препарат-то гомеопатический. Вы знаете, что такое гомеопатия? Если нет, вот, самая первая цитата из Википедии (читаем, пока не закрыли): «Научное сообщество расценивает гомеопатию как мошенничество, ссылаясь на отсутствие научных основ этого метода лечения болезней. Теоретическое обоснование гомеопатического принципа не соответствует научным представлениям о функционировании здорового и больного организма, а осуществленные клинические испытания гомеопатических препаратов не выявили различий между гомеопатическим лекарством и плацебо. Тривиальные вычисления показывают, что в [данных] препаратах вероятность наличия хотя бы одной молекулы действующего вещества близка к нулю».

Так что, дорогой читатель, если вы захотите пожаловаться, на вред тенотена (или пропротена-100, что одно и то же), то у вас ничего не получится, поскольку нет состава преступления. Простите за игру слов - состава преступления нет, поскольку в составе препарата нет действующего вещества – у гомеопатических средств «вероятность наличия хотя бы одной его молекулы близка к нулю» - это известно всем, кто хоть немного интересовался гомеопатией. А вот за обман в суд подать, конечно, можно, но никто этого делать не будет, ведь, как известно, «народ русский доверчив и терпелив», а в последнее время особенно к тому, что говорят по телевизору, будь то реклама препаратов, будь то политика. (Стоит заметить, что такого рода обман распространен не только относительно препаратов, но и диагнозов, в связи с которыми эти препараты назначаются. О некоторых "несуществующих", или существующих только в России диагнозах можно узнать напр., здесь - https://deti.mail.ru/family/kak-pediatry-zarabatyvayut-na-roditelyah , вот, только название статьи только явно не корректное - педиатры, как и любые врачи, делающие обоснованные и необоснованные назначения, обычно, как раз, ничего на этом не зарабатывают.

Теперь собственно, о гиперактивности. Официальная диагностическая формулировка данного состояния – «Синдром дефицита внимания с гиперактивносттью» (СДВГ) является буквальным переводом с английского «attention deficit/hyperactivity disorder». В большинстве случаев СДВГ — диагностируется у детей старше 5 лет, т.е. достигших старшего дошкольного и школьного возраста. Во всем мире данной проблемой занимаются не только детские неврологи, психиатры и педиатры, но также педагоги и психологи.

СДВГ проявляет себя тремя основными признаками: 1) невнимательность (дефицит внимания); 2) гиперактивность, 3) импульсивность. Самим официальные диагностические критерии выглядят следующим образом: 

НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ  /ДЕФИЦИТ ВНИМАНИЯ (для постановки диагноза требуется наличие не менее 6 признаков из перечисленных): 

• часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;
• часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;
• часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;
• ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);
• часто нарушена организация заданий и деятельности;
• часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;
• часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, такие как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;
• часто легко отвлекается на внешние стимулы;
• часто забывчив в ходе повседневной деятельности. 

ГИПЕРАКТИВНОСТЬ (требуется наличие не менее трех признаков):  

• часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;
• покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;
• часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);
• часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга;
• обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования. 

ИМПУЛЬСИВНОСТЬ (требуется не менее одного признака): 

• часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;
• часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
• часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);
• часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения. 

Я обязан предупредить, что, несмотря на наличие четких диагностических критериев СДВГ, окончательный диагноз требует индивидуального подхода не только к каждому конкретному ребенку, но и к его семейному окружению: необходимо учитывать все возможные эмоционально-стрессовые факторы, нюансы воспитания, особенности питания, учебных и физических нагрузок, режима сна и бодрствования, отношений со сверстниками, возможное влияние соматических, неврологических заболеваний.

Вот, самый простой пример ошибки в диагностике СДВГ: школьник, «тянущий» по недоразумению родителей слишком большую нагрузку (уроки, музыка, секция, кружок, забота о младшем брате/сестре и т.п.) легко может стать от этого импульсивным и невнимательным, и также легко он сможет от этого избавиться, если родители поймут в чем дело (или им объяснит грамотный специалист вместо того, чтобы ставить диагноз СДВГ) и позволят, наконец, ребенку уделять не только «делу – время», но и «потехе – час». То же самое касается ребенка, к которому плохо относятся родители, или который пребывает в долгом конфликте с учителем/сверстниками, протестует против появления в доме грубого отчима, испытывает хроническую головную или любую другую боль; недосыпающим, неправильно питающимся и т.д. и т.п. Ни о каком СДВГ в таких случаях и речи быть не может! Нужно не «лечить СДВГ», а устранять причину детской нервозности/тревожности.

Вы спрашиваете, не является ли СДВГ «непобедимым свойством характера»? Нет, совершенно не является. При СДВГ поврежден не характер, а некоторые мозговые механизмы регуляции поведения и психической деятельности. Поэтому при правильном лечебном подходе после устранения симптомов СДВГ перед нами оказывается адекватный, гармоничный ребенок или подросток. А вот при расстройствах личности (психопатиях) возбудимого круга изменен именно характер, и лечения для них так и не существует, поэтому возбудимый психопат на всю жизнь остается в лучшем случае – «неудержимым», в худшем – явно антисоциальным элементом. При этом отличить с первого раза расстройство личности от СДВГ для неспециалиста - задача совершенно неразрешимая, не говоря о возможности сочетания того и другого у одного и того же ребенка/подростка.

Бороться с настоящим СДВГ нелекарственными средствами можно и даже нужно – но использовать только их без медикаментозной поддержки (повторяю - при истинном СДВГ!) – значит не жалеть ребенка. Почему? Представьте, что вы по каким-либо причинам «вне себя» от перевозбуждения, и вас прямо в этом состоянии начинают учить, как «взять себя в руки». Что вы сделаете? Наверняка приедете в еще большее возбуждение, пошлете всех подальше с просьбой дать вам возможность хоть немного придти в себя, а потом уже вы сами с радостью поучитесь тому, как «держать себя в рамках». Также и при СДВГ нужно хотя бы вначале медикаментозно помочь ребенку стать восприимчивым к психологическим и педагогическим методам коррекции. 

Медикаментозное лечение СДВГ не менее ответственно и требует не меньше специальных знаний, чем диагностика. К сожалению, психостимуляторы (напр., метилфенидат, популярное торговое название - риталин), в т.ч. амфетаминового ряда (декстроамфетамин, лиздексамфетамин, торговые названия - аддералл, декседрин) доказавшие свою эффективность и зарегистрированные для лечения СДВГ в цивилизованном мире, в России не разрешены (также прекращен выпуск отечественных психостимуляторов мезокарба - сиднокарба и фепрозиднина - сиднофена). Доступны только антидепрессанты группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и атомоксетин (страттера) - что явно "лучше, чем ничего", но все же не вполне достаточно.

В заключении еще два слова о назначении тенотена или любого другого подобного ему «препарата». В случае, если специалист, к которому вы обратились по поводу СДВГ назначил вашему ребенку тенотен, то вариантов может быть только два: первый вариант - перед вами не специалист, второй – специалист не обнаружил у вашего ребенка СДВГ.

Другие публикации автора

Запись на консультацию в Москве: (495) 255-37-37

КОМУ Я МОГУ ПОМОЧЬ