КБ терапевтические интервенции при генерализованном тревожном расстройстве

Терапевтические стратегии должны быть направлены на предотвращение избегающего поведения. КБТ ГТР использует несколько бихевиоральных и когнитивных техник:

Образование. Терапевт рассказывает клиенту о том, что такое тревога, а затем, указывая на его собственные симптомы, объясняет связь между мыслями, эмоциями, поведением и вегетативными реакциями. Все вместе резюмируется в «порочный круг» ожидания и проявления тревоги. Важно отметить, что испытываемая тревога не означает безумие. Часто клиенты, страдающие от ГТР, любые тревожные мысли расценивают как патологические, вредные и неприемлемые. С помощью примеров из жизни это убеждение может быть поставлено под сомнение. Далее следует подчеркнуть, что вегетативные реакции ни в коем случае не опасны для здоровья. От КБТ модели тревоги следует переходить к терапии. Следует объяснить необходимость постепенного изменения тревоги на конструктивное мышление и его влияние на порочный круг. Можно использовать брошюры;

Когнитивная реструктуризация. Терапевт и клиент работают над идентификацией тревожного восприятия событий. Они оценивают адекватность этого взгляда с помощью логики и доказательств, создают альтернативные представления, которые можно использовать при приступах тревоги. Изменение иррациональных мыслей на рациональные приводит к послаблению тревоги. Для этого необходимо выполнить следующее:

• Объединить эмоциональную реакцию с автоматическими мыслями;
• Определить иррациональные убеждения, автоматические мысли и мета-когниции;
• Проверять их достоверность, прагматизм и последствия, их влияние на поведение;
• Найти адаптивные мысли и убеждения.

Типичные вопросы, подходящие для тестирования автоматических мыслей у клиентов с ГТР:

• На чем основаны ваши мысли? Можно ли эту ситуацию оценить по-другому? Существует ли другое объяснение?

• Что в подобной ситуации подумал бы кто-то другой?

• Основываются ли ваши суждения на вашем самочувствии или опыте?

• Не ставите ли вы себе нереальные и недостижимые цели?

• Не пропускаете ли вы важные факты? Не преувеличиваете ли вы незначительные факты?

• Вы мыслите в терминах «все или ничего»?

• Не принимаете ли вы на себя слишком большую ответственность за конечный результат? Не переоцениваете ли вы свою способность влиять на ход событий?

• А что, если произойдет…? Что при этом случится страшного?

• Как будет выглядеть ситуация через несколько месяцев/лет?

• Не преуменьшаете ли вы свою способность управлять проблемной ситуацией?

Бихевиоральные эксперименты. Это задачи, которые на практике проверяют убеждения клиента. Составляется определенный план действий, которых клиент избегает или опасается, предсказывая чем закончится каждое действие.

Эксперименты могут быть связаны с изменением неудовлетворительной ситуации, с поиском реагирования в ситуации, которая не может быть изменена. В рамках этой стратегии клиента просят предсказать результат пугающей ситуации, а затем пройти через эту ситуацию либо без тревожных мыслей, либо после тщательного исследования всех возможных негативных последствий. После этого оценивается реальное развитие ситуации.

После эксперимента терапевт и клиент сравнивают, насколько прогнозы оказались реалистичными. Стратегия имеет такую же базовую схему, как и эксперимент, - выбор значимых целей, определение гипотезы, оценка ситуации, запись результатов и формулировка выводов, которые либо поддерживают, либо опровергают созданные гипотезы.

• Терапевт и клиент уточняют цель эксперимента. Клиент конкретизирует мысль (например: «Если я подойду к директору и попрошу повышения, он будет кричать на меня и упрекать в том, что я мало работаю»);
• Формулировка гипотезы. Клиент заранее предполагает чем закончится та или иная ситуация. Он должен написать, какими будут его чувства, мысли, поведение и вегетативные реакции и как по отношению к нему будут вести себя окружающие люди. Он может сформулировать альтернативные варианты. С терапевтом производится оценка всех доказательств, которые свидетельствуют «за» и «против». Этот факт сам по себе может повлиять на убедительность доказательств, которые поддерживали негативные прогнозы, и привлечь внимание к тем, которые клиент не имел в виду или подавлял;
• Создание оценки. Необходимо установить правила: что понимать под успехом, неудачей, в каких областях будет оцениваться успех;
• Осуществление действий по реализации плана. Предложение выполнить действия, которое проверит действительность прогноза. Следует определить, что клиент должен конкретно сделать. Желательно эксперимент организовать так, чтобы максимизировать положительный исход;
• Запись результатов. Речь идет о записи мыслей, поведения, эмоций и вегетативных реакций или об оценке дискомфорта или тревоги по шкале. Здесь интересуют мысли и поведение, как во время действий, так и предшествовавшие ему;
• Формулировка выводов. В конце формулируется вывод, являются ли действительными гипотезы.

Работа с мета-когнициями (Мыслями о тревоге). Необходимо поставить под сомнение мета-когниции и предположения на их основе, как и при работе с иррациональными убеждениями и автоматическими мыслями. Затем изучать и подкреплять новую точку зрения через изменения в поведении. Необходимо рассмотреть преимущества и недостатки опасений, выяснить, что произойдет, если опасения исчезнут, создать с клиентом сценарий худших последствий. Затем следует оспорить мета-опасения с помощью сократического диалога.

Релаксация и работа с воображением. Из-за хронического мышечного напряжения и отсутствия парасимпатического тонуса бихевиоральные интервенции при ГТР используют релаксацию и ее приложения.

Можно использовать аутогенную тренировку по Шульцу, прогрессивную релаксацию Оста или Якобсона.

Планирование деятельности. Лицам с ГТР характерно откладывание более тяжелых задач на потом. Нерешенные проблемы становятся источником напряженности и самоупреков. Другой характерной чертой является отсутствие приятной и спокойной деятельности.

Работа с эмоциями. Важно помочь клиенту выработать способность полноценно ощущать эмоции. Он учиться управлять сильными чувствами в ролевых играх и с помощью психодраматических методов (пустой стул, двойник) и в полной мере переживать реальные ситуации (mindfullness).

Воздействие на тревогу. Терапевт вместе с клиентом должен установить так называемое время для тревоги (20 мин), в течение которого клиент вместо того, чтобы избегать ее когнитивным образом, будет ее развивать, представляя самые худшие альтернативы. Он может использовать для этого свое воображение, тетрадь или плеер. Запись позволяет управлять своими тревожными опасениями и переносить их изучение на определенное время.

Воздействие на катастрофический сценарий. Основной идеей воображаемого катастрофического сценария является предотвращение когнитивного и эмоционального избегания. Важно пережить тревогу в представлении и найти стратегии ее преодоления. Вместо избегания клиент представляет самое худшее. При описании первых катастрофических предположений предлагается схема поведения: «Что я буду делать в данный момент? Возможно ли, что я буду вести себя по-другому? Как именно? Что я буду чувствовать? Что будет после? Как меняются чувства со временем?».

Изучение новых моделей поведения и навыков. Терапевт направляет усилия клиента на ситуации, которых он избегает при появлении тревоги (или провоцирующие тревогу), чтобы изменить модель поведения с избегающего на конструктивное и совладающее.

Решение проблем. Большинство лиц с ГТР катастрофически оценивают повседневные трудности, так как, как правило, не в состоянии их решать. Они используют систему проб и ошибок, что отнимает много времени и энергии, поэтому даже небольшие проблемы заставляют их беспокоиться. На примере этих повседневных трудностей, клиент учится применять систематическую стратегию. Затем он решает проблемы изменением своего поведения, а не опасениями и беспокойством. Здесь помогают записи проблем и опасений, которые велись на предыдущих этапах. Также может помочь фиксирование изменений клиента «здесь и сейчас».

Окончание терапии и профилактика рецидива. Постепенно продлеваются интервалы между сессиями с одновременной оценкой тех трудностей, с которыми может столкнуться клиент. Хоть и проблемы носят вероятностный характер, следует их обсудить с клиентом, напоминая ему о навыках, полученных в ходе терапии. Рекомендуется назначить бустерную (поддерживающую) сессию через несколько месяцев.