Социофобия ч.II (Общая модель лечения)

  На рис. 2 приведен обзор поддерживающих факторов социального тревожного расстройства (СТР). Социальное восприятие связано с нереалистичными ожиданиями относительно социальных стандартов и недостатком выбора конкретных и достижимых социальных целей. Когда люди с социофобией сталкиваются со сложными социальными ситуациями, они обычно концентрируют свое внимание на негативные аспекты себя и свои социальные показатели. Это приводит к переоценке негативных последствий социальной встречи, восприятия низкого эмоционального контроля, отрицательного самовосприятия или восприятие у себя плохих социальных навыков. Вследствие этого сдвига внимания и восприятия слабых стратегий управления в социально сложных ситуациях люди с СТР ожидают катастрофических последствий. У них также существуют неадекватные стратегии преодоления, наиболее важная из которых включают избегание, за которым следует пост-событийная руминация. Разумеется, руминация формирует социальное опасение в будущем.

Рисунок 2. Модель CBT СТР.

Ориентация на социальные стандарты

    Люди с СТР воспринимают социальные стандарты как обязательные и высокие требования. Они, как правило, считают, что ожидания их в социальной ситуации повышаются и все остальные разделяют эти самые высокие социальные стандарты. Как исследования показали, что неоднозначные социальные стандарты особенно неприятны для людей с СТР. Социальные стандарты, вероятно, будут меняться медленно. Индивидуальные или групповые дискуссии и прямые поведенческие эксперименты могут оспаривать эти убеждения.

  Когда людей с СТР спрашивают о цели социальной встречи, они часто четко не осознают их и говорят такие вещи, как «Люди должны нравиться мне», «Мне нужно хорошо говорить» или «Я должен произвести хорошее впечатление на людей». Понятно, что эти цели невозможно объективно проверить на достижение. Они также иллюстрируют центральную особенность оценки целей у пациентов; часто это требует знания мыслей у других людей. То есть, без специального аппарата по достоверному чтению мыслей (мелафона) пациент никогда не сможет подтвердить свои цели, и это всего лишь один показатель степени, в которой люди с СТР пытаются «читать мысли» других, контролируют и оценивают себя на основе этого «чтения». Действительно, обучение установлению объективных, поведенческих и конкретных целей оценки социальной эффективности не только важно для непосредственной цели - помочь пациентам узнать о том, как они на самом деле действуют в социальной ситуации, но также является важным способом обучения помогающее пациентам понять, в какой степени они ставят себя во власть своих субъективных догадок о том, как о них думают другие.

  Протокол лечения специально нацелен на эту проблему, помогая пациентам выбирать потенциальные цели перед каждой практикой экспозиции. Реалистичные цели устанавливаются путем разъяснения социального стандарта и ожиданий других людей до их воздействия. Как только цели четко определены, они затем используются для оценки социальной встречи с точки зрения степени успеха. (Примечание. Необходимо проявлять осторожность, чтобы помочь пациентам определить степень успеха, а не использовать стиль мышления «все или ничего», который относится к ложным концепциям полного успеха или полного отказа).

   Как только будут определены социальные цели, может потребоваться помощь, чтобы помочь пациенту определить и оценить лучшую стратегию для достижения определенной цели. Независимо от того, насколько хорошо определена цель, вполне вероятно, что большинство пациентов организуют свое поведение по привычке - неспецифическую цель, например, быть социально успешным, а не указанной цели. Обсуждение того, как пациент может наилучшим образом достичь цели, помогает привлечь внимание и поведение к некоторым фактическим потребностям социальной ситуации, а не по умолчанию опасаться унижения и неудачи. Выбранные цели могут сильно различаться и могут включать, например, как: задание определенного вопроса, показать определенное поведение, получить возмещения закупленную только что ненужную вещь, организовать первое свидание с привлекательным человеком. После экспозиции мероприятие должно оцениваться на основе того, были ли достигнуты цели, независимо от субъективной оценки тревоги, возникающей в ситуации. Например, задача экспозиции, которая ориентирована на настойчивость, может считаться относительно успешной или неудачной, в зависимости от того, смог ли человек вернуть предмет, независимо от его / ее беспокойства в ситуации.

    Внимание - ограниченный ресурс. Если мы сосредоточим наше внимание на себе, меньше внимания будет уделяться другим вещам, таким как выполнение социального взаимодействия. Чем меньше внимания мы сосредотачиваем на самой коммуникации этой, тем больше ошибок делаем, что может увеличить нашу тревогу. Например, во время социального взаимодействия люди с СТР обычно сосредотачиваются на своих телесных ощущениях («Мое сердце сильно бьется», «Интересно, могут ли они увидеть, что я вспотела»), на внешности («Я не должен была одевать это платье», «Надеюсь, они не замечают моего прыща») или на поведении («Я слишком много суечусь», «Почему я так сильно заикаюсь?»). Во всех этих случаях внимание отвлекается от коммуникативной задачи и усиливает тревогу.

Программа лечения использует методики обучения, позволяющие клиницистам осознавать связь между фокусом внимания и тревогой, переучивать привычный перенос внимания во время социального контакта. В рамках этого упражнения пациентам предписывается перед социальной задачей изменить фокус внимания и наблюдать собственный уровень беспокойства. В частности  попросить пациентов перед каждой ситуацией социального контакта направлять их внимание:

(а) внутрь к их физиологическим ощущениям,

(б) к физической среде и

(в) к их теме речи (по 30 секунд каждый).

После каждой инструкции пациентам будет предложено оценить уровень их беспокойства (0-10). Эта информация используется для демонстрации пациентам связи между субъективным беспокойством и фокусом внимания.

   Значительная подгруппа людей с СТР сообщает о дискомфорте при просмотре себя в зеркале. Многие также сообщают, что плохо себя чувствуют, когда видят себя на снимках или видеозаписях, или при прослушивании себя на аудиозаписях. На самом деле, некоторые люди с СТР испытывают больший стресс, когда смотрят свою речь на видео. Когда их спрашивают, почему они чувствуют себя некомфортно, они могут сказать: «О, я просто не люблю смотреть на себя» или «Мне просто не нравится слышать, как я разговариваю». Причина этого очевидно восприятии. Страдание не только из-за их предполагаемой отрицательной оценки аудитории, но и из-за их прямой негативной оценки самих себя. Действительно, поскольку пациент только догадывается о оценках других людей, вера в то, что другие думают, конечно, отражает то, что человек думает о себе. Поэтому изменение самовосприятия также изменит убеждения в восприятии другими. Это, в свою очередь, изменит уровень дискомфорта и тревоги в социальной ситуации. Это легче сказать, чем сделать. Опыт показывает, что можно улучшить самовосприятие, если с помощью когнитивной реструктуризации изменить самокритичные высказывания.

Сокращение количества самокритики (что согласуется с самопринятием) также повышает уверенность в себе и улучшает самовосприятие. Необходимо учится вместо того, чтобы пытаться улучшить свои социальные навыки и обращать внимание на то, успешно ли проходит социальное взаимодействие, просто принять себя и свои слабости, наслаждаться своими сильными сторонами и быть довольным тем, как получается достичь главных целей.

Различные методы используются для изменения самофокусированного внимания и самовосприятия. К ним относятся обратная связь с видео, звуковая обратная связь, зеркальное отображение и групповая обратная связь.

1. Обратная связь с видео. Видео-обратная связь может быть эффективным способом коррекции искаженного самовосприятия и манипулирования эффектом самофокусированного внимания на субъективном переживании тревоги. Терапевтический эффект видео обратной связи может быть дополнительно усилен, попросив пациентов до просмотра их видеозаписей рассказать, что они ожидают увидеть в видео, и сформировать образ самих себя, а затем посмотреть видео с точки зрения наблюдателя (т. е. как будто они смотрят на незнакомца). Этот метод может стать важным инструментом для изменения собственного восприятия, создавая диссонанс между воспринимаемой и фактической социальной эффективности.

    Эпиктет, один из древнегреческих философов, однажды сказал: «Людей страшат не дела, а лишь мнения об этих делах». Другими словами, мы только озабочены, сердиты или грустны, если считаем, что у нас есть основания для того быть тревожным, сердитыми или грустными. Аарон Т. Бек, почетный профессор Университета Пенсильвании, принял этот принцип для лечения эмоциональных расстройств (Beck, 1979, 1985). Полученная методика, когнитивная терапия, стала самым влиятельным современным методом лечения, рядом с поведенческими вмешательствами и психодинамическими подходами. Сегодня наиболее эффективные (и эмпирически поддерживаемые) методы лечения тревожных расстройств сочетают когнитивные методы и поведенческие вмешательства.

   Цель когнитивной терапии - не думать позитивно, а скорее реалистично. Если ситуация действительно очень плохая, и есть реальный повод, чтобы чувствовать себя плохо, тогда мы должны чувствовать себя плохо, мы не откажемся от реальности. Например, потеря близкого человека, серьезный личный финансовый кризис и серьезные проблемы со здоровьем - все это хорошие причины чувствовать себя плохо, напряженно, тревожно и грустно. Напротив, говорить плохо и бессвязанно перед коллегами может быть неприятным и неловким событием, но это не катастрофа.

  Многие люди с большим трудом идентифицируют эти тревожные и неадекватные мысли. Эти мысли могут быть разделены на (1) дисфункциональные убеждения и (2) отрицательные автоматические мысли. Дисфункциональные (или иррациональные, неадекватные) убеждения являются базовыми предположениями, которые люди имеют о мире, будущем и о себе. Эти глобальные перевернутые убеждения предоставляют схему, которая определяет, как мы интерпретируем конкретную ситуацию.

   Такие дисфункциональные убеждения могут заставить человека не только очень беспокоиться о конкретной социальной ситуации, но и чувствовать себя подавленным и опасающимся в ряде других социальных ситуаций. В результате человек может избегать межличностных контактов из-за беспокойства по поводу критики, неодобрения и отказа, а также может чувствовать себя хуже или застывать в новых межличностных ситуациях из-за чувства неадекватности. Такие убеждения могут вызывать проблемы, поскольку они приводят к постановке нереалистичных целей. Убеждения (схемы) являются движущей силой наших мыслей. Это сырье, из которого сделаны конкретные мысли. Убеждения трудно подвергать сомнению и оспаривать, потому что их обычно принимают за факт. Люди чувствуют эти убеждения частью себя (частью своей личности), потому что они включают в себя эту убежденность - убеждения о том, что правильно и что не так; что хорошо, а что плохо; и что желательно, а что нежелательно. Убеждения - это основные предположения о мире и будущем, как мы должны вести себя и представлять свои интересы и как не должны. Многие из этих убеждений помогают нам действовать в этом мире. «Вы должны избегать вреда другим людям», «Вы должны быть честными», «Вы не должны использовать других людей» и т. д. Эти убеждения являются примерами очень адаптивных и ценных убеждений.

 Другие убеждения, с другой стороны, являются иррациональными, неадекватными и дисфункциональными. Они ограничивают нас, препятствуют нам и делают нас пленниками наших собственных убеждений. Многие иррациональные убеждения связаны с перфекционизмом: «Вы не должны проявлять беспокойство или слабость перед другими людьми», «Вы не должны допускать ошибок в социальных ситуациях» или «Каждому члену аудитории должна нравится вашу речь».

  СТР часто характеризуется двумя типами иррациональных убеждений, которые приводят к переоценке вероятности социальных неудач и переоценке социальной стоимости этих неудач. Наше лечение агрессивно нацелено на эти иррациональные убеждения различными способами.

Во время обзора домашних заданий терапевт будет конкретно задавать вопросы для выявления и опроса преувеличенной вероятности и оценки стоимости неудачи. Примерами типичных вопросов, которые могут задать психотерапевты, являются:

Насколько вероятна неудача?

Что было бы самым худшим результатом этой ситуации?

Почему такая ситуация является катастрофическим событием?

Как изменится ваша жизнь из-за этого опыта?

Эти обсуждения призваны показать участникам, что социальные неудачи являются нормальными и что негативные последствия таких неудач являются короткими.

     Люди с СТР считают, что социальные неудачи являются неизбежными и фатальными. Лица с социальной фобией считают, что ведут себя неумело и неприемлемо и считают, что такое поведение будет иметь катастрофические последствия с точки зрения потери статуса, потери социальной значимости и приведут к отвержению. Эти две когнитивные ошибки называются негативным предсказанием будущего и катастрофизация. Обе ошибки могут быть эффективно идентифицированы и поставлены под сомнение следующими вопросами:

1. Какие у меня есть доказательства того, что ваша вера верна?
2. Основываясь на прошлом опыте, как часто это происходило фактически?
3. Что может произойти самое худшее?
4. Если этот худший результат случится, смогу ли я справиться с ним?

   Первые два вопроса указывают на ошибки в мышлении, которые приводят к переоценке вероятностей, а последние два вопроса определяют ошибки катастрофического мышления. Люди совершают когнитивные ошибки, приводящие к чрезмерной оценке вероятности, если они считают, что маловероятное и неприятное событие (например, потеря работы, потеря друга, развод и т. д.).

   Вопросы 3 и 4 идентифицируют ошибки катастрофического мышления. Это ошибки, которые происходят, если на самом деле происходит неприятное событие, но негативные аспекты этого события сильно преувеличены и раздуты непропорционально. Примером катастрофического мышления является следующий ответ: «Это самое худшее, что могло случиться со мной. Я чувствую себя настолько униженным. Как я мог подумать, что она меня интересует? Я такой неудачник. Это создаст крайне неудобную ситуацию на работе. Мне придется уйти с работы, в итоге нет денег и друзей. Я буду несчастен и одинок до конца своей жизни» и т. д. Терапевты должны помочь пациенту понять, что неприятные вещи случаются сейчас и в будущем со всеми. Это невозможно предотвратить.