Тревожные расстройства. Социофобия ч.I

 Социальное тревожное расстройство (СТР), также известное как социальная фобия, является одним из наиболее распространенных психических расстройств в популяции. В течение последних двух десятилетий было проведено огромное количество исследований, которые привели к эффективным стратегиям лечения этого изнурительного расстройства.

Эволюция СТР

    Около 50 000 лет назад, вероятно, где-то в Африке родился современный человек. Мутации в человеческом геноме привели к изменениям в человеческом мозге, что позволило этому новому виду иметь способность создавать сложные инструменты, развивать язык и культуру и развивать чувство собственного достоинства. Эти изменения в дальнейшем привели к развитию сложных социальных систем, которые привели человека огромной независимости от условий окружающей среды. Чтобы поддержать эти социальные системы, люди развили мотивы высокого уровня, чтобы конкурировать за одобрение и поддержку других людей. Мы создали социальную среду, в которой хотим быть любимыми, положительно оценёнными, получать одобрение со стороны родителей и взрослых, для развития благоприятных отношений со сверстниками, привлечения желаемых партнеров и успешного участия во многих типах социальных отношений. Отвержение со стороны социальной группы отрицательно влияет на различные параметры психического здоровья, таких например как самооценка и чувство принадлежности к группе. В результате люди, естественно, боятся отрицательной оценки со стороны других людей.

   Неадаптивное выражение этого эволюционно социального механизма - это социальное тревожное расстройство (СТР). Страхи негативных оценок от других могут возникать в различных типах социальных взаимодействий, которые могут вызвать социальную тревогу: такие ситуации, как еда или письмо на публике, начало или поддержание разговоров, посещение вечеринок, знакомство, знакомство с незнакомыми людьми и т.д. Среди социальных опасений особенно сложным событием является публичное выступление, и действительно, это наиболее часто встречающаяся социальная ситуация среди людей с СТР.

Диагностические критерии для СТР

критерий A)

     Основной особенностью расстройства определяется постоянным и выраженным страхом перед социальными или производственными ситуациями (когда человек подвергается воздействию незнакомых людей или потенциальному контролю со стороны других), связанных с опасениями, что он или она будут унижены или смущены.

критерий B)  

   Пребывание в опасной социальной ситуации должно достоверно спровоцировать беспокойство и может принять форму панических атак.

Критерий C)

 Страх должен быть чрезмерным или необоснованным

Критерий D)

характеризует значительное нарушение социального, профессионального функционирования, социального функционирования или выраженного беспокойства о наличии тревоги.

 Критерий E)

Симптомы, перечисленные в пункте А и В не являются результатом бреда, галлюцинаций или других расстройств, таких как: органические психические расстройства, шизофрения или родственные расстройства, расстройства настроения или обсессивно-компульсивное расстройство, употребление ПАВ.

  Суть в том, что социальная тревога - это всего лишь диагностируемый дисбаланс, если (1) человек осознает, что страх чрезмерен, и (2) если этот страх значительно мешает жизни человека, причиняя либо страдание, либо избегание. Очевидно, очень субъективно, является ли социальное беспокойство «чрезмерным» и «мешающим», и это, в конечном счете, клиническое суждение.

Распространенность

    Основываясь на обзоре эпидемиологической литературы, на протяжении всей жизни развитие СТР колеблется от 7% до 12% населения. Расстройство затрагивает женщин и мужчин довольно равномерно, при этом среднее соотношение мужчин и женщин (женщины: мужчины) варьируется от 1: 1 до 3: 2 в различных исследованиях культурных сообществ. СТР часто начинается в середине беременности, но может также возникать в раннем детстве. В раннем детстве СТР часто ассоциируется с повышенной тревогой, мутизмом, отказом школы, беспокойством при расставании с родителями, поведенческим торможением и застенчивостью. Если заболевание не лечится, то оно обычно переходит в хроническую форму и приводит к существенным ухудшениям в профессионально-социальном функционировании.

Подтипы СТР

     Выделяют «генерализованный» подтип, когда страхи индивида связаны с большинством социальных ситуаций. И «локальный» подтип, если человек боится только определенных социальных ситуаций, связанных например только с выступлениями на собраниях, употребление в пищу на публике, использование общественных туалетов и т.д. Люди, которые относятся к этому подтипу, могут бояться нескольких «конкретных» социальных ситуаций, но не могут бояться более «общих» социальных ситуаций, таких как знакомства или разговоры с людьми.

Этиология СТР

      Существует мало доказательств того, что травматический опыт общения играет доминирующую роль в развитии социальных страхов. Во многих исследованиях отмечается, что только 20% пациентов с СТР сообщили о наличии травматических социальных условий. Исследования показали, что только 15% исследуемых сообщили, что травматический опыт произошел одновременно с наступлением СТР. Травматический опыт произошел в среднем через 21,5 год после начала СТР. Поэтому существующие данные ставят под сомнение гипотезу о том, что травматический опыт играет значительную роль в этиологии СТР.

   Некоторые ученые полагают, что социальные страхи являются результатом биологически настроенной готовности легко ассоциировать страх с сердитыми, критическими или отрицательными стимулами на лице. Прямой контакт с глазами имеет решающее значение. У приматов прямой глазной контакт кажется очень пугающим. Более того, разные биологические видны используют окраску в виде глазных пятен, чтобы пугать потенциальных хищников. Хотя ответ на зрительный контакт сильно изменен контекстуальными и обучающими факторами среди людей, он также является проводным эволюционным ответом, который является общим для всех млекопитающих. Поэтому было высказано предположение, что страх быть наблюдаемым среди людей с СТР является преувеличением нормальной человеческой чувствительности к прямому взгляду.

     Доказательства генетического вклада в социальную тревожность исходят из семейных исследований, двойных исследований и исследований группы высокого риска. Например, результаты исследования прямого семейного интервью показали, что риск развития СТР был примерно в 3 раза выше у родственников людей с СТР, чем у родственников психически больных людей.

      Генетическая склонность к развитию СТР может быть неспецифичной, но, по-видимому, тесно связана с некоторыми особенностями темперамента. В частности, застенчивость, один из самых наследуемых факторов темперамента, по-видимому, тесно связана с СТР, а также субклинические формы социальной тревоги. Другим вероятным предшественником СТР является поведенческое торможение («застывание»), которое относится к страхам, робости и усталости ребенка при встрече с новыми людьми, предметами или событиями. Многочисленные исследования показали, что поведенческое торможение в детстве тесно связано с социальной тревожностью.

Общее описание стратегий лечения

Просто сделай это!

    В наиболее простых терминах лечение призвано предоставить пациентам систематический набор возможностей для изучения того, что социальные ситуации не так опасны, социальные ошибки не так страшны, а дефицит социальных показателей не столь непреодолимый, как ожидалось. И, сессия за сессией, задача терапевта состоит в том, чтобы построить эти возможности для обучения, при этом участвуя в бесчисленных способах, которыми пациенты сталкиваются с трудностями, позволяя себе свободу изучать новые модели. Терапевт выступает в качестве экспертного тренера, создавая возможности для обучения, определяя точные интерпретации текущей работы и шутя, подталкивая, поощряя и иным образом предоставляя контекст для пациентов, чтобы опробовать новые альтернативы в наиболее опасных социальных ситуациях. По мере прогрессирования лечения долгосрочное поддержание способствует тому, что пациенты становятся собственными терапевтами себе, понимая и применяя стратегии лечения самостоятельно. Такое независимое применение терапевтических навыков инициируется терапевтом, предоставляющим модель расстройства. Эта модель представляет собой руководство для последующих вмешательств, помогая пациентам понять, что каждое вмешательство каждого компонента является частью общего плана устранения факторов сохранения СТР. Модель также предоставляет пациентам новый учет их расстройства таким образом, который может помочь им развязать свои собственные усилия по решению проблем, включая способ понять и по-разному реагировать на симптомы, возникающие в моменты страха.

       После того, как информационная модель была представлена, основным инструментом для изменения является ступенчатая экспозиция, где задача терапевта - помочь пациенту учиться, делая это - достаточно долго оставаться в социальной ситуации и логически оценивать происходящее в этой ситуации, чтобы позволить страху самостоятельно рассеется, при этом научиться справляться с тревогой ожидания. Если ступенчатая экспозиция является основным инструментом терапевтического обучения, то искусство этого обучения исходит из способности терапевта предоставить пациентам видение того, что их социальное расстройство может измениться с новой формой социальной практики, которая включает в себя последовательно более сложные социальные мероприятия, объединенные с обучением оценивать опыт более точно. Это видение обеспечивается информационными и когнитивными вмешательствами, предоставляя пациентам ощущение, что на этот раз может получиться по-другому. Это важно, учитывая, что большинство пациентов в течение многих лет испытывали свое собственное социальное переживание сильной тревоги и соответственно не решаются снова обратиться к этим ситуациям.

    Если бы у пациентов была возможность прочитать внутреннюю тетрадь планов терапевта для лечения СТР, они увидели бы следующее:

• Вы узнаете, как вы себя чувствуете в социальных ситуациях, когда вы не используете тревогу как барометр вашей социальной успешной деятельности.
• У вас будет шанс быть в социальных ситуациях достаточно долго, чтобы позволить тревоге рассеяться естественным образом.
• У вас будет возможность получить другой опыт от переживания тревоги, испытываемой в социальных ситуациях, чтобы вы не определяли социальную тревогу как социальную катастрофу саму по себе.
• У вас будет возможность научиться лучше переносить сложные социальные ситуации.
• Вы будете делать все это с помощью повторной практики, чтобы научиться другим формам поведения и стратегиям обработки информации в рамках когнитивной поведенческой терапии (CBT).

  Хотя это обучение разворачивается по-разному в разных случаях терапии, в целом изменения происходят следующим образом: в начале лечения пациенты развивают интеллектуальное понимание самовоспроизводящихся паттернов, которые лежат в основе СТР, особенно это касается отрицательных социальных ожиданий, избегающих типов защитного поведения, ориентирование на ошибки как социальные показатели успешности, критическая самооценка. При лечении, ориентированном на экспозицию, пациенты узнают, что можно достигать социальные цели, несмотря на наличие тревоги. Это обучение часто содействует переосмыслению опыта самой социальной тревоги - от восприятия социальной тревоги как отличительной черты личной не успешности к восприятию этого переживания как неприятного, но переносимого симптома, который не должен влиять на самооценку и предсказывать успешность коммуникации. С этим сдвигом происходят изменения в степени, в которой внимание сосредоточено на воспринимаемых социальных неудачах или ошибках, а также на сокращениях руминаций после событий. В успешных случаях социальная уверенность возрастает.

Для терапевтов важность понимания порядка и характера этих связанных с лечением изменений заключается в том, чтобы побуждать пациентов к экспозициям и подчеркивать важность этих событий. Это особенно важно в течение промежутка времени между сеансами, когда пациенты самостоятельно проводят терапевтические процедуры. В начале каждого последующего сеанса терапевты работают, чтобы помочь пациентам сформировать модель изменений, основанных на результатах своей домашней практики, которые они достигли, а затем завершить дополнительные методы воздействия в сеансе. Описывая некоторые «указатели» полезных изменений, пациенты лучше подготовлены к ощущению значимости терапевтических изменений по мере их достижения.