Сроки психотерапии. Краткосрочное консультирование vs длительная терапия.

"Холивар — это спор двух дураков, пытающихся доказать друг другу, что обувь именно его размера лучше для другого".
(http://lurkmore.to)

Психологическое консультирование сегодня представляет из себя достаточно широкую сферу услуг, оказываемых населению. Тут и медицинские услуги, связанные с работой с клиническими случаями. И консультации не связанные со здоровьем, направленные на обретение навыков, или помощь в том, чтобы разобраться в себе, и лучше себя понимать. 

Еще в пору становления Психологии как науки, уже были разные подходы: гипноз, бихевиаризм, и другие. Которые не только по-разному подходили к работе с людьми. Но и оспаривали между собой эффективность в терапии тех или иных психологических расстройств. Сегодня же, когда есть весьма и весьма большой выбор школ и подходов, эти споры также усилились. Вплоть до того, что уже на этапе обучения тренера, ведущие, профессора передают не только навыки и умения работы психологом, но еще и идеи о том, что изучаемый метод - есть единственно правильный, а другие школы и подходы - зло неполезное для клиента. Что долгосрочные подходы - это только вытягивание денег. А краткосрочные подходы - это обман клиента, поскольку ничего не делают. 

И такие "холивары" (holy war - священная война) уже давно вышли за рамки профессиональной среды. А если учесть то, что сегодня многие психологические науки очень далеко ушли за рамки непосредственно психотерапевтической практики, и нашли применение, например в коучинге. А также тот любопытный факт, что уйдя в непрофессиональную психотерапевтическую сферу, и показав там свою эффективность и полезность, например тот же коучинг вернулся обратно в психотерапию. И сегодня можно встретить например "коучинг пар в рамках семейной терапии". То масштаб споров сложно описать. 

За одну статью такую глобальную тему мы, понятно, не осветим. И приведем в этой статье три отрывка, которые показывают спор между долгосрочными и краткосрочными подходами в психотерапии, и психотерапевтическом консультировании. 

Два из них - из художественных произведений Ирвина Ялома. Первый показывает отношение аналитика, привыкшего работать по нескольку лет с клиентом, к крактосрочному консультированию. Второй - совместную работу аналитика с гипнологом. 

Третий отрывок из книги Фрица Перлза, описывающий случай из практики, где краткосрочная терапия сделал то, что был не в состоянии выполнить многолетний психоанализ. 

1. Ирвин Ялом - "Лжец на кушетке"

Маршал не просто не питал уважения к краткосрочной терапии. Он презирал ее. Фокусированная, направленная на ослабление симптома терапия... модель «удовлетворенный клиент»... к черту все это! Что действительно имело значение для Маршала, да и для большинства терапевтов, так это глубина изменений. Глубина — это все. Психотерапевты по всему миру знали, что чем глубже исследование, тем эффективнее терапия. «Копайте глубже, — услышал Маршал голос Боба МакСаллума, своего супервизора в пси-хоаналитической практике, — добирайтесь до самых глубинных, древнейших уровней сознания, примитивных чувств, архаичных фантазий; возвращайтесь к первичным слоям памяти; тогда, и только тогда, вы сможете полностью искоренить невроз и обеспечить эффективное психоаналитическое воздействие».

Но глубинная терапия сдавала свои позиции: орды варваров в погоне за выгодой заполонили весь мир. Батальоны краткосрочной терапии, марширующие под знаменами регулируемого предоставления медицинских услуг, черной тучей накрыли земли, и под их ударами дрожали ворота психоаналитических институтов — последних укрепленных оплотов мудрости, истины и разума в психотерапии. Враг подобрался так близко, что Маршал видел каждое из множества его лиц: биологическая обратная связь и мышечная релаксация для тревожных расстройств; имплозия или десенсибилизация для фобий; лекарственные средства для дистимии и обсессивно-компульсивных расстройств; когнитивная групповая терапия для пищевых расстройств; тренинги уверенности в себе для робких; диа-фрагмальное дыхание для панических состояний; тренинги социальных навыков для нелюдимых; одноразовое гипнотическое воздействие для курильщиков; и эти группы «12 шагов», черт бы их побрал, для всего остального!

Сокрушительная экономическая сила регулируемого представления медицинских услуг (оплата психотерапии страховыми компаниями, и их требования по длительности лечения) подмяла под себя медицинские бастионы практически по всей стране. Чтобы сохранить практику, терапевты в порабощенных штатах были вынуждены преклонить колена перед завоевателем, который платил им лишь часть их обычных гонораров и предписывал им проводить пять-шесть сеансов с пациентами, которым на самом деле требовалось пятьдесят-шестьдесят сеансов.

На днях Виктор Янг, почитаемый им коллега, получил от своего двадцатисемилетнего менеджера записку с разрешением провести еще четыре дополнительных сеанса для лечения ярко выраженного шизоида. На полях он нацарапал идиотическую рекомендацию: «Преодолей отрицание!»

Обычно Маршал считал, что максимум, чего он может достичь в кратковременной терапии, — это некоторое ослабление симптомов. Но Питер Макондо стал поразительным исключением. Каких-то четыре недели назад у него была ярко выраженная симптоматика: чувство вины, сопровождающееся сильнейшей тревожностью, бессонницей и желудочными расстройствами. Маршалу редко попадались пациенты, которым удавалось добиться такого прогресса за столь короткий промежуток времени.

Изменило ли это мнение Маршала об эффективности краткосрочной терапии? Ничуть! Объяснение феноменаль¬ного успеха Питера Макондо было простым и очевидным: у мистера Макондо не было значительных невротических или характерологических проблем. Он был необычайно сильной, достаточно целостной личностью, чьи симптомы были вызваны стрессом, который, в свою очередь, был по большей части обусловлен внешними обстоятельствами.

2. Ирвин Ялом - "Две улыбки"

Мари была не из легких. Каждый сеанс с ней требовал огромных усилий. Когда она впервые пришла ко мне на прием 3 года назад, ее муж был мертв уже 4 года, но она застыла в собственном горе. Застыла ее мимика, ее воображение, ее тело, ее сексуальность — весь поток ее жизни. В течение долгого времени она оставалась безжизненной, и мне приходилось выполнять работу за двоих. Даже теперь, когда ее депрессия давно прошла, в нашей работе оставалась некоторая косность, а в наших взаимоотношениях — холодность и отдаленность, которые я не в силах был изменить.

Сегодня был терапевтический выходной. Мари должен был интервьюировать консультант, и я предвкушал удовольствие побыть с ней час и при этом оставаться "свободным от дежурства".

Неделями я уговаривал ее проконсультироваться у гипнотерапевта. Хотя Мари сопротивлялась практически любому новому опыту и особенно боялась гипноза, она в конце концов согласилась при условии, что я буду присутствовать в течение всего сеанса.

Вся наша работа остановилась четыре недели назад, когда Мари выпала из кабины канатной дороги в Сан-Франциско и сломала себе челюсть, сильно повредив зубы, лицо и шею. После недельной госпитализации она начала восстановление зубов у хирурга-стоматолога. Мари имела низкий болевой порог, особенно в отношении зубной боли, и боялась своих частых визитов к хирургу. К тому же она повредила лицевой нерв и страдала от жестоких и постоянных болей в одной стороне лица. Лекарства не помогали, и именно для того, чтобы облегчить боль, я посоветовал консультацию гипнотизера.

Если уж в обычных условиях Мари была трудной пациенткой, то после несчастного случая она стала особенно упрямой и язвительной:
— Гипноз действует только на тупиц и людей со слабой волей. Вы поэтому мне его советуете?
— Мари, как мне убедить Вас, что гипноз не имеет ничего общего ни с интеллектом, ни с волей? Гипнабельность — это врожденная черта. Да и какой риск? Вы говорите мне, что боль невыносима — есть реальная возможность, что часовая консультация принесет некоторое облегчение.
— Вам это кажется нормальным, но я не хочу, чтобы из меня делали идиотку. Я видела гипноз по телевизору — жертвы выглядели придурками. Они думали, что плавают, будучи на сухой сцене, или что они гребут в лодке, в то время как сидели на стуле. У кого-то изо рта вываливался язык, и он не мог засунуть его назад.
— Если бы я подумал, что подобные вещи могут случиться со мной, я бы чувствовал себя так же беспокойно, как и Вы. Но есть огромная разница между гипнозом по телевизору и медицинским гипнозом. Я точно скажу, чего Вам ожидать. Главное — никто не собирается Вами управлять. Вместо этого Вы научитесь помещать себя в такое состояние сознания, в котором сможете контролировать свою боль. Похоже, Вы все еще не умеете доверять ни мне, ни другим докторам.
— Если бы врачи заслуживали доверия, они бы подумали о том, чтобы вовремя позвонить нейрохирургу, и мой муж был бы сейчас жив!
— Сегодня здесь столько всего происходит, столько проблем — Ваша боль, Ваше беспокойство (и предубеждение) насчет гипноза, Ваш страх показаться глупой, Ваш гнев и недоверие к докторам, включая меня — я не знаю, с чего начать. Вы чувствуете то же самое? Как Вы думаете, с чего нам сегодня начать?
— Вы доктор, а не я.

Я знал: самое важное, что я мог сделать для нее, особенно в этот кризисный период, — это сохранить наши отношения и не позволить ей оттолкнуть меня. Поэтому я сдерживался, но мое терпение не беспредельно, и я чувствовал облегчение от того, что мог разделить эту ношу с Майком.

Сеанс протекал хорошо. Мари была хорошей сомнамбулой, и Майк умело индуцировал гипнотическое состояние и научил ее, как самой погружать себя в транс. Затем он занялся ее болью, используя техники анестезии. Он посоветовал ей представить себе, что она в кресле дантиста и ей делают инъекцию новокаина.

Утверждения Майка были удивительно ясными и произносились с должным сочетанием профессионализма и отеческой заботы. Мари и он на минуту встретились глазами. Затем она улыбнулась и кивнула. Он понял, что она получила сообщение и поняла его.

Мари была заядлой курильщицей, и одним из мотивов, заставивших ее согласиться на консультацию с ним, была надежда на то, что он поможет ей бросить курить. Майк, специалист в этом деле, начал свое хорошо отрепетированное, блестящее выступление. Он подчеркнул три главных момента: что она хочет жить, что ей нужно тело, чтобы жить, и что сигареты — яд для ее тела.

В оставшееся время он закрепил инструкции по самогипнозу и научил ее, как противопоставлять своему влечению к курению самогипноз и усиленное осознавание (гипервосприятие, как он выражался) того, что тело нужно ей для жизни, и того, что она отравляет его.

Это была отличная консультация. Майк сделал свою работу великолепно: он установил с Мари хороший раппорт и успешно достиг всех целей своей консультации. Мари покинула кабинет, вероятно, довольная им и работой, которую они проделали.

Позже мы с Майком довольно долго обсуждали этот сеанс. С профессиональной точки зрения он считал консультацию успешной. Мари была хорошей сомнамбулой, и он достиг всех целей своей консультации.

3. Фриц Перлз - "Внутри и вне помойного ведра"

Один скрипач был направлен ко мне со спазмом, который развивался в левой руке через 15 минут игры на инструменте. У него было стремление стать солистом, но пока он играл в оркестре, спазм не возникал. Все неврологические обследования дали отрицательный результат. Очевидно, это был психосоматический случай, и требовался психоанализ.

Я наблюдал много случаев длительного анализа. Достаточно часто встречалась продолжительность 5-10 лет. Но этот человек отличился. Его психоанализ длился 27 лет у шести различных аналитиков. Не надо говорить, что все аспекты эдипова комплекса, мастурбация, эксгибиционизм и т. п. были пройдены многократно.

Когда он пришел ко мне и сделал движение к кушетке, я остановил его и попросил принести скрипку.
- Зачем?
- Я хочу увидеть, как вам удалось создать спазм?

Он принес скрипку и начал великолепно играть стоя. Я увидел, что он опирается на правую ногу, а левая нога обвивала правую. Примерно через 10 минут он начал покачиваться. Качание незаметно нарастало, в течение последующих нескольких минут движение пальцев замедлилось, ноты стали исполняться неаккуратно. Он прервался.
- Вы видите? Становится трудно. Если я заставлю себя продолжать, разовьется спазм, и я не смогу играть совсем
- И у вас никогда не бывает спазм, когда вы играете в оркестре?
- Никогда
- Вы сидите?
- Конечно, но как солист я должен стоять
- Хорошо, позвольте мне помассировать ваши руки. Сейчас встаньте. Поставьте ноги раздельно, слегка согнув в коленях. Теперь начните снова.

Через 20 минут великолепной игры, слезы навернулись ему на глаза. Он бормотал: "Я не хочу поверить, я не могу поверить". Тем временем, его сеанс закончился, но я позволил своему следующему пациенту подождать. Это было слишком важно! Я хотел убедиться и позволил ему играть еще несколько минут.

Мы продолжали работать еще несколько недель, не только для того, чтобы вызволить его из привычной кушеточной жизни, но и для смягчения "жесткой детерминации" наличия стиснутых челюстей и т.д.

* * * * * * *