|
|
Сеттинг: поле, на котором происходит терапияАвтор статьи: Шумкова Светлана Витальевна
Сеттинг (от англ. setting – «окружающая обстановка», «обрамление», «регулирование» [7]. В психоанализе и психоаналитической психотерапии сеттинг это не только набор договоренностей между терапевтом и пациентом относительно оплаты, положения пациента в пространстве во время сессии, частоты, времени, продолжительности сессий, перерывов, но и те смыслы, которыми наделяются эти договоренности в межличностных взаимоотношениях терапевта и пациента [2, 6, 8]. Понятие сеттинга используется в большинстве психотерапевтических направлений, но он, как правило, не рассматривается как фактор, который непосредственно включен в сам процесс терапии и играющий в ней одну из первых ролей. Изначально сеттингу в психоанализе не придавалось собственного психодинамического значения. Этому способствовало, во-первых, накопление опыта работы с пациентами, которые бросали вызов договоренностям или нарушали их. Во-вторых, опыт работы с невротиками, пограничными и психотическими пациентами показывал, что они по-разному обращаются с этими договоренностями [2]. Нарушения были тесно связаны с открытым психоанализом явлением переноса, когда у пациента в аналитической ситуации возникали чувства, относящиеся к значимым реальным людям из его жизни, но они направлялись на аналитика. По мере осознания того, что эти чувства возникают не у отдельно взятых пациентов и что это не помеха терапии, а то, благодаря чему собственно терапия и происходит, сеттинг приобрел значение рамки, разделяющей реальную жизнь и терапию. В психическом опыте человека существуют две стабильные интрапсихические структуры – это любовь и ненависть [5]. В терапии они оживают с особенной силой благодаря явлению переноса. Испытываемые в терапии чувства реальны, однако взаимодействие терапевта и пациента в аналитической ситуации это все-таки «нереальные» отношения, в том смысле, что аналитик не может стать для пациента его отцом, матерью, мужем, женой и удовлетворить его потребности в реальной жизни. Элементы сеттинга, т.е. ограниченное время сеансов, применение формального «Вы» в обращении к пациенту, оплата, существование других пациентов, частная жизнь аналитика, наиболее очевидная в выходные дни и праздничные перерывы, и т.п. фрустрируют реальные потребности пациента. Пациент часто пробует отрицать или исключать эти аспекты [9]. Чувства, которые остаются непроговоренными на сессиях могут переходить в действие, т.е. быть отыграны через элементы сеттинга, т.к. именно договоренности, существующие между терапевтом и пациентом – это та часть их отношений, которая имеет отношение к реальности. Пациент может не осознавать, например, как он злиться на терапевта, а отыгрывать это чувство через разрушение договоренностей. Пациент может не проговорить слова благодарности, а вместо этого принести Вам подарок. Этим отыгрываниям нужно уделять внимание, поскольку за ними всегда стоят чувства пациента. Аналитик тактично и деликатно помогает пациенту встретиться с фрустрирующими моментами сеттинга и никогда не вступает в тайный сговор с инфантильными потребностями пациента [там же]. Реакции пациента на сеттинг и работа с сеттингом аналитика – и есть поле, где происходит анализ [2]. Нарушения сеттинга со стороны пациента, могут указывать на области сопротивления и конфликта, поэтому они становятся вопросами исследования и, в конечном счете, интерпретации [там же]. Терапевт, в свою очередь не может быть полностью свободен от своих чувств по отношению к реакциям пациента, а также к его личностным особенностям, поэтому иногда происходят нарушения сеттинга из-за неосознаваемых чувств терапевта по отношению к пациенту, т.е. его контрпереноса. В отличие от нарушений, инициируемых пациентом, высвечивающим проблемные области, которые благодаря проработке мы можем обратить во благо, нарушения терапевта в большинстве случаев оказывают негативное влияние на терапию [1]. Однако, если мы внимательны к своим чувствам по отношению к пациенту, анализируем их в супервизии или при помощи самоанализа (что менее эффективно), мы больше понимаем то, что происходит с пациентом и можем избежать отыгрываний со своей стороны. Далее мы затронем некоторые конкретные, частные аспекты сеттинга, приведем несколько примеров, показывающих, насколько нужно быть внимательными в вопросах, которые иногда кажутся незначительными. Говоря о ситуации в психоаналитической психотерапии, мы будем использовать термин «пациент», говоря о психологическом консультировании, ориентированном на психоаналитическую парадигму, мы будем говорить «клиент». Моя коллега – психоаналитический психотерапевт, работала с пациентом более года по вторникам и четвергам. Однажды пациент, желая сэкономить деньги, и не скрывая этого, предложил перейти на 1 сессию в неделю по вторникам. Через неделю он попросил вернуть обратно «его четверг». В тот свободный от терапии день он чувствовал очень сильную тревогу и мысленно разговаривал со своим терапевтом. На символическом уровне это можно сравнить с отношениями матери и младенца, который сам не может поддерживать комфорт и это делает мама, например, благодаря тому, что кормит его в определенные часы. И, если это «достаточно хорошая мать», ребенок начинает привыкать к тому, что если он голоден, то он обязательно будет накормлен, т.е. на смену дискомфорту всегда придет комфорт. Когда нет стабильности в отношениях терапевта и пациента, у последнего возникает тревога из-за того, что ему кажется, что дискомфорт никогда не закончиться, подобно младенцу, в жизни которого нарушилась ритмичность. Аналитик, устанавливая стабильный сеттинг, уподобляется хорошей матери, которая делает тревогу переносимой. Стабильный сеттинг является той основой, на которой осуществляется интерпретативная работа [3, 112]. Другая моя коллега – психолог, супервизировала свою клиентку, которая пришла на консультацию с опозданием на 10 минут. Вся сессия (как и последующие) была наполнена рассказами о том, как, когда и сколько было потрачено денег на близких людей, которые, как правило, этого не просили, и как ей было больно, что они оказались такими неблагодарными. Благодаря групповой супервизии психолог смогла понять, что она бессознательно сопереживала одной ее «неблагодарной» родственнице и чувствовала вину за то, что она мысленно встала на позицию «обидчика» своей клиентки. Результатом этого процесса стало то, что она продлила время сессии более чем на 10 минут и не взяла деньги за переработанное время, которые клиентка ей предложила. На наш взгляд, продление сессии имело негативные последствия, а именно заставило клиентку чувствовать себя обязанной и предложить эти деньги. Отказ психолога от денег, с нашей точки зрения, имел позитивный аспект: клиентка попыталась втянуть психолога в отношения, в которых она дает что-то материальное, а ее об этом не просят (психолог не просила доплатить), а потом делает этого человека зависимым и виноватым. Н.Л. Дикова [4] в своей статье описала свою работу с пограничной пациенткой и показала, что, идя на поводу у пациента и допуская нарушения сеттинга, можно втянуться в такие же патологические отношения, которые пациент выстраивает в своей реальной жизни и разрушить тем самым всю терапию. В нашем примере нарушения не привели к разрушению терапии, но контрпереносные чувства помешали психологу в полной мере чувствовать одиночество ее клиентки, желание близости и потребность быть нужной. С одной из своих клиенток я работала около 4 месяцев 2 раза в неделю по понедельникам и пятницам. Когда она приходила, я уже всегда была на месте. Однажды мне случилось опоздать на 1-2 минуты. Обстоятельства сложились таким образом, что я не могла предупредить клиентку о том, что я опаздываю. Примерно за 5 минут до начала сессии, она позвонила мне встревоженная с вопросом о том действительно ли у нас сессия сегодня в такое-то время. Когда мы начали сессию, клиентка сказала, что ей даже в голову не пришло, что я могу просто опоздать. Первой ее мыслью было то, что это она что-то напутала, и она разозлилась на себя за это. Вторая мысль была связана с тем, что со мной что-то произошло. Пациентка четко знала и время и день сессии. Ее недоверие к своему знанию в очередной раз продемонстрировали, как сильно она может нападать на себя, даже в ситуациях, где нет ее вины. Ее тревога по поводу того, что со мной что-то произошло была проекцией того, что это ее жизнь может в любой момент оборваться (клиентка страдает серьезным генетическим заболеванием и была на грани жизни и смерти). Это мое двухминутное опоздание, во-первых, иллюстрирует то, что клиент переживает различные эмоции в это время, а не просто беззаботно ждет, во-вторых, понимая эти переживания, мы можем что-то узнать о психике данного клиента. Завершая наши размышления о сеттинге, мы должны упомянуть еще об одном моменте – моменте конфиденциальности. М. Милнер представила идею о том, что сеттинг для терапии представляет собой рамку, которая подобно рамке картины, создает границу между внутренним содержанием и внешним миром [цит. по 2]. Конфиденциальность, как считает Г. Голдсмит [там же], является главной особенностью этой границы. В связи с этим мы хотим подчеркнуть, что пациенты и клиенты, случаи которых приводятся в данной работе, знали, что их «супервизируют», но также они знали, что никогда их имена, место работы и прочие «опознавательные данные» не приводятся. Безусловно, случаи из практики коллег также приводятся с их согласия. Говоря о сеттинге, мы затронули лишь малую часть связанных с ним аспектов, но мы надеемся, что смогли привлечь внимание к сеттингу как одному из важнейших терапевтических факторов. Список литературы
Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|