Кабинет аналитика: интерьер как элемент сеттинга

Как театр начинается с вешалки, так терапия начинается с сеттинга. Я хочу выделить аспект, связанный не с тем, как обсуждать с пациентами правила терапии, а именно со средой, обстановкой, обустройством помещения, в котором работает аналитик. Кабинет  – это первое, что создает рамку, становится как бы материальным телом процесса, суть которого основной массой потенциальных потребителей нашей услуги воспринимается как что-то эфемерное. Я буду говорить здесь о частном кабинете, специально обустроенном аналитиком для работы с пациентами.

Нет такого социального пространства, которое ничего не означает, ничего не сообщает тем, кто его посещает, и в этом смысле кабинет аналитика, при всей предписанной нейтральности, не является исключением. Невозможно полностью стереть, стерилизовать вклад аналитика в собственный кабинет. Я утверждаю, что этот вклад никогда не случаен, даже если аналитику «все равно», что стоит в его кабинете. Это безразличие будет считываться, возможно, как скупость или нерешительность, страх потери, неуверенность в себе, бессознательная вера в свою неполноценность. И хотя аналитик как бы демонстрирует пренебрежение к этой теме, что убранство его кабинета не является чем-то существенным в системе его внутренних связей с самим собой, важно, что оно будет иметь специфическую связь с фантазиями и трансферентными реакциями пациента.

Я  хочу сослаться на Вамика Волкана, который в своей книге «Расширение психоаналитической техники», в главе «Терапевтический сеттинг» рассматривает вопросы, связанные не с определением времени, частоты встреч и оплаты, а, рассуждает о таких его  составляющих, как кабинет, кушетка, личные вещи и личность аналитика.  Он говорит, что «аналитик функционирует как «терапевтический инструмент» и «действует в определенном сеттинге, в своем кабинете, который становится его продолжением, и находящиеся там предметы ... могут влиять на его отношения с пациентами. Важность сеттинга требует от аналитика продуманного и тщательного подхода ко всем деталям, относящимся к его кабинету».  

Волкан приводит показательный пример своего супервизанта, который, несмотря на то, что все делал правильно, не мог помочь своему пациенту справиться с его кастрационной тревожностью. Она никак не проявлялась в отношениях с аналитиком, хотя в жизни этот пациент постоянно соревновался со старшими мужчинами на работе. Он часто чувствовал, что соперники  бросают в его адрес «уничижительные замечания» и затем он так или иначе себя наказывал.   Терапия зашла в тупик.  Однажды  случайно выяснилось, что у этого аналитика, большого любителя истории, над кушеткой висит прекрасный  меч.  Это позволило Вамику Волкану  догадаться, почему у его супервизанта «не складывался рабочий терапевтический альянс, и почему у пациента не было прогресса в терапии. На каждой сессии этот пациент видел конкретное напоминание о том, что его аналитик – потенциальный кастратор».  Это, также, заставило его задаться вопросом – нет ли и у самого супервизанта неких неразрешенных личных проблем?

Что касается сеттинга вообще, о чем бы ни шла речь, о соблюдении договоренностей относительно правил или об устройстве кабинета, ответственность за него причитается аналитику. Но, если говорить именно о «помещении», материальной «огранке» терапевтического процесса, берет ли на себя аналитик эту ответственность – в какой мере и за что именно – этот вопрос в каждом случае остается открытым.  Поэтому я постараюсь очертить здесь круг ответственности терапевта, применительно к этой теме.

Во-первых, аналитик несет ответственность за обустройство, доступность, комфорт и безопасность «физического тела» терапии. За беспрепятственный доступ к кабинету и хорошую звукоизоляцию,  так как они служат сохранению терапевтического пространства. За освещение, расположение часов, удобство кушетки, за наполнение кабинета личными вещами, которые, как говорит Вамик Волкан, «не только отражают … вкус (аналитика), но и проникают в терапию в форме фантазий и ассоциаций пациента».  Поэтому  «физические аспекты терапевтического сеттинга требуют размышлений, прежде чем соответствующие решения будут приняты».

Во-вторых, аналитик несет ответственность, цитирую Нэнси Мак-Вильямс по ее книге «Психоаналитическая психотерапия», за «защиту своих условий труда (иными словами, обстоятельств, при которых ему комфортно работать)». Она здесь имеет в виду, что «терапевт должен быть очень осторожен, чтобы не быть слишком эмпатичным к запросу пациента и не пренебречь своей индивидуальностью и личными потребностями» в процессе обсуждения правил.  И ниже, в разделе «Рекомендация кушетки», она пишет: «Я люблю использовать ее и делаю это «традиционным способом, сидя сзади пациента (точнее, тоже лежу на откидывающемся кресле, на котором я могу растянуться почти полностью), главным образом, такое положение помогает мне отдыхать от утомительной активности разглядывания выражения моего лица час за часом» и «избавляет мою спину от повреждения». Рекомендуя кушетку пациентам, Мак-Вильямс объясняет им это так: «Я люблю работать таким образом, поскольку нахожу это менее утомительным». Затем она говорит пациенту, что, возможно, со временем, он сможет расслабиться и более не заботиться о мимических реакциях терапевта. Что интересно, только говоря о себе, она не употребляет слово «возможно». Для меня это является еще одним подтверждением, что фактор заботы аналитика о себе, своих личных потребностях и комфорте вплетается в терапевтический процесс, как его важная часть.  Забота аналитика о себе становится примером не подвергающегося сомнению самоуважения, которое демонстрирует аналитик.

В-третьих, аналитик ответственен за понимание самого себя, своих проблем и конфликтов. Аналитик ответственнен за свой анализ и супервизии, без которых это понимание будет неполным, ограниченным или даже недостижимым. Как показывает пример аналитика, вооруженного мечом, мы должны позаботиться о понимании и сублимировании в процессе личного анализа собственных бессознательных мотивов, прежде чем выражать в интерьере кабинета свою субъективность.

Но проблема, с моей точки зрения, состоит не только в том, чтобы не выразить ничего лишнего, но и в том, чтобы позволить себе создать, как назвал это Вамик Волкан, «аутентичное личное присутствие» в кабинете.

Нэнси Мак-Вильямс пишет: «Одна из самых главных вещей, которым нужно научиться, чтобы практиковать терапию, это то, как интегрировать свою индивидуальность в роль терапевта».  Говоря об  условиях работы, «в которых практикует большинство новичков – а именно, в череде маленьких врачебных кабинетов  без окон с двумя стульями, часами и коробкой с салфетками, когда клиника устанавливает порядок выставления счетов и администратор назначает клиентов», она утверждает, что даже в таких условиях «есть пространство для индивидуальности терапевта».  Это - «лежащая в основе человечность» терапевта, которая будет компенсировать недостаток опыта.

Аналитики, работающие в таких условиях, обречены на усиленное привнесение индивидуальности. В особенности, когда казенные условия сочетаются с неопытностью, страхом, что что-то не получится. Это провоцирует повышенную эмоциональную включенность в материал пациента, компенсирующую техническую неуверенность.  Действительно, это неизбежный этап профессионального роста, как и чужие кабинеты, где мы вынуждены были начинать. Однако терпимость, формируемая такого рода аскетическими и обезличенными казенными, либо же просто чужими, интерьерами, может  оказывать развращающее влияние на терапевтов, подталкивая их к позиции снятия с себя ответственности за личные решения.  

Пройдя самые разные условия работы, от стандартного больничного кабинета до кабинета, который полностью обустроила сама, я могу сказать, что эта ответственность явственно ощущается. Мне потребовалась некоторая смелость, чтобы предложить мое собственное видение терапевтического пространства.  И первая причина тому – это критика, которую уже не адресуешь прихоти и вкусу работодателя, арендодателя и воле разных обстоятельств. Я чувствовала, что предлагаю свое собственное видение контакта, что я сообщаю что-то о моих приоритетах, о своем месте и о месте пациента в том общении, которое будет между нами происходить, и что, обустраивая это его место, я беру на себя ответственность чувствовать за него. И поэтому, в-четвертых, аналитик ответственен за достижение баланса между собственной субъективностью и предполагаемой субъективностью пациента.

Дизайнеры интерьеров, например, считают, что когда им удается достичь не только эстетического баланса, оптимально сочетающего в себе цвета, фактуры и предметы, но и баланса психологического – это когда в интерьере учтены вкусы и пристрастия всех членов семьи, – то лишь в этом случае им удается создать по-настоящему удачный и гармоничный интерьер.

Если баланс домашнего интерьера предполагает компромисс, соглашение между постоянными и хорошо знающими друг друга членами семьи, то в кабинет аналитик привносит свое видение пациента. Это касается не только удобства мебели, кушетки, кресла, того, как они расположены, как устроена входная зона, где пациенты раздеваются, есть ли там зеркало и место, куда женщины могут поставить свои сумочки и т.д. Это касается и общей концепции, учитывающей ожидания гипотетического пациента и того, что аналитик считает возможным ему предложить. Аналитик должен привносить сюда собственные предвидения и предположения того, как фантазии пациента могут переплетаться с предметами, находящимися в кабинете.

И все же, как бы идеально вы все не предусмотрели, рано или поздно услышите критику в адрес вашего кабинета или отдельных его элементов. Этого исключить невозможно. Однако возможно использовать как дополнительный источник, информирующий нас о вкладах, которые делают в них пациенты. Должен ли был Вамик Волкан, этнический турок, убирать со своей кушетки турецкий ковер, потому что его пациент воспринимал его как «ужасного турка с ятаганом»? Конечно, нет. Он рассматривал это как перенос на аналитика образа отца пациента, который постоянно избивал его в ванной комнате. Резюмируя, он дает следующий совет: «Целенаправленно собирать вещи, которые аналитик считает полезными для своего кабинета символами, - это своего рода манипуляция пациентами, и она не принесет результата. Аналитик стремится к балансу, создавая аутентичное личное присутствие в комнате, хотя это пространство не должно становиться слишком личным, поскольку это отвлекало бы пациента от терапевтической задачи. В идеальном варианте предметы в кабинете должны быть приятны и привычны для аналитика, и ему следует помнить, что всякий предмет может быть проникнут символическим смыслом и стать репрезентацией образов самости и/или объектов как для аналитика, так и для пациента».

Моя же личная рекомендация всем, кто делает, переделывает или только собирается делать свой кабинет, - не отказывать себе в творческом удовольствии, играя с образом себя и своего продолжения в терапевтическом пространстве.