Психосоматический порядок

ВНИМАНИЕ! Если читателю необходимо составить общее представление о сути психосоматических расстройств, автор рекомендует обратиться к заключительной части «Резюме», в которой кратко изложено содержание всей статьи.

Что такое психосоматика?

Психосоматозы – заболевания, где возможности личности ограничены тем, что главным решением при конфликтных ситуациях является соматический путь.

^{П. Марти, М. де М’Юзан, «Оператуарное мышление», 1962 (цитата по «Оператуарная жизнь», Когито-Центр, 2014)}

На сегодняшний день Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10) предпочитает термину «психосоматическое расстройство» соматоформные расстройства (справедливости ради необходимо отметить, что диагностическая категория F45.0 «Соматизированное расстройство» имеет включение «Множественное психосоматическое расстройство»).

Необходимо помнить, что МКБ-10 подходит к психосоматической проблематике с феноменологической (здесь – описательной) точки зрения. Но не содержит данных о бессознательных динамических процессах.

Психодинамическое диагностическое руководство (PDM) отмечает вклад французской психоаналитической школы в исследовании Somatizing personality disorder (Соматизирующее расстройство личности), в частности, речь идёт о работах, посвящённых оператуарному мышлению.

В видении PDM Соматизирующее расстройство личности обусловлено триадой феноменов:

1) эссенциальная депрессия;

2) оператуарное мышление;

3) самоуспокоительные приёмы.

Что такое эссенциальная депрессия?

Сначала мы боялись, что нам не удастся привязаться к этому бесцветному на вид персонажу, строгому в своей реалистичности, несколько поверхностному, который, кажется, опирается только на явное, реальное и от которого исходит смутная грусть <…> Казалось невозможным, что человеческое существо по устройству своего образа жизни может быть таким простым и таким убогим.

^{П. Марти, М. де М’Юзан, К. Давид, «Психосоматическое исследование», 1963 (цитата по «Оператуарная жизнь», Когито-Центр, 2014)}

Главным признаком такой депрессии является алекситимия – невозможность облечь в слова свои чувства. Или, что более точно, – невозможность определить, что именно чувствует человек (и чувствует ли).

Эссенциальная депрессия – это тягостное чувство ничего: «Всё в порядке, вроде бы не на что жаловаться, но что-то не то, тоской назвать нельзя, на тревогу не похоже, безразличие – слишком громкое слово… не раздражительность… чёрт-знает-что!»

Другими словами, эссенциальная депрессия – это депрессия без признаков депрессии.

Французская психоаналитическая школа связывает это состояние с феноменом «мёртвой матери». Необходимо отметить, что под словом «мать» подразумевается любое лицо, которое выполняло «материнскую функцию» (формирование нормального нарциссизма). «Мёртвая мать» не обязательно мертва, значительно чаще речь идёт об эмоциональном отсутствии.

Плачь ребёнка – сигнал о физическом или психическом неблагополучии. Формирование эссенциальной депрессии предполагает, что между сигналом о неблагополучии (плачем, словами и т.п. вербальным [словесным] выражением) и ответом «матери» (заботой, поддержкой) не формируется обычная причинно-следственная связь. «На мои слова, что мне плохо, мама стала обвинять меня, что это я виновата».

Таким образом, акценты сосредоточены на телесном переживании неблагополучия, игнорируя психическое (чаще речь об эмоциональном) переживании. В клинических проявлениях эти процессы находят отражение в алекситимии.

Инвестиции в сому-тело дают немедленный результат: субъект обнаруживает, что телесное страдание обеспечивает уход и заботу. «Меня поддерживают только, если я слягу с температурой под 40, а если попытаюсь рассказать о своих чувствах – пошлют куда-подальше!»

С точки зрения бессознательных динамических процессов это выглядит так:

Этап разъединения влечений (1) → Этап психосоматического соединения (2)

Удивительное дело, но подтверждение заболевания (психического или соматического) приносит облегчение. Потому как любая болезнь в случае соматизирующего расстройства личности – вентиль, который может снизить неосознаваемое эмоциональное давление. «После того, когда я узнал, что у меня рак, пришло какое-то, не знаю, умиротворение. Будто нашлась, наконец-то, причина моей депрессии…»

Что такое оператуарное мышление?

У оператуарного пациента есть кое-что еще. Это безумный пациент. В чём же состоит его безумие? Оно состоит в том, что реальность пронизывает его больше, чем это ощущается в обычной жизни. Он подчиняется ей так, как бредовый психотик подчиняется своим голосам.

^{К. Смаджа, «Оператуарная жизнь», 2014}

Суть оператуарного функционирования в дезинвестиции Я. Чтобы понять смысл конструкции «дезинвестия Я» необходимо уточнить, что такое «инвестиция Я». Для этого можно использовать следующие аллегории: 1) «Чтобы позаботиться о том, кого любишь, нужно в первую очередь позаботиться о самом себе»; 2) Во время разгерметизации салона самолета, техника безопасности предписывает сначала одеть кислородную маску самому себе, а лишь затем – ребёнку. Другими словами, инвестиция Я – нормальный нарциссизм. В свою очередь, дезинвестиция Я – бессознательный отказ инвестировать психическую энергию в своё Я (слепота к своему бессознательному), направлять её целиком во внешнюю реальность (ипохондрическое восприятие реального). То есть, в некоторой степени, оператуарная жизнь перекликается с темой патологического нарциссизма.

Человек, у которого можно выявить оператуарное мышление, как бы говорит: «Проходите-проходите, здесь не на что смотреть…» Его взгляд полностью обращён к окружающей реальности, его будто совершенно не интересует или не занимает его собственная внутренняя жизнь.

Таким образом, сложное понятие «опературное мышление» подразумевает:

А) игнорирование своей внутренней жизни (в частности – эмоций, чувств, аффектов и т.п.);

Б) тотальная обращённость к внешней, по отношению к самому человеку, реальности (даже если этой внешней реальностью является его [человека] тело).

Что такое самоуспокоительные приёмы?

Прежде, чем приступить к разбору этого явления необходимо вспомнить, что суть оператуарного функционирования в дезинвестиции Я. Таким образом, оператуарный пациент имеет нарциссическое ядро: такой человек игнорирует богатство своей внутренней жизни, инвестируя всю психическую энергию во внешнюю реальность.

Вспомним основное послание патологического нарциссизма: быть самим собой опасно – это приводит к отвержению. «Не будь таким, каков ты есть, будь таким, каким я хочу, чтобы ты был» – послание нарциссическому пациенту, которое интегрировано в Супер-Эго. Мальчик, который хочет заниматься балетом, по мнению родителей позорит их своим немужественным выбором. Девочка, которую грубо отвергает мать, если она (девочка) не ласкова и не нежна.

Задача «матери» – формирование здорового нарциссизма: способность инвестировать психическую энергию в самого себя («Его Величество Ребёнок»).

В том случае, если эта задача была провалена, формируется ощущение, что блага (в том числе психологическое благополучие) могут быть получены только извне. Психическая энергия направляется «наружу» в «поиске благ».

Внешне это состояние проявляется в виде неспособности к пассивной позиции. Молодой человек не в состоянии расслабиться, его постоянно тяготит, что время проходит впустую, он убежден, что каждая секунда должна быть заполнена какой-то деятельностью. Он неспособен к отдыху. Девушка испытывает тревогу в отпуске, несмотря на то, что тяготилась отсутствием свободного времени. Другая девушка не может испытать оргазм, так как убеждена, что секс как работа: «ее нужно делать хорошо» («Я занимаюсь сексом, словно на дежурство вышла!»).

Самоуспокоительные приёмы направлены на то, чтобы бесконечно держать в латентности влечения.

Навязчивое влечение к повторению – это внешность самоуспокоительных приёмов (поведенческое проявление).

Необходимо отметить, что если эссенциальная депрессия и оператуарное мышление имеют нарциссическую окраску, то самоуспокоительные приёмы – садистическую, садомазохистскую или мазохистскую (зависит от направленности вектора агрессии).

Психотерапия соматизирующего расстройства личности

Читатель наверняка обратил внимание, что в тексте статьи как такового упоминания о соматизирующем расстройстве личности не было. Автор обращает внимание, что, если триада признаков: эссенциальная депрессия, оператуарное мышление и самоуспокоительные приёмы – организуют (на самом деле – дезорганизуют) всю жизнь человека, можно говорить о соматизирующем расстройстве личности.

Главным отличительным признаком психотерапии соматизирующего расстройства личности и психотерапии нарциссического расстройства личности является начало работы с реинвестирования. Психотерапевт помогает пациенту направить психические инвестиции на самого себя (в теории объектных отношений – стать самому себе объектом [здесь – объектом привязанности]).

Дальнейшая психотерапия проходит по руслу психотерапии нарциссического расстройства личности:

1) терпение,

2) безоценочное принятие, реалистичное отношение к собственным слабым сторонам,

3) умение признавать ошибки и демонстрация собственного несовершенства.

Вышеперечисленная стратегия помогает пациенту научиться находиться в пассивности.

ВНИМАНИЕ! Необходимо отметить, что в психотерапии высока вероятность развития зависимости пациента от психотерапевта как единственного источника принятия. В этой связи психотерапевту стоит помогать пациенту тренировать способность находится в пассивности вне терапевтических условий.

Резюме

Таким образом, психосоматические расстройства отражают неспособность человека эмоционально разрешить конфликтные ситуации (в широком смысле слова), поглощенность происходящим вокруг, но не внутри самого себя (игнорирование своей внутренней жизни), тенденции к навязчивой (можно даже сказать «бессмысленной») деятельности, чтобы не испытывать психического дискомфорта. Причина в невозможности принятия самого себя.

1. Nancy McWilliams (1999). Psychoanalytic Case Formulation. The Guilford Press; 1 edition.
2. Nancy McWilliams (2004). Psychoanalytic Psychotherapy: A Practitioner's Guide. The Guilford Press; 1 edition.
3. Nancy McWilliams (2011). Psychoanalytic Diagnosis, Second Edition: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. The Guilford Press; 2nd edition.
4. The Alliance of Psychoanalytic Oraganizations (2014). Psychodynamic Diagnostic Manual: (PDM). The Alliance of Psychoanalytic Organizations.
5. Клод Смаджа (2014). Оператуарная жизнь: психоаналитические исследования. Когито-Центр.
6. Жерар Швек (2016). Добровольные галерщики: очерки о процессах самоуспокоения. Когито-Центр.