Пациенты, с которыми ошибки в эмпатии неизбежны

Эмпатичное присоединение – это то, чему учатся большинство практических психологов, что называется, со «школьной» скамьи. Эмпатия – отличный инструмент, чтобы присоединиться к состоянию пациента, понять его чувства. Но эмпатия словно бы не всегда «работает». В своем практическом опыте сталкивалась с несколькими типами пациентов.
Первый – это те, которые говорят с тобой «на одном языке». Это более зрелые пациенты, чьи чувства вполне себе понятны. И даже если человек самому себе не признается в каких-то чувствах, то в контрпереносе эти чувства отчетливо ощущаются. Например, пациентка, которая рассказывает о муже, о ситуациях неприятной критики в свой адрес и чувствует вину, ищет ее в себе, а терапевт в это время в контрпереносе ощущает довольно явно злость на мужа. Это агрессия, которую пациентка вытесняет. Главное тут – что чувства эти очень понятны, отчетливы. И если ты как-то говоришь пациенту про вину, злость, печаль или еще что-то, то он понимает, о чем речь и дает соответствующую обратную связь.
Но есть второй тип пациентов. С ними эмпатия словно бы «не работает». То есть она работает, но все происходит немного иначе. Это условно те клиенты, которых Н. Мак-Вильямс относит к психотическим. Такой пациент может что-то говорить терапевту, а терапевт останется в очень «запутанном» ощущении от сказанного. Клиент говорит, но непонятно, что у него за чувства, он злится, радуется, он вообще что-то чувствует. Очень сложно присоединиться к клиенту, кажется, что эмпатия словно бы не «срабатывает». Терапевт может даже начать думать о себе как о бесчувственном, хотя эмпатийный опыт с другими пациентами показывает, что именно с конкретными пациентами есть эта «бесчувственность», а с другими все происходит иначе. И развивается словно бы невозможность вступить в контакт с пациентом, не происходит перехода на «взрослый» язык. Очень часто такие пациенты, когда просишь обозначить чувства, могут проговаривать скорее телесные состояния, а не именно чувства. И с ними часто будут происходить ошибки в эмпатии, различные искажения. Это связано с тем, что у пациента в раннем детстве не было объекта, который адекватно отражал бы чувства. И в терапии вся эта искаженность контакта будет демонстрироваться и повторяться. Не было адекватной вербализации. Это довербальные пациенты, у которых психические вещи не успели еще оформиться в слова. Терапия с такими пациентами у меня часто вызывает вот какую фантазию. Словно бы передо мной очень маленький ребенок, он еще не может говорить, но явно всем своим видом чего-то требует, и вот нужно отгадать и обозначить, что это такое. Ты чувствуешь вот это? Ты хочешь есть вот это? Ты чем-то недоволен, у тебя живот болит или ты хочешь на ручки? Эта еда не подошла, давай подберем другую? А тут, кажется, подошло. Вот что-то такое. То есть в плане эмпатии приходится подбирать разные обозначения словно бы по виду одного и того же, и смотреть, что получилось, как откликнулось, есть ли контакт. Такой вот процесс. Этим пациентам не очень будут подходить какие-то совсем интеллектуальные вещи, поскольку у них еще базовые потребности не удовлетворены. Можно выдать кучу интерпретаций про их конфликты, но многое просто не дойдет до цели. Для них очень важны безопасность, регулярность в плане сеттинга, безопасные ощущения от терапевта. И мне кажется, первое время им важно просто то, что терапевт есть, что он ждет в определенное время, он безопасный, не навредит, от него можно «подпитаться», с ним можно побыть, вот он сидит перед тобой и доброжелательно на тебя смотрит…
У меня тут просятся две параллели. Первая – про пирамиду Маслоу, по которой должны быть удовлетворены базовые потребности, чтобы человек перешел на уровень выше. И вторая параллель – про Бейтсона и двойные послания. Он пишет о том, что у людей, которые растут в атмосфере искаженных коммуникаций, разрушена метакоммуникативная система: «Если ему говорят “Что бы ты хотел сделать сегодня?”, он не может правильно определить по контексту, по тону голоса и жестам, то ли его ругают за то, что он сделал вчера, то ли к нему обращаются с сексуальным предложением…». Понятно, что это уже более психопатологические варианты, но нечто схожее просматривается и с психотическими пациентами.
И еще один момент. Эмпатийные искажения могут быть не только с описанными пациентами. Они встречаются также на начальных этапах терапии и у более зрелых пациентов, когда очень много тревоги, или человек в стрессовом состоянии. Но эти случаи отличаются от того, что я описала выше.