Психотерапия - краткосрочная/долгосрочная

Коллега поставил интересный вопрос о границе между краткосрочной и глубинной терапией.

В какой-то момент я тоже размышлял с коллегами по теме –

«Сроки психотерапии и возможности психотерапии в минимальное время»

https://www.psyoffice.ru/forum/psychotherapy_in_a_short_time/#topic_top

Прямо скажем, в постановке вопроса коллеги уже есть некоторая провокация: одна терапия –  краткосрочная, вторая – глубинная… 

И кажется, что понятно, о чём речь – сопоставляются краткосрочная и долгосрочная (динамическая модель).

Но при таком сопоставлении – «краткосрочная» и «глубинная», оказывается, что мы говорим о разном. Звучит так, словно первая должна быть поверхностной.

Я бы сказал, что и долгосрочная психотерапия может оказаться поверхностной – по контрасту с глубинной. Равно, как и краткосрочная – глубинной – это ж ведь, смотря чего касаться и как затрагивать…

Гораздо вернее говорить о глубинности – вершинности, в связи с той линией времени, к которой обращаются, рассматривают в одном и в другом подходе к терапии…

«Тише едешь – дальше будешь» – этот принцип вовсе не всегда так уж прямо и работает.

Действительно, чтобы уехать подальше, углубиться, надобно не торопиться – спешка нигде не является плюсом. 

При этом можно долго кружить, но так никуда и не погрузиться, ни к чему не прийти, ничего не достичь. Тогда мы говорим о результативности работы – поверхностный уровень.

Но в этом случае мы говорим об уровне работы терапевта, а не возможностей терапии.

Хотя, конечно, можно сказать и так – «Клиент не готов к глубинным изменениям».

Интересно, а что если рассматривать – «тише», не как медленнее, а как спокойнее, мягче?

Но вернёмся к вопросу – значит ли, что если терапия краткосрочная – скорая, стремительная, летучая, то она и поверхностная?!

Ибо по идее, чтобы глубокие личностные залежи поднять, надобно, как следует вложиться – и временем, и силами, а продолжительность времени здесь выступает, как залог сохранности личности – там ведь куча всяческих защит имеется, и не случайно!

Попробуй-ка, подступись вот так, с шашкой наголо…

Не выйдет вот так просто, с кандачка не взять такое, не поднять – говорят представители динамического (долгосрочного, глубинного) направления, и, конечно же, они правы. Такое не поднять одной левой – здесь надобно вложиться всерьёз и основательно.

Не пустят защиты ни к конфликтам личностным, глубинным, ни к ушедшим в неосознаваемое прожитым, но непережитым, неотреагированным, непроработанным и подавленным «там и тогда» травмам с детства, которые оттуда продолжают действовать «здесь и теперь» на личность, вызывая к жизни всевозможные конфликты уже на уровне функциональном – психическом и межличностном, социальном, будучи пробуждёнными к жизни текущими ситуациями.

Однако это всё так применительно к ситуации запущенной, состояния хронического, с продолжительностью 3-х и более лет.

Когда же ситуация, запустившая функциональное расстройство, сбой личности, возникла не столь давно, и состояние дисфункции острое, свежее, «горячее», то и терапия может быть краткосрочной и при этом, глубокого уровня проработки. Конечно, личность, которая поддаётся на терапию такого рода, более развита структурно, механизмы защиты её более зрелые, они пропускают в сознание необходимый для психотерапевтической проработки материал. При этом и сам материал свеж, ещё не опустился на дно бессознательного, не оброс защитами.

Но нам известны и другие случаи, случаи работы с ситуациями запущенными, с людьми с застарелыми расстройствами, когда краткосрочный подход помогал человеку стронуться с мертвой точки и дальнейшее он проделывал сам – чудо, не иначе!

Я могу прокомментировать это только тем, что весь предыдущий опыт человека послужил ему на пользу дела и, обратившись к краткосрочной терапии, он уже был готов совершить качественный скачок.

Но вот чётко поставленные вопросы, на которые даю свои ответы, как понимаю.

- Какие рамки по времени, количеству сессий, по стилю, по целям и задачам?

- Продолжительность в краткосрочном подходе от 1 до 15 сессий. При этом частота может быть довольно редкой – до 1 встречи в 2 недели.

Цель в краткосрочной позитивной терапии (SFBT/ОРКТ) – определение пробного решения относительно проблемной ситуации, активизация клиента, выход из состояния пассивности к активности, достижение состояния решимости опробовать найденное приемлемое решение в жизни. Движение идёт от переживания отчаяния и беспомощности к Хочу, Могу, Решаю, Действую (последний этап самостоятельно). Он обсуждается уже на последующих встречах. Заметим, что именно в этом контексте и появляется впервые тема ответственности, по контрасту с динамической моделью терапии – т.е. хотеть, хочешь, мочь, можешь, решился – так чего же тогда не дейстуешь?! Это не давление, это любопытство, мягкое приглашение к исследованию ситуации.

В зоне особого внимания – действия и размышления. Переживания тоже, но в контексте активизации личности. Ценность – активность лучше пассивности – потому и цель работы – новое, приемлемое пробное решение.

Оно может стать проводником, открывающим новый путь жизнедеятельности, иного склада, характера взаимоотношений, активности в социуме. Дальнейшие встречи скорее поддерживающего характера – потому и название – позитивная терапия, движение идёт через поддержку, конфронтации практически нет.

Динамическая психотерапия тоже может быть краткосрочной – до 15 (20) сессий. А частота встреч, напротив часто, до 4 раз в неделю. Что обусловлено соответствующим стилем работы терапевта.

Но цели в ней другие – связать воедино, установить понятную логическую связь: ситуация – личностные особенности – расстройство (симптомы). Цель – понимание. Понимание того, как именно сложилась такая неприятная, тягостная ситуация, что органических поражений нет, а душевное страдание (функциональное расстройство) есть. Что его создало, что его поддерживает, какие именно личностные особенности, через какие именно действия, эмоциональные реакции, мыслеформы вызывают к жизни симптоматику, чем порождён такой уровень напряжения переживаний, что дальше уже никак… С какими взаимоотношениями связаны эти переживания? Как оцениваются эти взаимоотношения на шкале иерархии значимости? Какие личностные противоречия обостряют эти взаимоотношения? Что делает неразрешимыми эти противоречия? И как это в свою очередь влияет на уровень напряжения переживаний?

У всего есть свои причины, там где было тайное, станет ясное и понятное.

Т.е. речь о хорошем, ясном понимании клиентом этой связи, о том, над чем ему работать дальше – самостоятельно или при посредничестве психотерапевта – как договорятся.

Но это ясная и понятная цель динамического направления, которая вполне достижима в первом приближении до 15 (20) сессий – краткосрочно.

Конечно, интеллектуальное понимание – это проработка первого уровня, она довольно неглубока, но это открывает человеку прежде закрытые двери, и он может проделать дальнейший путь и сам, хотя бы начать своё движение. Сам или с помощью психотерапевта, но ему уже понятно куда двигаться.

При положительном самоотношении, настойчивости в анализе, можно пройти до определённых пределов, но довольно глубоко – к установлению связей симптоматики и взаимоотношений с другими людьми, в других ситуациях, событиях текущего времени можн опройти уже с опорой на специалиста.

Это возможно при хорошей, стабильной поддержке психотерапевтом. Поскольку на этом пути ждут эмоционально затратные переживания и такая поддержка крайне необходима. Клиент естественно втягивается, периодически возникающие озарения вдохновляют его движение дальше, глубже… И это уже путь через среднесрочную работу (около 50 сессий) к долгосрочному погружению (100-200 часов терапии), когда становится понятно – кто я есть, как я живу, куда и зачем я иду.., расширяется самосознание, растёт положительное самоотношение и развивается саморегуляция.

Стиль – конечно, будет в этих двух подходах различаться. Цели же разные! Хотя они и сходятся в отдалённой перспективе – ясное понимание себя, людей вокруг, жизненных целей, ценностей, эмоционально положительное отношение к себе, хорошая саморегуляция – всё это – основа хорошего функционирования в мире, самореализации в нём в контексте своих ценностей и целей, жизни и удовлетворённости ею.

Цели в перспективе не могут не сойтись – в этом суть психотерапии, любой, хоть краткосрочной, хоть долгосрочной, но непременно глубокой, затрагивающей суть человека – его личность – помочь человеку жить более хорошо.

В КПК/ОРКТ – поддерживающий, позитивный подход, «пошерстный» стиль.

В динамической терапии – «противошерстный» – конфронтация, одновременно с мощной поддержкой.

(уместно и умело с поддержкой, с тем, чтобы наряду с формированием положительного отношения к психотерапии, как процессу конструктивного сотрудничества клиента и психотерапевта, клиент понимал связи своих проблем с текущим состоянием, свою роль в их создании и поддержании, развитии, и соответственно, свою ответственность за их изменение в нынешнем времени, в текущей ситуации – «здесь и теперь». Тема ответственности берётся в разработку с самого начала, обеспечивая достаточное напряжение и динамику для работы)

- Нужна ли глубинная терапия, длительная, если краткосрочно можно добиться многого (боюсь сказать: «всего»)?

- Можно добиться не всего. Не надо формировать отрицательный образ всеядности КПК/ОРКТ.

Я не нашёл противопоказаний к работе в модели КПК.

Это не означает, что всегда можно решить все проблемы.

Это означает лишь, что метод вполне применим с разными людьми.

Цели всякий раз стоит уточнять и договариваться о средствах их достижения.