Ловушки в работе с суицидом: стыд и вина.

ЛОВУШКИ В РАБОТЕ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ ТЕНДЕНЦИЯМИ:

СТЫД И ВИНА 

Кандидат мед. наук, психотерапевт А.В.Ежов

    Уважаемые коллеги, 18-20 декабря 2015 года прошел второй модуль моего авторского проекта «Психиатрия для психологов», в рамках которого мы сфокусировались на такой непростой теме как суицид. В этой статье я бы хотел осветить аффекты с которыми может столкнуться в своей практике психотерапевт, когда в терапии в той или иной форме у клиента появляются суицидальные тенденции. Данная работа будет сфокусирована на четырех аффектах – ненависти, стыда, вины и страха, которые могут привести к «апокалипсису» терапии пациентов с суицидальными тенденциями.

   Следует сразу отметить, что суицид как феномен, проявляется не только в виде действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение, что чаще всего ассоциируется с этим термином, но и включает в себя фантазии, мысли, представления, где хотя бы в минимальной степени, но присутствует мотив явного или скрытого намерения смерти.

    Вина. Часто связана с гиперответственностью, тенденцией к слиянию с клиентом, гиперопекой у самого терапевта. Учитывая так же, что в помогающие профессии, в частности в психотерапию, чаще идут люди с депрессивной организацией  личности, то этот аффект органично вписывается не только в терапевтическую ситуацию, но и в привычный паттерн стилистики отношений в целом. Я неоднократно в общении с коллегами слышал, как они теряли сон, способность концентрироваться на работе с другими клиентами, испытывали постоянное желание мониторить, звонить, контролировать суицидального клиента, переживая, что могли сделать что-то не так, ругали себя что "зря полезли в эту тему", что были недостаточно хороши в работе, упрекали себя за непрофессионализм, представляли картины о возможном последующем наказании (милиция – прокуратура – суд – тюрьма).

   Подобные проявления указывают на развивающийся депрессивно-мазохистский тренд в психотерапии, с одним из его типичных проявлений: негативной терапевтической реакцией у клиента. З. Фрейд в своей работе «Я и Оно» (1923) следующим образом описывает эту типологию клиентов: «эти лица не переносят похвалы и признания, но и в том, что на успехи лечения они реагируют обратным образом. Каждое частичное разрешение проблемы, которое должно было бы иметь результатом улучшение или временное выпадение симптомов – и у других его и вызывает – у них вызывает немедленное усиление их страдания: их состояние во время лечения ухудшается вместо того, чтобы улучшаться. Они проявляют так называемую негативную терапевтическую реакцию». Говоря простыми словами – это позиция «чем хуже, тем лучше»

    По словам H. Gross«терапевт со своей потребностью лечить и пациент с его потребностью в поражении являют собой одну из самых стабильных, устойчивых и неизменных пар в цивилизованном мире».Когда терапия строится на иллюзии и слепой вере терапевта, что с помощью заботы и любви, которых не было в жизни пациента, ему удастся вернуть последнему желание жить, то терапевт рискует попасть в западню негативной терапевтической реакции со стороны клиента, когда он сознательно или нет, но пытается доказать  терапевту, что  что для его спасения усилий терапевта будет недостаточно. «Желание терапевта видеть себя спасителем может заслонить от него реальность, в которой пациент предназначает ему роль палача» (Lesse, 1974).

    В качестве практических рекомендаций можно обозначить необходимость придерживаться четких границ сеттинга, заключение антисуицидального контракта с ясным обозначением обязанностей клиента, адекватное разделение ответственности между самим пациентом, близкими ему людьми и другими помогающими специалистами (социальные службы, психиатрическая помощь и др.), избегать невыполнимых обещаний и придерживаться принципа реальности.

   Стыд. Стыд иногда трудно распознать клинически: его часто ошибочно называют виной, и действительно, феноменологически эти аффекты близки. Однако различие в том, что вина относится к реальным, либо фантазийным действиям человека, обычно приносящим истинный или мнимый ущерб другим, тогда как стыд относится к человеку в целом, ко всему его Я. Стыд может порождать много вторичных аффектов и реакций которые носят защитный характер: ярость, ступор, маниакальное возбуждение, враждебность, апатию, всемогущество, сарказм и самоиронию и т.д. Человек так же может убегать или от стыда в вину, или от вины в стыд в зависимости от того, что ему легче вынести. 

    По мнению Maltzberger & Buie «три наиболее распространенные нарциссические ловушки состоят в стремлении всех излечить, все знать и всех любить". Как же терапевт попадает в эту ловушку и как это связано со стыдом?  В основе этих идеализированных, грандиозных терапевтических установок можно предположить нарциссическую задачу регулирования самооценки и идентичности терапевта с помощью клиента. Если терапевт не чувствует, что успешен в своей работе, не получает подтверждения, которого он ожидает от клиента, у него может появится искушение отклониться от своих  реальных терапевтических возможностей, знаний и, как было указано выше, начать осуществлять защитные маневры с целью избегания контакта со стыдом:  от проявлений сарказма и враждебности («кто же так руку режет, надо по ходу вены»), педагогики и морализаторства («выбросьте эти мысли из головы», «это тяжкий грех», «что скажут ваши близкие, коллеги») или резонерства до проявлений ступора и псевдодеменции  в виде неспособности думать, понимать, чувствовать, работать. 

   Другой аспект связан с тем, что желание клиента уйти из жизни и как следствие из терапии тоже может актуализировать универсальный человеческий конфликт между базовым поиском взаимности и связанным с этим желанием найти дающего отклик другого человека и реальным откликом внешнего мира, а также между различными частями Я, потребностью стать цельным и расширяться с одной стороны и неудачей при реализации приближения, Я-идеалов и стремления достичь идентификации с ними с другой.

   В случае столкновения со своей беспомощностью перед темой смерти, желанием клиента уйти, стыд – «это парализующая, устраняющая и подавляющая реакция, связанная с неудачей попытки получить подобную одобряющую взаимность» и в этой точке уже становится неважным, какие мотивы и переживания на самом деле двигают клиента к этому выбору, поскольку внимание сосредотачивается на различных последствиях стыда и на методах, которые устраняют его и помогают им овладеть. (Рехардт Э.,Иконен , 2009).

    Когда стыд маскируется, он останавливает терапевтический процесс. Если же обсуждать стыд как еще одну тему в терапии, это может помочь его легализовать и попробовать найти конструктивный смысл. Таким образом он может превратиться из карающего и невыносимого судьи, всевидящего ока в мудрого советчика, определяющего векторы развития личности и останавливающего от социально опасных и неприемлемых действий и ложных, бесплодных попыток «казаться, а не быть».

    Подробнее о поэтапной работе с суицидальными тенденциями, техническими инструментами, упражнениями направленными на личную проработку этой темы вы можете найти на нашем курсе «Психиатрия для психологов». До встречи, коллеги!

Продолжение следует...