"Реализация сеттинга, в условиях работы Перинатального центра"

Важность роли терапевтического сеттинга в истории психоанализа и психотерапии считается безусловной.То есть он, казалось,  не нуждается в дальнейшем обсуждении – сеттинг присутствует везде, в разных сферах и ситуациях. Сеттинг неизбежно становится частью межличностных отношений между психотерапевтом и пациентом и имеет свое собственное динамическое значение. Периодические нарушения установленного сеттинга в условиях работы Перинатального центра, не всегда говорят о конфликте и сопротивлении, о чем бы мы говорили в условиях  работы в кабинете.

Психоаналитический сеттинг – это творческое пространство, которое обусловливает внешнюю реальность пациента и аналитика и подготавливает почву для взаимного исследования внутренней жизни. Неотъемлемыми характеристиками психоаналитического сеттинга являются: фиксированное время, психоаналитическое пространство, границы, чтобы обеспечить безопасные условия и пациенту и аналитику. Психоаналитический сеттинг – это своего рода динамический процесс активного контейнирования.  Одним словом-сеттинг, это кодекс поведения для пациента и терапевта.

В чем заключаются особенности работы в условиях реанимационного отделения и отделения патологии беременности Перинатального  центра, где лишь отчасти, могут быть соблюдены условия привычного психотерапевтического сеттинга. Рамки сеттинга состоят в том, что есть день, время и границы, в рамках которых мы двигаемся.  Отличие,в работе в этих отделениях, колоссально,  в условиях работы реанимационного отделения в групповой работе, моя задача выйти из негативного переноса и сопротивления  и сформировать не вызывающий  возражения перенос,(потому- что женщины уже в напряжении , так как дети в кювезах и в большой неизвестности, заходя туда, я изначально подвергаюсь атакам негативных проекций и сопротивления и только по прошествии нескольких недель устанавливается перенос, не вызывающий возражений и в силу того, что идет постоянная смена пациенток, то  примерно каждые три месяца идет вновь установление правил и переноса), В условиях работы отделения патологии беременности, это работа на позитивном переносе и  более сознательном переносе-  не вызывающем возражения, что является  основой для отношений сотрудничества с терапевтом.

Сеттинг  сам по себе не является  фокусом лечения, но соблюдения правил, надежности, помогают понять причины своей социальной тревоги.На сессии часто присутствуют факты, но не аффект, потому- что пока это слишком опасно. Многочисленный негативный переносвновь входящих в группу, раскачивает ее, но в результате  установленных границ и эмпатии терапевта, приходит к переносу достаточному для сотрудничества. Эмпатия аналитика помогает решить, в чем смысл такого поведения или, по крайней мере, указывает ему направление, где искать этот смысл. С этих пор терапевт должен иметь уважение ко всему, что он уже знает, а также быть внимательным к  качеству терапевтического альянса.

Пример-Женщина,  из реанимационного отделения, в течении 3 встреч никак не участвовала в группе, которая проходила еженедельно в один и тот же день, в одно и то же время. Она внимательно наблюдала со стороны, могла выйти из помещения, когда ее переполняли эмоции, но никак не включалась в работу. Группа начиналась определенным ритуалом и заканчивалась и только на четвертой встрече она смогла позволить себе заговорить о состоянии своего ребенка и своих переживаниях. Она спросила разрешения присоединиться к группе, при этом я объяснила правила работы группы, сказав, что этим самым мы должны соблюдать контракт и конфиденциальность. У нее возросло ощущение комфорта при данном сеттинге и в будущем увеличилась способность свободно говорить о смущающих  моментах и запретах в диалоге с другими. Наблюдая за отношением пациенток к сеттингу как  за частью их характера, можно делать определенные интерпретации относительно взаимодействий во внешней среде и со своим ребенком.При наличии защищающих правил сеттинга, формируется поле переноса, но этот перенос, будучи негативным, организован не вторжением меня, как инородного пространства, а уже аффективными чувствами, которые могут быть отреагированы и обсуждены , что и дает ослабление давящего чувства вины, которое является основным.

В отделении патологии беременности картина несколько другая. Женщины, уставшие от замкнутого пространства и своих тревог, воспринимают терапевта, как спасителя, который сейчас все расскажет и успокоит. В зависимости от срока беременности, следует учитывать измененное состояние сознание  и обострение психотических процессов. В состоянии тотального позитивного переноса, очень сложно сохранять границы и правила  сеттинга особенно в этом отделении. Создание линии границы между миром социального взаимодействия и консультационной комнатой весьма осложнено. Отказ в чем либо может трактоваться, как отвержение и  запустить процесс негативного фантазирования.  Характер и конфликты  так или иначе выражаются прежде, чем происходит проговаривание, это проявляется в  обострении соматических симптомов, из за которых они попадают в отделении патологии беременности.. Защищая «воображаемое» поле от вторжений внешней реальности, женщины погружаются в свою закрытое пространство монады, что порой носит аутистический характер взаимодействия и  только в атмосфере надежности, которая создается в пространстве терапевтического сеттинга, появляется возможность  для выражения и проговариванясвоих бессознательных страхов и фантазий.

 Удовлетворяющий опыт переноса возникает при поддержании особых постоянных условий. То есть все те условия, которые делают терапию возможной, сохраняя отношения оптимальными, и обеспечивающие развитие коммуникации между пациентом и аналитиком.
(Spitz, 1954): (Шпиц Р. А.. Журнал практической психологии и психоанализа. № 3 сентябрь 2005 г.)Р. А. Шпиц в своей статье «Перенос: аналитический сеттинг и его прототип»рассматривает два фактора готовности к переносу
1. Младенческий сеттинг как таковой.
2. Стадии формирования объектных отношений, до которых взрослый может регрессировать в переносных отношениях.
Он усматривает определенное сходство между аналитическим сеттингом и ситуацией младенца. Это, в первую очередь, беспомощность младенца, его зависимость от ухаживающего, то есть помогающего лица, чаще всего матери. Позже беспомощность реорганизуется в возможность установления объектных отношений. Поначалу младенец сообщает матери о том, что с ним происходит, посредством экспрессивных невербальных и вокальных манифестаций. Со временем они превратятся в коммуникативные знаки призыва матери для обеспечения различных потребностей. Линия развития овладения языком приводит далее к использованию речи для коммуникации. Матьтаким образом устанавливает сеттинг на всю жизнь.

Если сравнить психоаналитический сеттинг с зарождением взаимодействий матери и ребенка, то мы найдем большое сходство.

1.Это кушетка, пациент лежит и говорит  в пустое пространство , а аналитик присутствует отсутствуя, что вызывает тревогу и чувство беспомощности – с младенцем происходит почти так же, мама присутствует, но не воспринимается всецело, а только как часть его и если она не  в его поле, то это вызывает тревогу, с которой младенцу приходится справляться, как и пациенту лежащему на кушетке

2. Цитирую  Р. Шпиц-  "Основное правило: говорить все, что приходит в сознание. Иными словами, направлять сознательное восприятие на то, что происходит внутри, и делать это без отбора или цензуры. Я понимаю, что это правило более значимо при его нарушении, чем при соблюдении; кроме того, оно тесно связано с тем, что при манифестациях младенец не выбирает и не сдерживается в своих движениях или издаваемых звуках, в своем молчании или возбуждении, - процессах в организме, которые становятся для него осознанными. Как и младенец, пациент не может действовать, - он ограничен кушеткой - колыбелью. Аналитику принадлежит прерогатива вмешательства или воздержания от вмешательства". (Р. Шпиц)

Другая важная функция сеттинга заключается, в  ритуальности, повторяемости и предсказуемости, что так же  является важным условием  установления диадных отношений между матерью и младенцем в первые  месяцы жизни, что является предпосылкой базового доверия.

Цитирую (Р. Шпиц).-"Мы ограничиваем визуальный контакт пациента с объектом, тактильный контакт не допускается условиями аналитической ситуации. Мы ограничиваем его слуховое восприятие, отвечая скупо и редко на его проявления. Мы укладываем его как младенца, ограничиваем возможность передвижения и мускульной активности, обязывая его не «отыгрывать вовне» и настаивая, чтобы вместо этого он информировал нас вербально о своих побуждениях. Подчеркивается параллель между возникающими оттенками чувств и их младенческими аналогами. Даже такое мало понятное правило анализа, как запрет на социальные контакты аналитика и пациента делает аналитика и его частную жизнь такими же таинственными для пациента как личная жизнь родителей для ребенка; и, - мы можем добавить, - так же подталкивает к размышлениям".

При соблюдении этих условий сеттинга, как с пациентами, так и с младенцами, возможность регрессии и переноса сильно облегчается.Младенец имеет возможность познавать границы своих родителей. В психоанализе сеттинг, как в живописи рамка для картины, создают границу между внутренним содержанием и внешним миром.Даже если он разрушен психологическими силами пациента,  или младенца, созданная аналитиком модель сеттинга может являтся переходным пространством между аналитическим сеттингом и внешней реальностью. Сеттинг – это также нечто то, что живет в уме у аналитика, как и у достаточно хорошей матери живут ее правила взаимодействия со своим ребенком.