Клиенты. С кем я не работаю

Автор – психолог Наталия Холина

     Так много слов было сказано о важности психотерапии, ее возможностях и смысле для клиента. Надеюсь, что и еще немало прозвучит. Однако любому психотерапевту – начинающему или давно практикующему -  важно понимать и оценивать ограничения своих возможностей, и знать о тех клиентских случаях, с которыми  именно этот психолог не станет работать. С чем могут быть связаны эти ограничения – отдельная тема для прояснения, и про границы своих  возможностей я расскажу ниже, а начать разговор об ограничениях в работе я хочу с цитаты:

«Коллеги, вам знакомо это волшебное чувство, когда, отложив домашние дела, сдав детей няне или бабушке (или проводив их в школу-институт), вы (вместо супермаркета или спортзала) приехали в офис на встречу с клиентом, который не пришел? Особенно сильно это чувство, если вы платите за офис почасовую арендную плату…» (с)

     Часто я замечаю подтверждение одной необъяснимой идеи. О том, что клиенты выбирают себе психотерапевтов – даже не будучи знакомыми с ними - весьма неслучайно. Не всегда логически объяснимо, но почти всегда, во всем многообразии специалистов, клиент находит именного того терапевта (а терапевт, в свою очередь, выбирает  работать с тем клиентом), в результате совместной работы которых рождается нечто, наделенное каким-то особым смыслом для обоих.

Я отношу себя к психологам, кто серьезно относится к своей работе, вкладывает в постоянное обучение и  профессиональное развитие много сил, времени и средств, любит свое дело и заботится о его качестве, а также о возможности довести начатый процесс до конца.

По своему опыту я вижу, что, к большому сожалению, не все клиенты, обращаясь за психотерапией или консультированием, приходят на самом деле именно за этим (то есть не все оказываются готовыми работать ради своей цели, при этом еще и уважая специалиста, к которому обратились).

Поэтому, чтобы не истощаться (а терапевты бывают этому подвержены), не терять свое время и время клиентов (ожидающих порой от терапевта совсем не того, что он действительно может), чтобы делать свою работу уверенно и спокойно, и при этом еще получать удовольствие от нее, для терапевта иногда бывает полезнее отказать звонящему или пришедшему на первую консультацию клиенту. 

Итак, поделюсь своими наблюдениями ситуаций, когда шанс успешной терапии прогнозирую как минимальный (о том, когда шанс выше минимального, я уже писала здесь). Сориентироваться, брать в терапию человека или все же не имеет смысла, терапевт обычно может уже при первом телефонном разговоре, или в течение одной или нескольких первых, установочных встреч.

Теперь перечислю тревожные симптомы, заметив которые, я считаю возможным для себя  отказать клиенту в приеме и/или длительной психотерапии. 

Во время телефонного разговора

--- просьба звонящего записать другого человека (по его просьбе, без его ведома, потому что тот стесняется и пр.).
Я очень понимаю, что родители-супруги-дети могут сильно страдать и переживать, видя плачевное состояние своих родных, и изо всех сил желают им добра. Однако по моему опыту, терапия с такими клиентами мало возможна: для терапии одного желания родни недостаточно, а приговорить к личному счастью человека почти невозможно. Как говорил один мой преподаватель, «если человек болен, но его это устраивает, значит - он здоров». У терапии больше шансов, если все же сам клиент найдет в себе силы (пересилит стеснение, если дело в нем) и совершит первый звонок самостоятельно;

--- просьба записать себя на далекую дату вперед (по моему опыту - более двух недель).
Для меня подобная просьба может свидетельствовать о сильном внутреннем конфликте: «я хочу помощи» и «я пока сомневаюсь, надо ли оно мне». Учитывая, что записанный клиент – это автоматический отказ записать кого-то другого, возможно более уверенного в необходимости психологической помощи для себя, я бы предложила перезвонить ближе к указанной дате, и если еще останется это время, тогда уже и записать;

--- не может определиться с выбором даты и времени первой встречи.
Также свидетельство какого-то сильного внутреннего разногласия, наподобие того, что был описан выше. Поэтому я считаю бесполезным предлагать более 2-3 альтернативных вариантов времени;

--- попытки повлиять на изменение условий моей работы: места приема, стоимости приема, предложения альтернативных вариантов.
Иными словами, наблюдая такие попытки поторговаться или дать мне совет, как ему будет удобнее проходить терапию, я могу заподозрить пограничное расстройство личности, и тут мне необходимо хорошенько взвесить, готова ли я в настоящее время встречаться с таким клиентом (я считаю, что терапевту стоит хорошо оценивать свои ресурсы, и если он все же соглашается работать с пограничными клиентами, то очень обдуманно принимать  решение, со сколькими такими клиентами, например в неделю, он готов работать);

--- просьба записать на прием, при этом без прояснения адреса места работы.
Опыт показывает, что такие клиенты в реальности не дойдут до терапевта (уже осознавая напрасность обращения  или часто бессознательно отказываясь работать);

--- звонок с просьбой о записи на прием, поступивший в промежуток времени с 23:00 до 8:00.
У меня возникают большие сомнения, тестирует ли вообще человек реальность, если он звонит с целью записаться на прием после 23:00 или ранним утром (тут также возникает вопрос, способен ли он уважать время и границы Другого). Такое поведение может означать психотическое состояние или указывать на психотическую организацию личности  звонящего;

--- просьба принять по рекомендации, при этом категорический отказ назвать того, кто рекомендовал.
Такое поведение выглядит весьма противоречивым, поэтому для терапевта повод хорошо задуматься, что это такое происходит;

--- безудержные рыдания с невнятной речью при первом звонке.
Люди часто обращаются к психотерапевту, когда «они уже дождались перитонита», и волнение, тревога, дрожащий голос и неразборчивое повествование случается. Однако если человек звонит в состоянии, когда он вообще не может владеть собой и объяснить, чего хочет, говорит о том, что он звонит не по адресу. Терапевту имеет смысл перенаправить его на бесплатную линию телефона доверия.;

--- подробное расспрашивание по телефону о квалификации, стаже работы, опыте и пр.
Все это клиент имеет право выяснить (скажу больше – в ходе первых встреч я предлагаю клиентам задать мне интересующие их вопросы). Однако такой «допрос с пристрастием» по телефону, скорее всего, является попыткой клиента найти для себя причины, почему ему все-таки не нужна психологическая помощь («ага, я же говорил, что психолог не тот институт закончил, чтобы смочь меня исцелить» и пр.);

--- просьба во время первого разговора принять вне расписания (немедленно).
По своему опыту скажу, что столь спонтанное, нетерпеливое сиюминутное желание очень быстро угасает, и такой клиент либо вообще не дойдет, или придет с явным непониманием, чем ему может помочь психолог (требуя «волшебства»). Терапия в таких случаях практически невозможна.

--- попытка безостановочно вываливать «всю суть» проблемы во время первого телефонного разговора.
Я понимаю, что звонящий человек испытывает надежду, волнение и тревогу, и, делясь своей ситуацией, надеется удостовериться, понимает ли психолог, в чем дело, и готов ли взяться за такой случай. Поэтому если психолог выразил свое понимание и предложил продолжить обсуждение на очной встрече, готовый к работе клиент, скорее всего, приостановит свое повествование и сможет перейти к деловой части разговора.

Клиент, игнорирующий слова психотерапевта, скорее всего, звонит не для будущей совместной работы. Такому человеку нужна либо «халявная» помощь по телефону (с тенденцией «выжать до последней капельки» все что только можно из этого разговора, выторговать себе «кучку советов»), либо ему очень одиноко, он крайне нестабилен психически или просто хочет излить свои страдания, освободиться от накопленных тяжелых чувств, и потому использует психолога в качестве «сливного ведра». Ни о какой совместной работе тут речь, скорее всего, не пойдет;

--- требование оказать первую помощь по телефону.
Я не отрицаю важности и в некоторых случаях крайней необходимости телефонной психологической помощи, однако сама работаю в этом формате крайне редко. И если звонящий настойчиво просит продолжить консультирование только по телефону, не приводя для этой просьбы серьезных и внятных аргументов (как то, например, обездвиженность), я наверняка откажу;

--- преувеличенно агрессивная форма ведения разговора.
Порой бывает, что впервые звонящий психологу  человек столь напуган, что бессознательно начинает пытаться взять ситуацию диалога под свой контроль и в качестве защиты несколько утрированно «проверяет» психолога, задавая какие-то вопросы или выдавая свои искаженные фантазии (чаще всего негативные) о его личности. Это не показатель того, чтобы объявлять психотерапию с таким клиентом  бессмысленной. Часто первичная негативная реакция быстро проходит, и даже в ходе первого разговора вслед за снижением беспокойства снижается и тенденция такого клиента «атаковать» психолога.

Но, хоть и редко, все же звонят люди, начинающие прямо «с порога» нападать и воевать, выражая свое недовольство в довольно грубой форме. Это проявляется по-разному:  от фраз типа «Да ты вообще хоть имеешь понятие, что такое депрессия?! Сама-то никогда ею не страдала, небось!» и вплоть до откровенной матерной брани. Для меня это печальный симптом слабой вменяемости звонящего, тут я могу опять же предположить наличие психотического состояния, а с клиентами, обратившимися за помощью в состоянии психоза, я не работаю. 

Теперь расскажу о тревожных симптомах, которые терапевт может выявить по время первых встреч с клиентом, и по которым сможет сделать вывод о непсихотерапевтичности пришедшего в его офис клиента.

Во время консультаций:

--- клиент срывает или переносит одну или несколько из десяти первых встреч.
Я не буду продолжать работу с клиентом, прогулявшим назначенную встречу (не предупредив заранее, что не придет). Такое поведение говорит о неуважении к специалисту и его времени (что, впрочем, также говорит и об отсутствии самоуважения). Такие отыгрывания скорее всего будут повторяться и в дальнейшем. Частые переносы в начале работы говорят о незрелом пока желании клиента серьезно подойти к вопросу помощи себе. И речь здесь не идет о хотя бы небольшом сотрудничестве. Скорее можно говорить об ожидании чудес от психолога, который все сделает сам, пока клиент будет либо наблюдать со стороны, либо еще круче - объединяться со своей проблемой и выступать против психолога, оказывая всевозможное противодействие терапии (коим является отсутствие на сессии в том числе);

--- несколько опозданий подряд.
Это может говорить о слишком высоком сопротивлении терапии, зашкаливающей тревоге или подавленной, пассивной агрессии. Тут психологу важно очень хорошо подумать и оценить, с чем он может сталкиваться в работе с данным клиентом, если данные симптомы возникают в самом начале работы, пока еще нет никакого рабочего альянса;

--- решение клиента отложить терапию в связи с некими внешними не катастрофическими причинами: гастроли, оформление ребенка в сад, переезд, обмен квартир, смена работы, др.
Я уверена, что кому надо – найдет возможность продолжать работу. Кому не надо – найдет причины, почему продолжать невозможно. Иногда клиент, например, хочет продолжать терапию, но уже с другим психологом, однако не решается (боится, стыдится, чувствует вину) озвучить свое решение прямо, поэтому делает это косвенно или обманным путем; 

--- возраст клиента до 20 лет.
Я считаю, что для серьезной психотерапии необходимо достижение определенного уровня личностной зрелости, поэтому людям моложе 20 лет может оказаться достаточно до 10 встреч, после чего наблюдается снижение неспецифической тревоги и их мотивация к глубинной длительной работе тоже заметно снижается. Такое же случается, правда, и с некоторыми людьми старше 20 лет. Например, инфантильными, незрелыми клиентами, а также людьми с нарциссической структурой личности. Однако по одному возрасту этого не выявишь, все равно нужна диагностическая встреча, а порой не одна. В моей практике бывали редкие исключения, когда довольно юные клиенты были способны сохранять мотивацию и продолжать длительную терапию. 

Также по ряду причин я предпочитаю не работать с некоторыми клиентами, которых отношу к разряду непсихотерапевтичных, а именно:

— людьми, имеющими очевидно сниженный интеллект (что бывает характерно, например, для олигофрении в стадии дебильности (IQ < 75)  или в случае некоторых органических нарушений головного мозга);

—  социально-опасными личностями, склонными отыгрывать вовне свои агрессивные и разрушительные импульсы, то есть способными причинять вред окружающим и себе;

—  клиентами с недостаточной мотивацией (пришедшими на терапию по принуждению третьей стороны и отказывающихся контактировать в процессе работы и/или не готовыми вкладываться, тратить на психотерапию свои  время, деньги, силы, занимать ею голову и пр.);

--- с родителями, детьми, супругами и близкими друзьями тех, кто является моими нынешними клиентами (или кто ими был в недавнем прошлом), а также с моими знакомыми, соседями, специалистами, чьим клиентом являюсь я сама и с коллегами, с кем имею опыт совместной групповой или иной работы.
Это ограничение не связано с личным отношением, а является неотъемлемой частью Этического Кодекса. В этих случаях я всегда с готовностью и со всей ответственностью предложу рекомендации своих коллег, в чьем профессионализме не сомневаюсь; 

Также  я допускаю, что совместная работа с клиентами может прерваться в связи с моим решением, если уже в процессе начавшейся терапии выяснится, что:

— клиент нарушает важные условия и договоренности, которые обговаривались в начале совместной работы, и которые он изначально принял (условия сеттинга, условия окончания терапии, ответственность сторон и пр.).

--- клиент нарушает обещание не причинять себе вред  в период психотерапевтической работы (не известив психолога о появлении такого намерения), что есть нарушение антисуицидального контракта; нарушает обещание не употреблять перед и непосредственно во время встреч алкоголь (а также наркотические и прочие средства, за исключением назначенных врачом медикаментов) и т.д. Иначе говоря, я не смогу помочь людям, страдающим от алкоголизма, зависимостью от наркотиков или хроническими суицидальными настроениями, если эти симптомы совсем невозможно контролировать;

— в прошлом клиента имеется реальный факт того, что он являлся насильником и/или убийцей детей;

— клиент имеет диагноз шизофрения, биполярное аффективное расстройство и пр., поставленный в официальном медицинском учреждении, но скрыл его от меня перед началом работы. Кроме того, я наверняка откажусь от работы, если клиент является ярко выраженной антисоциальной личностью, склонной к физическому насилию; 

Я написала здесь об очевидных для себя фактах, являющихся помехой при заключении психотерапевтического контракта или даже записи на первый прием. Хотя и тут бывают исключения, требующие более детального наблюдения перед принятием решения. Кроме этих случаев иногда выявляются и другие обстоятельства, при которых я достаточно быстро (как правило – в течение первых 3-4 встреч) могу понять, что наш альянс с клиентом скорее всего не сложится (личная несовместимость, например, когда у меня к клиенту не возникло базового принятия, безусловного уважения, фоновой симпатии, без которых просто невозможно построение нормального поддерживающего, а затем и  рабочего альянса). В этом случае я предпочитаю честно выразить клиенту свои сомнения относительно успешности  работы со мной в качестве терапевта и, если потребуется, предложить ему обратиться к другому специалисту (если нужно – могу порекомендовать коллег, по моему мнению, имеющих больше возможностей для работы  именно с этим человеком).

* Отдельное большое спасибо за написанную Полиной Гавердовской  вот эту статью, за то, что подтолкнула меня к написанию этого текста о клиентах и клиентских случаях, с которыми я с большей долей вероятности не стану работать.

Сайт автора

Блог автора в ЖЖ